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危急值PDCA(一)
危急值报告制度的PDCA记录表
危急值报告制度的PDCA记录表
危急值PDCA(二)
危急值记录、处置质量持续改进-PDCA
危急值记录、处置质量持续改进
危急值记录、处置质量持续改进QC小组
2012年11月10日【危急值PDCA】
一、项目背景
“危急值”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。从其定义即可看出危急值的重要性。我院从2011年11月份开始认真执行危急值的登记及处置管理，并逐渐严格要求，已取得初步成效，由开始有较多的漏登记、未处理到仅有少数的遗漏。2012年9月份医务科第三次督查时14个科室中仍有腹部微创外科、肿瘤科、心内科、呼吸科等4个科室有漏登、未处理的情况。
二、成立QC小组
针对上述问题，医务科决定成立一个QC小组对进行调查分析，以最大限度的减少危急值漏登、未处理的现象存在，促使危急值的登记、处理质量持续改进，QC小组成员如下： 组长：医务科霍华英科长 成员：
三、PDCA过程
（一）、制定时间表
2012年10月29日召开QC小组会议及现场调研，制定计划如下表1。【危急值PDCA】
表1：制定时间表
（二）、现场调研及原因分析
通过10月29、30日多个科室走访调查后发现仍有相当数量的医师弄不清危急值的定义，并在少数科室发现仍有少部分的医师不能认真执行危急值的登记和及时处理。可能造成对患者潜在的伤害并可能诱发医患纠纷。通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下：
1. 医务科层面的问题：
医务科虽然从6月份到9月份以不同形式督查过3次，但每次查过后没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。
2. 科室管理层面的问题：
部分科室管理松懈；培训、考核力度不够；整改不到位；质控组亦未履行职责。 3.个人自身的问题：
1）.少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到
危急值的重要性；2）.少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；3）.部分是由于他人代接电话后忘记告知。 4.检验科的问题：
有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。
图1 危急值记录处置不到位鱼骨图分析
（三）、制定整改措施
1.组织学习曲市一医[2012]114号文件，人手一册；
2.以114号文件及三级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改；
3.医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查； 4.医务科再次组织各科室资料员、科主任进行第四次督查。 （四）、效果检查
截止2012年11月12日,医务科共收到17个科室的督查数据。共抽查到有危急值的病历16份，肝胆外科、血液科两个科室的3份
病历的危急值未登记，只有1份病历未做处置。结果显示较前14个科室中4个科室存在漏登、未处理有明显的改善，见下表2、图2。检验科无危急值漏报现象。
表2 危急值登记、处理情况汇总
时间 9月 11月
未登记 3 3
已登记
12 13
未处理
4 1
已处理 合计 11 15
15 16
危急值PDCA(三)
2013.02危急值PDCA (2)
南昌大学第二附属医院骨二科
2013年02月危急值执行情况分析与评价
一、计划（Plan）
1. 根据2011年《三级综合医院评审细则》的要求对危急值报告情况进行质量管理及原因分析，提出整改措施。根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。
2、检查时间：2013年03月11日。
3、控制目标：确保医学“危急值”及时报告，及时处理，最大限度减轻病情。 二、实施(Do)
1、护士接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。值班医生及时处理，并登记，书写危急值处理记录。
2、科主任及质控小组定期检查危急值处理情况，查找存在的问题及缺陷，提出持续改进措施。
3、将科室讨论意见整理并督促相关医疗小组落实整改措施。 三、检查（Check）
2013年03月11日科主任及质控小组检查我科2013年02月危急值处理情况：
原因分析：
1. 入院时病情复杂，病程长，有基础病，通报危急值。（如入院检查时患有糖尿病，通报低血糖等，入院前长期口服华法林抗凝治疗，导致PT时间延长）。 2.住院过程中，病情变化出现导致相关指标紊乱，通报危急值。（如住院过程中出现的低钾、钙血症，，通报危急值）。【危急值PDCA】
