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新农合在分级诊疗中的杠杆作用(一)
分级诊疗在新农合工作中的应用
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分级诊疗在新农合工作中的应用
作者：陶新蓉
来源：《延边医学》2015年第17期
摘要：目的： 发挥新农合补偿政策的作用，开展分级诊疗工作。方法：以我县实施分级诊疗试点工作为样本，通过实施前和实施后一、二、三级医疗机构住院人次分流、住院医疗费用、住院天数、住院补偿的数据比较，分析现阶段实施分级诊疗的对策。结果：通过开展分级诊疗，住院患者医疗费用和住院天数明显下降。结论：通过实施分级诊疗破解群众“看病难，看病贵”问题，合理利用现有医疗卫生资源。
关键词：分级诊疗；新农合；应用
从2014年4月份开始在我县全面实施了分级诊疗试点工作，通过试点一、二级医疗机构的住院人数较前增加，三级医疗机构住院人数有所下降。患者的医疗费用明显下降。
1.方法
1.1确定的分级诊疗病种。县级医院中二级医疗机构执行100种，乡镇卫生院中一级卫生院（社区卫生服务中心）执行50种。
1.2确定各病种费用定额标准。认真测算各个病种近三年住院费用，并参考省、市限额费用标准，确定各个病种的费用限额标准。
1.3新农合补偿标准。对于第一诊断符合试点病种者，县、乡医疗机构一律纳入分级诊疗试点病种管理，新农合在费用限额标准内实行定额补助，县级按费用限额标准70%的比例定额补助，乡级按费用限额标准80%的比例定额补助。
1.4实现分级诊疗、逐级转诊和双向转诊制度。规定新农合参合患者需住院或转院，除非特殊急、危、重症病人，一般患者必须从乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构看起；一级医院确认看不了的，经审批盖章后开具转诊单转往二级医院；二级医院看不了的，再走一系列程序，才能转入三级医院。未办理转诊转院审批手续，私自越级到市级或市级以上医疗机构住院治疗的，2014年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2015年按照20%的比例报销，2016年不予报销。
1.5控制医疗机构医疗费用。对确定的分级诊疗病种医疗机构要严格按照临床路径进行管理，明确诊疗护理操作规程标准，制定各病种诊断、治疗、平均住院日、次均费用等质量控制指标。分级诊疗病种实际住院费用若未达到限额标准，新农合按照定额标准补偿；实际住院费用若超出定额标准，超出部分全部由定点医疗机构自行承担，新农合按照定额标准补偿，参合患者按照定额标准交纳自付部分费用。定点医疗机构不得使用分解收费等方式向患者收取额外费用，增加患者负担。
新农合在分级诊疗中的杠杆作用(二)
新农合医疗及分级诊疗解读
【新农合在分级诊疗中的杠杆作用】
阿坝州新型农村合作医疗及分级诊疗制度解读 “中国•九寨沟”门户网站 发布时间：2014-12-15 来源：九寨沟县卫生局
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1.什么是新农合制度？
新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
2.参加新农合有何好处？
俗话说“不怕穷，就怕病”。新农合制度是党和政府为减轻农牧民群众“因病致贫、因病返贫”现象，提高其健康水平而设计的一项惠民制度。参合了，个人看病有保障，个人无病做善事。从目前筹资和补偿标准看，个人缴费是小块，政府补贴是大头，年度最高补偿达十余万元。如2015年个人缴费90元、政府补助360元、年度最高补偿不低于12万元。
3.2015年新农合个人缴费标准是多少？缴费截止时间是好久？
2015年新农合个人缴费标准为90元/人.年；缴费截止时间为2014年12月31日。
4.哪些人可以参加新农合？
常住户籍在农村的群众均可自愿参加，并以家庭为单位参加户籍地新农合制度；外出务工人员凭参加就业地职工医
疗保险和城镇居民医疗保险的凭证，不再参加户籍地新农合制度。
5.什么是分级诊疗？
分级诊疗即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗；常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、危重病在大医院治疗。
6.为什么要实行分级诊疗制度？
（1）建立和完善合理的分级诊疗制度，是有效缓解人民群众“看病难、看病贵”问题的有效途径；
（2）建立和完善合理的分级诊疗制度，是促使医疗资源合理利用，解决城州大医院“三长一短”（挂号候诊时间长、检查取药时间长、缴费报账时间长，诊疗时间短）的有效方法；
（3）建立和完善合理的分级诊疗制度，是发挥政府财政投入最大效益，保障新农合基金运行安全的有效措施。
7.分级诊疗制度的显著特点是什么？
分级诊疗制度的显著特点是建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的新型医疗服务模式，形成“小病在基层,大病到医院，康复回乡镇（社区）”的新型就医模式。
8.分级诊疗制度的核心是什么？
落实合理分级诊疗制度，核心是实现基层首诊。
9.新农合患者实行分级诊疗有什么好处？
（1）对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治，医疗服务价格更低、起付线更低、报销比例更高，可极大地降低患者医疗费用负担。如：按照2015年的政策，在乡镇一级医院就诊的起付线为50元，报销比例为可报销费用的90%；在阿坝州内县级医院就诊起付线为300元，报销比例为可报销费用的80%；在州级级医院就诊起付线为600元，报销比例为可报销费用的60%；在州外及省级医院就诊起付线为1000元，报销比例为可报销费用的40%；
（2）对于疑难病、复杂病通过大型公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，可明显缩短在大医院住院候床时间，节约患者时间和费用。
10.基层首诊是什么意思？
基层首诊是指当群众看病时，就近选择居住地或发病时地域所在地的县级及以下基层医疗机构就医。在以下医疗机构就诊均视为基层首诊：村卫生室、社区卫生服务站、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院、社区卫生服务中心、县级公立医院、二级甲等及以下民族医疗机构、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构及驻州部队医院、阿坝州林业中心医院。
11.实施基层首诊有什么意义？
实施基层首诊是进一步深入推进医药卫生体制改革的一项长期性、基础性民生工程，有利于方便居民就近就医、有
利于推进合理诊疗、有利于减轻群众医药费用负担，有利于确保城乡居民医保基金安全。
12、双向转诊流程是怎么样规定的？
(1)常见病、多发病鼓励首诊在基层就医，危急重症可逐级或越级转诊。
（2）当患者在基层医疗机构就医因病情发展需向上转诊时，结合自主选择和就近原则，村卫生室应首选转往乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务站应首选转往社区卫生服务中心； 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）应首选转往县级新农合定点医院。二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构应首选转往县级新农合定点医院。
（3）县级公立医院可以视病情转往县级以上医疗机构；【新农合在分级诊疗中的杠杆作用】
（4）若病情趋于稳定，鼓励患者转回下级医院进行治疗。
13.我州调整新农合报销规定、推进分级诊疗制度从什么时间开始执行？
按照《阿坝州卫生和计划生育委员会等六部门关于印发<阿坝州建立和完善分级诊疗制度实施方案>的通知》（阿州卫计发„2014‟3号）、《阿坝州人民政府办公室关于印发阿坝州2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》、《阿坝州卫生局、阿坝州财政局关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（阿州卫计发„2014‟4号）规定，
自2015年1月1日起，调整新农合报销规定、推进分级诊疗制度正式执行。
14.新农合患者门诊医疗费用如何报销？
就诊时主动出示参合证，其门诊医疗费报销额度受年度最高报销额限制。患特殊疾病（具体病种以《2015年阿坝州新型农村合作医疗统筹补偿方案》公布的为准）参合患者门诊治疗应按规定到乡或县新农合办申请、备案，并到指定医疗机构就诊，相关门诊费用按规定比例报销。
15.新农合患者如何办理住院手续？
参合患者住院应做到基层首诊。因病情需要须转入上级新农合定点医院治疗，应由所住院医疗机构出具转院证明。患者凭转院证明、本人身份证（特殊情况可用户口簿）、参合证等证件和医院规定资料办理入院。住院时所用姓名必须与身份证、参合证等内容相符合。【新农合在分级诊疗中的杠杆作用】
新农合年度缴费结束后出生的婴儿，其出生当年患病可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明，享受统筹地新农合补偿政策。
16、双向转诊的病人，住院费用如何报销？
（1）“上转补差”：转入上级新农合定点医院治疗的患者，住院起付线仅补差额部分。
新农合在分级诊疗中的杠杆作用(三)
新农合分级诊疗动员会讲话
在理县新型农村合作医疗分级诊疗动员会上的
讲 话
理县人民政府副县长 李开海
同志们： （2014年12月26日）
推进新型农村合作分级诊疗是党中央、国务院的重大决策，是一项重要的民生工程。刚才，懋勇同志和唐斌同志传达省州关于新农合分级诊疗制度实施方案等相关文件精神，对我县新农合分级诊疗相关工作做了详细的安排部署，我们务必要全力以赴，抓紧推进。
下面，我讲几点意见：
一、提高认识，加强宣传