2013年02月我科共出现危急值报告4人次（患者4例），所有患者皆得到有效处理，并及时在病程记录上反映。
四、持续改进措施（Action）
1、当班医生严格遵守各项规章制度和操作规程及时处理危急值，并复查，且应在病程中及时记录，各医疗小组需进行具体原因分析进一步处理。继续提高危急值处理效率，减少所带来的危害，提高医疗质量。对查出问题的病历，要求经管医生及时完善复查及补充危急值处理记录。密切关注患者病情变化，发现问题，及时处理。 2、继续加强危急值处理记录书写规范。
五，结果与反馈
对比3次抽查结果，情况如下：
经过持续改进及处理，有问题的危急值报告病历均得到良好完善。所报告病情均得到及时处理，并控制良好，未出现明显医疗安全问题。
危急值PDCA(四)
精神科护理安全管理与质量控制
摘要：目的 分析精神科护理不安全的因素，并采取管理对策和控制措施。方法 分析精神科护理不安全的因素，对护理人员进行经常性的安全教育，建立和健全各项护理安全质量控制。结果 安全管理措施的有效落实，降低了护理不良事件的发生，切实为患者提供安全、优质的服务。 关键词：精神科；安全管理；质量控制
通过制定相应的安全管理措施和培训教育提高医护人员的安全意识，具备意外事件的应急能力，最大程度的预防和避免意外发生，保证医疗护理工作的顺利进行，提高护理质量。
1精神科安全管理原因分析
1.1管理方面 管理不力，要求不严，缺乏相应的措施。护理教育薄弱，护士缺乏护理安全意识。规章制度不健全、不完善。护理制度没落实到实处。管理监督不得力。护理人员严重缺编，护士超负荷工作。患者多，床位少。患者多，护士少，护理人力安排不合理。管理者思想转变不够，沿袭多创新少；管理重点错位，重检查轻建设。
1.2护理人员自身因素 护士专业技术不精，粗心大意，护理记录单中存在大量安全隐患。护士服务态度欠佳，解答问题不耐烦，护患沟通不够。责任心不强，不严格执行各项规章制度。法律知识淡漠，缺乏自我保护意识。精神科岗位本身的高风险性。不重视学习和业务技术培训对新技术的应用以及新设备的使用掌握不熟练。
1.3环境与设施方面 危险品的管理及使用不当。医院基础设施及格局不合理，如地面过滑、无床档、电源插座外漏、窗子玻璃是普通玻璃；消防通道堵塞、消防设备不全。专业仪器不健全或仪器未及时保养维护。
1.4患者及社会方面 患者不遵医行为，不按时服药。精神患者无自知力，不承认有病。精神患者冲动暴力行为患者针对他人或物品的暴力行为，包括冲动伤人、毁物、辱骂威胁等。精神患者自杀及自伤行为，自我伤害行为如有意识的用烟头烫伤自己，用小刀划伤自己。有意想结束自己生命的自杀行为如绝食、跳楼、撞墙、咬舌等。
精神患者出走行为，是指患者在住院期间，未经医生批准，私自离开医院的行为。其他意外事件如患者跌倒、噎食、给药错误、烫伤等。
2精神科护理安全管理对策
2.1提高护士安全意识，持续有效的安全教育 精神科护士要注意加强自身安全防护措施，对患者要态度温和；注意沟通技巧；约束病员时有多个医护人员在场，以防暴力行为发生；从正面接近患者；向患者表明安全检查目的；学会有原则的妥协。要加强工作人员的安全意识，抓关键人员管理、关键患者管理、关键制度管理、关键时间管理。
2.2完善各项制度并严格执行 管理上要加大力度，建立健全安全管理制度：护理工作制度，交接班制度、分级护理制度、医嘱核对制度、各岗位工作职责。在护理工作中，不遵守规章制度是造成不安全的严重隐患。特别是在患者多，工作忙的情况下要严格执行“三查八对”制度。要严格执行交接班制度，对严重冲动伤人、自杀及躯体疾患的患者要严格交接，夜间要巡视到床头，对患者病情变化心中有数。按精神科护理等级要求巡视病房，及时发现病情变化。
2.3合理配备护理人员，提高护士业务素质 由于精神科护士严重缺编，达不到规定的床护比，护士处于超负荷工作状态。每年新护士引入，给管理带来新问题。因此合理配备护理人员。同时要提高护士业务素质，可通过定期讲座、培训、护理查房，丰富知识，技术过硬，护理文书要及时、准确、客观地反映患者的实际情况，护理记录与医生记录要一致，病情变化记录要及时。要合理配置人力资源。加强对高风险时段如夜班、中班、交接班、节假日的管理，注意老、中、青护士的搭配及根据患者病情实施弹性排班。护理任务重时，排加强班协助早八班、晚八班。避免因护理人员少，护理任务重而增加护理不良事件发生率。
2.4健全质量控制体系，严格质量控制与考核 严格质量监控是保证护理安全的有力措施。形成病区自控、护理部监控、院监控，环环相扣，各司其职，各负其责，层层把关，安全监控到位，确保护理安全。健全质量控制体系，做到“三落实”即组织落实、制度落实、监督落实。护理质量控制与考核中，注重将PDCA管理理论与持续质量管理改进相结合，以质量第一、患者第一、安全第一作为重点，以质量过程管理与终末质量管理相结合。加强对重点环节的过程控制，将质控管理与考核结合起来，加大考核力度。