推进新型农村合作医疗分级诊疗制度，是进一步深化医药卫生体制改革工作的要求。近年来，我县不断深化医疗卫生体制改革，全面取消公立医院药品加成，试点启动乡村医生签约服务，“看病难”问题得到有效改善。但是，基层医疗机构服务水平有待提高，患者转诊率居高不下，这些问题的存在已不能满足新形势下群众“就好医”的需求，迫切需要推行新农合分级诊疗制度。各乡镇、各部门必须从全县大局出发，充分认识推动新农合分级
诊疗的重要性和紧迫性，确保各项工作按时顺利推进。
同时，要坚持围绕中心，突出重点，加强政策宣传，充分调动各类媒体和所有医疗机构，广泛向全社会宣传推行分级诊疗制度的目的、意义和作用。县卫生局及各医疗机构要积极主动宣传讲解分级诊疗制度的内容、标准、程序，医务人员在诊疗活动中要全面详细解释相关的医保报销政策，新农合经办人员要给患者做好耐心细致的解释工作。各乡镇人民政府要于2014年12月31日前将新农合分级诊疗政策传达宣传到每一个农户；2015年，要实现宣传工作常态化，持续不断地执行患者就诊、转诊以及医保报销政策告知制度，引导群众形成主动到基层就诊的良好就医习惯。宣传部、电视台要加大对分级诊疗的宣传力度，加强舆论引导，重点解读我县实施分级诊疗政策的背景及意义、政策内容、分诊标准、转诊程序等工作内容，确保分级诊疗政策家喻户晓。
二、强化领导，落实责任
各乡镇、各部门要建立工作机制，坚持主要负责人亲自抓，分管负责人直接负责，落实专门人员，制定具体宣传方案，明确职责任务，加强考核评估。同时要加强沟通，及时协调解决工作推进过程中的具体问题。县发改局、卫生局、人社局要采取有力措施，引导患者首选基层就医，一方面认真研究调整医疗服务价格，通过价格调整杠杆；另一方面要进一步完善城乡居民医保补
偿政策，拉开县级及以下基层医疗卫生机构和省、州级医疗机构间的支付比例。县卫生局、计生局要切实加强我县医疗卫生机构的医疗服务能力建设，不断提高基层诊治服务能力。要组织各医疗机构，举办分级诊疗制度改革工作专题培训班，组织医务人员认真学习分级诊疗政策尤其对分级诊疗标准、双向转诊程序、发展远程医疗、全科特岗计划、契约服务、医保报销等内容进行重点培训。县财政局要密切配合分级诊疗相关工作，落实配套资金。
三、提升能力，优化服务
分级诊疗并非新事。上世纪80年代中期以前，由于医疗保障机制落后，我国一直实施严格的分级诊疗制度。随着医疗保险制度的建立，医疗服务体系的改革，群众医疗需求的不断提高，城市大医院向所有患者放开，加之基层医疗机构的专业技术水平相对较低和分级诊疗制度尚不完善，大医院“人满为患”、“一床难求”，与此形成鲜明对比的是基层医院、村（社区）卫生室“门庭冷落”。
要实现各医疗机构 “人尽其才、物尽其用”，确保有限医疗资源发挥到最大化，就要牢牢抓住此次分级诊疗契机，进一步深化改革、加大投入，不断提高医疗保障水平，最终“取信于民”。县卫生局要切实发挥主管部门的职能作用，加强政策指导和业务管理，加强医务人员的业务培训，规范医疗服务行为，改善医疗
条件和水平。各医疗机构要通过提升服务能力、远程诊疗等措施建立和完善分级诊疗制度。积极组织培训学习，建立健全基本科室，培育重点特色科室，利用好对口支援力量，在基层首诊中起到堡垒和守门员作用。县人民医院要认真研究新形势下的发展问题，积极与乡镇卫生院开展纵向合作、托管、组建联合体等，推进县乡一体化，提升县域医疗服务体系的整体效率和服务水平，把县级医疗机构做大做强。
四、加强监督，确保实效
一是加强制度执行监管。县卫生局要切实加强督导，实时评估，及时化解矛盾。要建立分级诊疗月通报制度，严格将分级诊疗各项制度的执行情况纳入对医疗卫生机构的目标考核，严格兑现奖惩。二是要严格督导考核。县卫生局要制定完善全县分级诊疗工作监督考核制度，与各相关部门及各医疗机构签订《建立完善分级诊疗制度目标责任书》，建立健全督促检查、考核问责机制，通过工作调研、专项督导、深化评估等方式，确保分级诊疗制度落到实处。各乡镇、各部门要认真总结经验，及时上报工作进展成效，及时研究解决工作中存在的困难问题。要对成绩显著的单位和个人予以通报表扬；对分级诊疗重视不够，群众反映问题较多的部门和个人责令限期整改，必要时全县通报批评。
同志们，推进新农合分级诊疗意义重大，事关社会稳定，是
一个长期的过程，不能一蹴而就。各乡镇、各部门要高度重视，加强领导，明确责任，密切配合，切实把推进新农合分级诊疗当作一件大事来抓，共同推进医疗卫生体制改革。要用求真务实、扎实工作的作风，精心组织，周密实施，确保新农合分级诊疗工作顺利进行，为开创我县医疗卫生工作新局面而共同奋斗。
新农合在分级诊疗中的杠杆作用(四)
新农合与分级诊疗协同难点分析
摘 要：本文对四川省新农合与分级诊疗制度协同中所存在的难点及问题进行分析，总结两者在协同过程中的经验，以期能为发挥医保作用、促进分级诊疗制度的建立提供借鉴和参考。结果显示，一是新农合引导就医流向成效甚微，二是“一刀切”政策易激化矛盾。三是新农合补偿在医联体中的缺位，难以实现有效下转。四是群众就医理念及行为偏移，信息化建设不足等外部因素。 关键词：新农合 分级诊疗 协同难点
新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是我国政府出台的一项惠民政策，作为一项医疗保险制度，一方面为广大农村居民提供医疗保障，降低农村居民疾病经济负担；另一方面可利用补偿制度、双向转诊制度等实现对病人的就医导向[1]。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源，深化医药卫生体制改革的重要内容。2014年四川省卫生计生委联合其他5部门下发了《关于建立完善分级诊疗制度的意见》（川卫办发〔2014〕257号），四川省成为人口大省中第一个全面实施分级诊疗的省份。新农合又一次被作为“撬动”分级诊疗制度建设的关键因素和有力保障措施，之后出台了《关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发〔2014〕296号）。本文对四川省新农合与分级诊疗协同中所存在的难点及问题进行分析，总结两者在协同过程中的经验，以期能为发挥医保作用、促进分级诊疗制度的建立提供借鉴。
一、资料与方法
（一）抽样地区
按地理位置、经济水平、卫生资源状况抽取四川省 5个市（州）及其下属14个县（区、市）。调研机构包括市（州）卫生计生局4个、区县级卫生计生局14个、市（州）级医院10家、区县级医院27家、乡镇卫生院28家。实地走访市（州）级医院5家、区县级医院13家。
（二）方法
1.关键知情人访谈。根据不同的访谈对象设计了相应的访谈提纲，本研究的访谈对象包括市州、区县卫生行政管理人员、新农合管理人员、县域内各级各类医疗机构负责人、医保工作者、医生。访谈内容主要是目前新农合运行情况、分级诊疗情况、新农合对构建分级诊疗的情况、政策推行情况等。同时通过这些访谈探讨目前在这些方面的有力突破、存在的难点问题及阻碍因素，并寻找有效解决办法，总结良好经验。
2.专家咨询法。在前期文献基础上，通过专家咨询，初步形成新农合补偿政策对构建分级诊疗影响的有关研究内容、提纲等。
二、新农合与分级诊疗实施情况
（一）新农合运行情况
十多年来，四川省新农合制度在保障健康、促进医改等方面取得巨大的成就。新农合实现应保尽保，筹资水平不断提高，基金结余率不断降低，受益面持续扩大，保障能力不断增强。2015年，四川省县外、县级、乡级医疗机构补偿人次数占比相比2014年增幅为-4.39%、6.63%、-3.01%，新农合补偿资金流向县外、县级、乡级医疗机构的比例相比2014年增幅为-4.53%、5.56%、-3.47%。可以看出推行新农合以促进分级诊疗制度建设的政策出台后，新农合基金及病人都流向县域内。新农合对病人就医起到一定的导向作用。
（二）分级诊疗推行情况
医疗保险作为医疗服务市场中的第三方，对医疗服务的供方和需方都有明显的影响作用，医疗保险政策的杠杆作用，包括报销比例差异化、分级诊疗报销政策的严格执行等是促进患者合理流动的重要方式[2]，2014年四川省在全域内开始推行分级诊疗，为推行基层首诊，利用新农合经济杠杆作用，引导病人基层首诊。调查发现，为落实双向转诊几乎所有的基层医疗机构都已经执行了文件，与相应的医院签订了双向转诊协议，探索按照双向转诊技术指南开展双向转诊工作，积极构建双向转诊绿色通道，并保持有效畅通，确保了医疗服务的连续性和医疗质量及安全。在急慢分治方面，各地通过特殊门诊大额补偿，实现了将病人稳定在基层，上下联动主要是通过医联体形式。调研发现，各地均在积极探索和建立医疗联合体，以调研的A市为例，该市构建“1+1+N”模式的全域医疗联合体，建立了就近就便的双向转诊机制。截至2015年年底，全省县域内住院率达到了82.36%，比2014年增加了0.98个百分点，说明政策对引导居民流向起了积极作用，新农合制度中的逐级转诊制度是基层首诊的良好示范[3]。
三、协同难点
（一）新农合引导就医流向成效甚微
虽然新农合引导就医流向显现一定效果，但是由于新农合补偿政策引导就医流向存在时滞性，加之卫生资源的配置状况、农民收入水平提高、交通便利带来的可及性提高等诸多因素，共同决定了趋高就医现象在短期内不易改变。因此新农合补偿政策引导就医流向显效较慢。在民族地区分级诊疗执行难度突出，民族地区群众受到宗教信仰的影响，就医选择不是根据自身或者医疗信息，所以在民族地区就医难以遵守分级诊疗的规定。未遵循分级诊疗，但仍然要求报销，给经办人员带来巨大压力。另外民族、偏远地区，乡镇距离县城距离很远，卫生资源不丰富、配置不合理，给制度的推进带来了很大的阻力。
（二）“一刀切”政策易激化矛盾
新农合中为推进分级诊疗，对于越级转诊，原则上不予报销的“一刀切”政策不易被接受。新农合对于未开具转诊证明越级就诊的患者不予补偿，患者对此存在较大抵触情绪，此做法影响了经办人员与农民之间的信任关系。患者不能认知病情，认为逐级就医可能耽误病情，增加就医成本，加之病人及家属就医心切，最终未能遵循基层首诊、逐级转诊。在这些情况下，不予补偿引发了群众不满情绪，增加了新农合经办人员的工作压力，甚至造成新农合失信于民。某些情况下开具转诊单可能恶化医患关系，首诊医院接诊后认为可以治疗，患者强制要求转诊，或者患者在上级就诊后回基层补开转诊单，造成医患矛盾；上级医院治疗后有意愿下转，但患者心存顾虑，不愿下转，如何分割上下级医院之间的风险关系需要探索。