2.5加强危险物品安全管理 对患者进行安全宣教，避免将危险物品带入病房。剪刀、针线、体温计、约束带等危险物品必须专人保管、定点放置、班班交接。新入院患者，外出检查返回病区，家属探视返回病房的患者都要进行安全检查，如发现危险物品应交回家属或统一妥善保管。每周五进行病房安全设施检查，每周不定时对病员进行安全检查并有记录。加固门窗，办公室、配餐间和治疗室要随手关门。医护人员出入病房时，开门前看看身后有无患者，以防开门时冲出或抢夺钥匙。
2.6加强药品安全管理 病房内基数药品，应专人管理，每日清点并记录。检查药品数量及质量，如发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用。抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每班检查，确保应急使用。特殊及贵重药品单独存放并加锁。需要冷藏的药品如血浆、胰岛素等，要放在冰箱冷藏室内，以保证药效。建立病房药品存放、使用规范制度。病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品与无菌物品严格分类存放。高危药品不与其他药物混合存放，有醒目标志。所有用药医嘱转抄和执行时，要有二人核对、签名。
2.7建立护理“危急值”报告制度 “危急值”项目包括：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、白细胞计数等。接到“危急值”电话，迅速的汇报医生，做好登记并及时书写护理记录。
2.8预防为主，加固护理安全薄弱环节 分析、识别护理工作中可能出现的安全隐患，每月病区召开一次安全讨论大会，护理部进行月安全通报，作为护理人员学习借鉴的资源。加强巡视，及时发现安全隐患。根据患者病情确定患者开放程度（一级开放在病房，二级在康复中心，三级开放在社区）和活动范围。有冲动、自杀、自伤、出走危险的患者，在护士的视线范围内活动，密切观察患者的病情，如有异常及时汇报医生。
加强安全管理质量检查，并做作好归因分析，加强防范。病区成立安全管理质量小组，定期开展活动。护士长抓好经常性的检查、考核工作，坚持周查、月评，对于发现的问题，及时查找原因，将不安全因素消灭在萌芽之中，制订并落实整改措施，将安全护理作为考核护理质量的重要指标。年终做护理质量安全汇总，进行归因分析。教育护士提高安全意识。护士长具体负责，主要抓护理安全，采取相应的防范措施，确保患者安全。
3讨论
患者对医疗护理服务要求越来越高，作为护理管理者及广大护理人员，应正确认识护理工作中存在诸多问题。主动防范护理问题，从工作中的各个环节入手，规范护理行为，使患者的安全真正得到保障。护理质量控制需要不断探索、积累经验、逐步完善、持续改进的。
参考文献：
[1]陶彩霞.浅谈精神科护理安全管理[J].中国健康月刊，2011，7（2）：352.
[2]陈丽玉.浅谈精神科护理安全管理与防范措施[J].中外健康文摘，2011，37：217.
[3]陈幼然.精神科病房安全管理中“五常法”的实施[J].中华现代护理学杂志，2005，2（1）：10.
编辑/冯焱
危急值PDCA(五)
心内科检验危急值报告分析与改进对策
摘要：目的 分析心内科常见危急值，探讨危急值的管理办法。方法 收集并分析2013年9月～2015年8月心内科检验危急值报告结果，借鉴JCI危急值报告流程标准，探索临床管理制度。结果 危急值共547例次，构成比>10%的项目分别是肌钙蛋白、低血钾、凝血酶原时间和肌酸激酶同工酶。危急值报告记录合格率100%。结论 依据JCI标准，优化危急值报告流程及管理制度，对提高医疗质量和管理水平起到重要的促进作用。 关键词：心内科；危急值；管理
危急值管理是JCI六大患者安全目标管理之一，JCI第四版更是新增AOC5.3.1标准指出医院应制定危急值管理流程及规范的报告系统，明确定义医务人员如何察觉危急值，如何记录对危急值的沟通过程，以指导医务人员在紧急情况时及时申请及接收报告[1-2]。危急值报告涉及检验科、护理、医疗等环节。在国内，中国医院协会在2007年"患者安全目标"中明确提出检验结果危急值报告制度，以防范医疗纠纷、保障医疗，切实提高患者就医质量[3]。心内科住院患者如急性心肌梗死、恶性心律失常、急性左心衰等患者病情变化快、猝死率高，要求及时了解检验结果，特别是危急值的处理，与患者生命安全密切相关。我科针对危急值报告进行分析，自2013年9月起危急值报告列入持续质量改进项目，根据监控数据及JCI标准不断改进，提高患者治疗与护理的安全性，报道如下。
1 临床资料
收集我科2013年9月～2015年8月共547例次危急值报告进行统计分析，针对危急值报告的特点，落实相应的管理对策。检验科一旦发现危机值，须立即电话通知病区，接到电话的护士应负责接听、记下、复述，确认，并立即汇报医生，医生根据危急值检查结果及时处理并在病历中记录。我科临床检验危急值报告登记本内容如表1。记录时间精确到分钟，危急值报告登记本保存2年 。
2 结果
危急值报告共547例次，构成比>10%的项目分别是肌钙蛋白、低血钾、凝血酶原时间和肌酸激酶同工酶。所有危急值都得到及时有效的处理。见表2。
3 讨论