（三）新农合补偿在医联体中的缺位 新农合尚未针对医联体设计补偿方案，松散型医联体以垂直整合和技术纽带为特征的技术援助，采取“传、帮、带”等形式，加强上级医院对下级医院或基层医疗卫生机构的技术指导和人员培训[4]，合作形式主要以签订双向转诊协议为主，难以取得突破，无法解决下转问题，原因在于协议约束力不强、上级医院无意愿、下级医院能力弱、病人有顾虑等等。紧密型医联体实现资源和利益共享，为节约成本，相对而言更有动力推动下转。新农合补偿政策以医院个体为单位，未以医联体为单位，未把医联体作为利益联合体来设计补偿方案。此外新农合只是简单地规定报销不逐级转诊则不予报销的制度，并没有对双向转诊制度进行程序或者规范的制度的设计，缺乏鼓励下转病人的激励机制，加之下转标准操作性不强，病人对于下转存在顾虑，导致上级医院缺乏下转意愿，下转人数非常少，双向转诊沦为单向转诊。
（四）外部因素
外部因素主要的问题在于我国基层医疗卫生结果服务能力普遍较弱，医疗技术的退步使得其医疗水平大幅降低，基层接不住，看不了病的问题严重，分级诊疗中基层首诊问题难以解决。其次病人对大医院资源好的观念根深蒂固，老百姓也形成了只要患病就去大医院就医的错误观念，过分依赖大型综合性医院，短时间难以改变，而且患者观念上更容易接受治愈而不是好转出院。普遍认为在大医院接受治疗应是治愈了而无需再进行后期治疗，就医理念的偏差阻碍分级诊疗制度有序建立。此外新农合信息系统不支持差额补偿起付线，系统不能呈现患者的转院情况，必须核查纸质转院转诊材料，通过手工结算实现补偿，既增加工作量，又增加出错机会。转诊工作只依靠转诊单的形式开展，转诊流程未能实现标准化和信息化，信息化建设滞后。
四、建议
（一）推进新农合能力建设，强化医患双方管控
分级诊疗政策至少在市级范围内统筹规划，方可避免县级政策碎片化，为协同分级诊疗政策，新农合需要实行市级统筹。新农合市级统筹也是整合城乡医保的应有之意。市级统筹提高基金抗风险能力，实现制度统一，提高市内县域间公平性。其次加强新农合对需方的引导力，继续坚持新农合差别化补偿政策，引导和激励参合农民自愿实行分级诊疗。对于转诊病人实行优先就诊，简化手续，让患者真正体会到双向转诊带来的好处。同时加强新农合对供方的约束力，新农合通过支付方式改革和监督措施加强对供方的约束。根据医疗机构级别，明确规定市域内各级别医疗机构的住院人次、次均费用、住院床日、床日费用等约束性指标。该指标与次均费用指标或床日费用指标联动，切实降低三级医院的住院床日，倒逼三级医院下转轻症病人和恢复期病人到二级或基层医院。按照下转病人数量，参照下接医院的反馈，给予下转医院次年度更优的考核指标。
（二）逐步有序推进制度协同
政策落实需要适应期和缓冲期，新农合对分级诊疗中不按规定越级转诊者不予报销，激化群众不满和多方矛盾。应利用新农合杠杆促进和引导分级诊疗，采用“小步快跑”的方式，给予政策执行者、相关利益者一定的缓冲期，放缓省级规定的未转诊不报账政策的实施。对于不按政策执行的参合群众，提高报销起付线或者降低补偿比例来给予警戒，并向患者及家属宣传分级诊疗政策，同时签署知情同意书。对转诊规定还不十分了解的病人，考虑适当下调非正常转诊病人医疗费用的报销比例，使群众逐渐适应直至接受和支持政策。
（三）紧密型医联体建设
紧密型医联体是利益共同体，实施整合医疗可以显著地提高医疗质量，降低医疗成本[5]。新农合可以采取购买医疗集团服务的模式，一、二、三级医院以协议或合同的形式规定各自的权利和义务，规定如何处理双向转诊病人的指征及其利益配置，使综合医院和基层医疗机构可以在双向转诊中都受益，医联体中高级别医院可以降低住院日，提高病床周转率，提高运转效率，低级别医院可以获得技术支持，为下转病人提供服务并获得补偿受益。在医联体内部上下流动，既满足病人对优质医疗资源的需求，又提高了医疗体系的整体效率。在制定医联体内部新农合支付政策时，可以考虑制定每一级医院的疾病诊疗范围和相对应的支付方式，以实现对于疑难重症逐级上转，而对于常见病和多发病逐级下行[6]。
（四）持续着力克服外部困境
通过基层医疗卫生机构改革，提升基层医疗卫生机构服务医务人员工作积极性，使其有改善和提高自身业务能力的内部动力，才能有效地提升基层的服务能力及其医疗技术水平，才有可能实现分级诊疗中的基层首诊。其次持续推进分级诊疗政策的宣传，以政府为主，宣传、卫生等部门协同宣传分级诊疗政策。加强居民健康教育，扭转就医观念，转变群众在过去数十年中形成的对于基层医疗机构的不良认知，逐渐改变就医偏差。
参考文献：
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新农合在分级诊疗中的杠杆作用(五)
深化改革,进一步推动医疗卫生事业发展
在今年的全国“两会”上，全国人大代表、河南省开封市第一人民医院副院长蒋忠仆继续保持了他的人民“忠仆”风格，光是议案就带来了九条，其中多条涉及医药卫生领域。蒋忠仆代表在全国“两会”期间建议，通过采取深化公立医院改革、加强区域卫生服务均衡化、充分调动社会力量发展健康服务业等多种措施，提升医疗服务质量，进一步推动我国医疗卫生事业发展。 公立医院改革是医改的
重点和难点
蒋忠仆代表表示，中共十八届三中全会指出：“加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。”近年来，我国公立医院改革稳步推进，县级公立医院综合改革试点全面实施启动，新农合支付制度改革进一步深化，便民惠民措施广泛开展，区域医疗联合体探索取得初步成效。在肯定成绩的同时，蒋忠仆代表指出，目前公立医院改革存在着县级医院人才短缺、医务人员劳务价格偏低、分级诊疗模式尚未形成、政府财政投入严重不足、医疗机构债务沉重等诸多问题，不容忽视。
谈及县级医院人才短缺问题，蒋忠仆代表以河南省为例分析说，河南省卫生技术人员中91.6%的研究生学历人员及70.7%的高级职称人员集中在城市医院。基层人才短缺主要原因有两方面：一是编制少，晋升职称难。县级公立医院床位和人员编制都是上世纪90年代核定的，现开放床位数和在职职工人数远远大于编制数。为解决这一矛盾，部分医院采用人事代理方式引进急需人才，但由于职称晋升指标与编制人数挂钩，人事代理人员较难晋升职称；二是待遇低，知识更新慢。2012年，城市医院医生人均年收入在6.6万元左右，而县级医院医生人均年收入只有4.5万元，而且接受继续教育的机会少，知识和技术很快落伍。
蒋忠仆代表表示，公立医院接近80%的收入来自检验检查收入和药品耗材的加成收入，医务人员劳动价值被严重低估。如Ⅰ级护理要求“每15-30分钟巡视一次，观察病情变化，测量生命体征”等，护士要3班倒，但收费标准仅8元/床日；又如单胎顺产接生“含产程观察、胎心监测、会阴侧切”等，产程平均持续13-15个小时，收费标准仅为县级210元/次、市级255元/次、省级300元/次。“以药补医”的机制使医生和医院沦为药厂的“打工仔”。
蒋忠仆代表认为，当前分级诊疗模式未形成的原因有三：一是基层服务能力低，群众不信任；二是医保报销“门槛”和报销比例在不同层级医疗机构之间差距不大，医保引导病人下沉的“经济杠杆”作用没有充分发挥；三是部分三级医院自身定位不准确，在常见病、多发病上投入了太多的人力、物力。
“目前政府财政投入严重不足，医疗机构债务沉重。”蒋忠仆代表仍以河南省为例说，2012年河南省全省公立医院财政投入只占公立医院总收入的5.3%。40个县级公立医院综合改革试点县中，能够按政策全额承担国家规定的离退休人员费用只有18个县（市），7个县（市）完全未承担，25个县（市）按在职在编人员基本工资的30%予以补助。粗略统计，河南省平均每所三级医院、二级医院、一级医院分别负债2.93亿元、4593万元和473万元。随着公立医院改革的深入，药品实行零差率销售，偿债没有了资金来源，地方政府和医院顾虑重重。
为使公立医院改革顺利推进，蒋忠仆代表建议建立“农村特岗医师”制度，改革编制及人事制度，推进医疗服务价格改革，落实和完善政府投入政策，探索医疗联合体服务模式，并完善公立医院考核机制。
要做到以上几点，蒋忠仆代表指出，应专门为县（市）医院及乡镇卫生院选聘临床急需人才。参照特岗教师制度，资金由中央和地方共同承担，服务期满留任的，确保有编有岗。改革编制及人事制度，重新核定公立医院床位及人员编制，建立动态调整机制；改革人事制度和职称制度，落实医院的用人自主权，保证人事代理人员在职称晋升上与在编人员一视同仁。按照总量控制、结构调整的原则，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格，提高能体现医务人员技术劳务价值和医疗服务合理成本的诊疗、护理、手术、治疗、床位以及中医特色服务项目价格，理顺医疗服务价格的结构性矛盾，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用等六项政府投入政策；加大中央和省级财政的投入力度，对国家级贫困县、省级贫困县取消卫生项目配套资金，增加对财力薄弱县（市）的一般转移支付，减轻县级财政的配套压力；研究制订公立医院债务化解办法，锁定、剥离并逐步化解公立医院的债务。鼓励各地充分利用信息化手段，实行联合体内部“五统一”管理（即统一业务管理、统一资源利用、统一信息系统、统一人员调配、统一签约服务），推进医疗资源纵向流动，促进社区首诊、分级诊疗格局的形成，并提高费用控制指标、分级诊疗指标、对口帮扶指标和公共卫生服务指标在各级公立医院考核中的权重，引导并激励公立医院回归公益性。
促进区域卫生服务均衡发展
蒋忠仆代表说：“近年来，我国已经形成了较为完善的医疗卫生服务格局，基本满足了城乡居民对基本医疗服务和公共卫生服务的需求，有效提升了城乡居民的健康水平，但与快速的经济发展、与人民群众日益增长的医疗卫生服务需求相比，医疗卫生事业发展还存在较为滞后的状况。”他指出，目前优质医疗资源与需求相比有差距。随着医保和新农合政策的落实，老百姓医疗消费水平不断提升，大医院人满为患“看病难”的现象日趋严重，优质医疗资源明显不能满足百姓所需。医疗卫生事业城乡发展尚不均衡。从医疗卫生机构分布看，城市拥有更多的大型和优质医疗机构。近年来，各级政府和卫生行政部门做了大量工作，努力改善并缩小城乡在医疗资源数量和配置、医技水平、科研能力等方面存在的差异，但这些工作仅推开几年时间，尚无法完全解决区域间发展不均的问题。医疗卫生人才分布也同样不均衡，偏远地区人才引进困难。近年来，卫生、编制部门虽多方协调努力，进一步增加了卫生系统的人员编制数，努力增加基层医疗卫生人才，但基层卫生院和村卫生室因地段偏远、住房配套和有效的激励机制等方面，存在着较大的政策阻碍，难以吸引优秀人才到农村和边远地区的医疗卫生机构工作。为进一步推动医疗卫生事业发展，促进区域卫生服务均衡发展，蒋忠仆代表提出了多项建议。