3.1危急值项目设定 我院已通过JCI认证。检验科的危急值项目是在参照美国临床病理协会的调查报告，结合中国医院协会患者安全要求，同时征求相关科室专家意见，且经医院医疗质量委员会批准。报告可靠、可信。
3.2危急值项目分析
3.2.1心肌蛋白、心肌酶异常。血清心肌蛋白和心肌酶的监测有助于急性心肌梗死的诊断和病情变化的评估。肌钙蛋白是诊断心肌梗死的敏感指标，肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4 h后升高，cTnI于11～24 h达高峰，7～10 d正常，cTnT于24～48 h达高峰，10～14 d正常。肌酸激酶同工酶CK-MB在起病4 h内增高，16～24 h达高峰，3～4 d恢复正常，其增高程度能准确的反映梗死范围， 其高峰出现的时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。
3.2.2血钾异常 利尿剂是心力衰竭治疗中最常见的药物，通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血、减轻水肿效果显著。但长期使用最容易出现电解质紊乱，特别是低血钾或高血钾。从表1可以看出低血钾占13.53%，低血钾可能于使用利尿剂、摄入不足、使用胰岛素、输入无钾盐液体等有关。
3.2.3凝血功能异常 凝血酶原时间是监测口服抗凝剂的首选实验，从表1可以看出凝血酶原时间（>30s）占12.80%，心律失常（房颤）患者需口服抗凝剂华法林等药物，需定期监测凝血功能，有助于医生调整药物剂量。
3.2.4其他异常 从表1可以看出血气分析PH（<7.2）占5.67%、PO2-动脉血（<5.3kpa）占2.38%可能于患者长期肺淤血导致慢性缺氧有关。低血钠占4.02%，多与长期限盐饮食、心力衰竭、慢性肾功能不全或使用利尿剂有关。高血糖占3.84%，很多心血管患者都并发糖尿病。糖尿病导致的微血管病变引起心肌广泛灶性坏死， 可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和碎死。
3.3持续质量改进的措施
3.3.1 基于JCI标准，建立危急值报告记录本。为确保危急值报告内部传导安全，JCI建议接受者在检验结果时执行"记录、复读、确认"程序。记录时间精确到分钟。为此医院建立了全院统一格式的危急值报告本（如表1），以便进行管理。危急值记录的合格率达到100%。
3.3.2确定危急值的报告方和接收方 以往检验科医师发现危急值后报告科室，常常出现医生办公室电话无人接听，从而延误治疗。发现此问题后，医院进行整改。确定危急值的报告方和接收方，报告方为检验人员，接收方为办公室护士（因护士站24 h有值班人员，护士是第一时间获得危急值报告的责任人）[4]。当危急值出现后，检验人员立即复核标本，确认无误后，在5min内电话报告科室护士站并记录，护士记录并复述接听内容，在得到报告方确认后，5 min内通知科室医生，由医生10 min内进行处理，6 h内在病历中记录。
3.3.3加强人员培训和质控督查 护士长每月组织护士学习危急值报告制度， 明确危急值报告的重要性和必要性，掌握危急值项目内容， 强化业务知识和操作技能培训加强科室间的沟通和合作， 使危急值报告内部传导渠道保持通畅[5-6]。科室成立危急值质控管理员，每月逐一核查危急值报告登记本上所有项目，对危急值报告进行抽样调查、数据分析。科主任定期对医生的病程记录进行督查。三者有机结合，及时反馈存在问题，提出整改措施。
综上所述，依据JCI标准，将患者安全放在第1位。规范做好危急值报告的管理工作，第一时间采取抢救措施，可提高医疗质量 ，防范医疗纠纷。
参考文献：
[1]Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals[M]. 3rd ed.Illinosi USA： Joint commission resources，2008：132-145.
[2]Joint Commission International.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital[M].4th ed.Illinois：Joint Commission Resources，2011：45-48.
[3]刘帆，陈弟洪，薛欣盛，等.神经ICU危急值报告分析及管理对策[J].护理学杂志，2012，27（5）：15-16.
[4]李耀，孙骞.基于JCI 标准的危急值管理流程研究[J].现代医院管理，2014，12（2）.
[5]许树根， 王厚照， 张玲， 等.检验危急值预警防控系统的设立与运用[J].中国医院管理，2012，32（8）：28-29.
[6]黄桂芹， 张志涛.检验" 危急值报告制度" 在医疗安全管理中的重要性[J]中国医院管理，2010，30（12）：46.编辑/周芸霏
本文来源：http://www.zhuodaoren.com/fanwen344223/
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