首先要统筹规划，优化卫生机构总量配置及总体布局。在新一轮城镇化推进中，要结合各地实际，并对医疗卫生事业科学发展地进行合理判断，按照方便群众原则，配套医疗机构设置规划，提出总量和配置布局的前瞻性目标，并切实推进规划落地。卫生部门要科学论证，牵头做好卫生资源专业规划，努力建设和完善符合各地实际和居民医疗卫生服务需求的基本医疗服务和公共卫生服务网络；同时根据发展需求，继续加大优质医疗卫生资源引进力度，进一步完善和优化医疗卫生资源布局和配置，进一步提升医疗卫生服务环境设施和服务条件。规划、土地部门要充分考虑卫生专业规划意见，在保证社区卫生服务中心等基本医疗机构落地的同时，还要考虑二、三级医疗机构及有关公共卫生服务机构的布点，做到对医疗卫生机构整体规划，布局合理，配套环境合适。
其次，要强化责任，完善政府主导、多方参与的卫生投入机制。政府卫生投入增长幅度要高于财政经常性支出的增长幅度，使政府卫生投入占财政经常性支出的比重同步提高。应进一步强化政府责任，继续加大对医疗卫生事业发展的投入力度，按照“突出重点，分步实施”的原则，切实保障所需资金，提高财政资金使用效益。在加强社区卫生服务机构收支两条线管理和绩效评估的基础上，保证社区卫生服务机构收支平衡，正常运行。要研究并完善公立医院补偿机制，实现公立医院补偿向服务收费和财政补助两个渠道的转变；对符合区域卫生规划的公立医院基本建设、大型设备购置及重点学科建设等发展建设支出，所需资金要根据轻重缓急和承受能力，由财政统筹安排。要完善公共卫生服务经费投入机制，对涉及公共卫生服务的各类机构，经费采取全额或适度倾斜的保障措施。要鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，形成政府主导、投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制；特别是在农村和边远地区，可通过购买服务等方式，鼓励社会力量办医，以对公办医疗形成有益补充。
蒋忠仆代表认为，我们还要做到城乡统筹，促进卫生资源配置均衡化发展。要以城乡统筹为目标，切实推进各地医疗卫生资源配置的均衡化。要将医疗卫生机构设置的重点放在人口大量导入区域和农村、边远地区。卫生部门要根据整体发展规划和医疗卫生发展的实际需求，通过设立分支、迁建新址、加强医疗联合体建设、组建医疗集团等形式，积极引导卫生机构、人力、技术等存量和增量资源向农村、向边远地区流动，并在设置医疗点时考虑交通便捷，方便群众就医。积极探索医疗资源共享模式，以区域中心医院为牵头单位，把一定区域内的多家医疗机构资源整合，组成区域医疗联合体，打破以往“各自为营”的局面，实现优质资源区域内全覆盖，切实落实“基层首诊、分级诊治、急慢分治、双向转诊”的就医模式，为群众提供安全、价廉、高效、优质、方便、连续的医疗服务。
蒋忠仆说，在做好上述工作的同时，还要多管齐下，加大医疗卫生人才队伍建设力度。蒋忠仆代表建议组织、编制、人保、财政等部门要针对基层医疗卫生人才紧缺的现状，抓紧制订人才推进措施，特别是编制、户籍、住房等方面，吸引和鼓励优秀人才积极投身和参与到基层医疗卫生事业中。针对目前人才短缺的重点领域，如全科医师、社区公共卫生服务人员和院前急救技术人员等，卫生部门要联手相关部门，制订专门的解决方案，包括在职晋升、在职培养、福利待遇等方面要有激励举措。此外，针对医务工作者劳动强度大，职业风险高的现状，建议通过事业单位改革，先行先试，适当提高基层医护人员的收入。此外，还要进一步发挥各级政府、组织、社会团体的作用，为医疗卫生人才提供一个更加良好的工作环境和社会氛围，让他们有更良好的成长途径和发展空间。
充分调动社会力量，
加快我国健康服务业发展
蒋忠仆代表认为，随着生活水平的不断提高，广大群众对健康服务的需求持续增长。大力发展健康服务业不仅是满足群众迫切需要、提升全民健康素质、保障和改善民生的重大举措，而且是提升服务业水平、有效扩大就业、形成新的增长点、促进经济转型升级的重要抓手。因此，各级政府应从战略高度重视发展健康服务业，在切实保障人民群众基本医疗卫生服务需求的同时，加大改革力度，充分调动社会力量，加快发展内容丰富、层次多样的健康服务业，实现基本和非基本健康服务协调发展，并努力将健康服务业培育成新兴的支柱产业。
由于我国健康服务业尚处于起步阶段，市场很不成熟，蒋忠仆代表建议政府尽快研究编制我国健康服务业发展规划，制订财税、金融、土地、价格、工商管理、质检等方面相应的落实意见或工作措施，设立“健康服务业发展引导资金”，着重发挥舆论引导、政策引导、资金引导、政策法规的配套等方面的作用。要放宽市场准入，鼓励社会资本、境外资本依法依规、以多种形式投资健康服务业，加快落实对社会办医疗机构在社保定点、专科建设、职称评定、等级评审、技术准入等方面同等对待的政策。要适应健康服务业大发展的新要求，制定和完善健康服务业各类服务标准，建立健全健康服务行业协会，加强健康服务业人才培养，统筹城乡、区域健康服务业资源配置，进一步强化政府服务功能，努力打造一个多种所有制并存、高中低产业层次兼顾、多种服务形式和谐并存并繁荣发展的健康服务产业体系。
关于如何做到突出重点，大力发展我国健康服务业问题，蒋忠仆代表认为，首先需要大力发展非公立医疗机构，进一步开放医疗服务市场，减少对社会资本举办医疗机构的相关行政许可事项。鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量及境外投资者举办医疗机构，鼓励具有资质的人员（包括港、澳、台地区人员）依法开办私人诊所，鼓励发展非营利性的非公立医疗机构，支持非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团发展。公立医院资源丰富的城市，可引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医疗机构，促进非公立和公立医疗机构合理布局，形成多元化办医格局。其次是大力支持社会力量举办养老机构。要认真落实《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，在资本、场地、人员等方面，进一步降低社会力量举办养老机构的门槛，简化手续、规范程序、公开信息，行政许可和登记机关要核定其经营和活动范围，为社会力量举办养老机构提供便捷服务。鼓励境外资本投资养老服务业；鼓励个人举办家庭化、小型化的养老机构，社会力量举办规模化、连锁化的养老机构；鼓励民间资本对企业厂房、商业设施及其他可利用的社会资源进行整合和改造，用于养老服务。加快建设医疗、护理、康复、临终关爱“四位一体”的养老服务机构。引导公益慈善组织重点参与养老机构建设、养老产品开发、养老服务提供，使公益慈善组织成为发展养老服务业的重要力量。再次是大力培育中医药和休闲养生健康服务产业。建议国家制订扶持中医药发展的政策措施，加大对中医药产业的支持及扶持力度，鼓励在中医药服务休闲养生健康服务产业方面先行先试。在保护名院、名医、名科、名店、名药、名厂的基础上，重视对小微中医中药服务机构的支持力度，提升中医药医疗保健服务能力。要加快建立休闲养生产业体系，包括旅游餐饮与食品加工、药材种植与加工、茶叶种植与加工、休闲养生会议与展览等。加快药膳养生产业研发基地建设，要建立相对固定的科研基地，创新药膳养生产品的技术水平，让中医药产业和休闲养生产业成为健康服务业的重要内容，成为健康服务产业的重要支柱。同时，还可以大力发展商业健康保险，并打造以健康相关产业为主体的“健康产业园”。
我国需加强精神疾病防治工作
蒋忠仆代表表示，为进一步推动我国医药卫生事业发展，还应加强精神疾病防治工作。据调查，我国现有严重精神疾病患者约1600万人，重性精神病患者肇事率和肇祸率分别为4.8% 和1.5%。据世界卫生组织估计，以健康生命损失年（YLD）计算，神经精神疾病导致的疾病负担占2004年全球总疾病负担的近1/3，在导致残障的前20种疾病中，精神障碍就有8种。因此，精神疾病已经成为严重影响公众健康和生活质量、影响公共安全和社会稳定的重大疾病。
“近年来，我国健全了精神疾病防治服务网络，实施了重性精神疾病管理治疗项目，减少了精神病人肇事肇祸等社会危害；将严重精神疾病患者管理纳入基本公共卫生服务范围和新农合重大疾病保障范围，减轻了患者的家庭负担。但是，与严峻的精神疾患形势相比，还存在许多亟待解决的问题。”蒋忠仆代表指出，2010年全国平均精神科床位数为1.12张/万人，精神科医师数为1.46人/10万人，均较低，而且专科队伍也不稳定。从事精神疾病防治的医务人员普遍存在“三高一低”现象：工作强度高。精神病医院普遍存在编制床位少、医护人员不足的问题，加床现象严重，医护人员长期超负荷工作。如郑州市精神卫生中心现有在职职工437人（其中，在编人员218人，医院聘用人员219人），实际开放床位600张，实际住院患者却经常接近700人。职业风险高。据河南省8所精神专科医院统计，2010年至2012年较严重的患者伤害医院职工事件多达888起，且精神疾病患者多数无法承担法律后果。精神负荷高。精神科医务人员长期受到精神疾病患者的负面情绪影响，而且由于社会歧视和偏见，精神科医务人员普遍缺少职业荣誉感。地位待遇低。精神科医务人员的经济收入仅相当于当地同级综合医院职工收入的1/2。上述“三高一低”现象，造成绝大多数医学生不愿意从事精神卫生专业，已有的专业队伍也不稳定，医护人员流失现象非常严重。由于财政投入历史欠账较多，精神病专科医院仅能勉强维持基本运转，难以持续发展。对医院承担的流浪精神疾病患者医疗救助费用，财政往往也不能足额补偿。如郑州市精神卫生中心2012年收治流浪精神疾病患者737人次，费用支出近90万元，财政专项补助仅20万元。精神疾病患者“因病致贫、因贫致病”现象突出。目前的救助政策不能保障贫困家庭精神疾病患者的基本医疗和生活费用，甚至有家属因无力承担救治费用和来往路费而拒绝接患者回家。
对此，蒋忠仆代表建议，各级政府应当将精神卫生工作经费列入本级财政预算，优先安排精神专科医疗机构的基本建设、设备购置、重点学科发展、离退休人员费用和政策性亏损补偿经费，并对其承担公共卫生服务给予专项补助。加强对精神疾病患者的医疗、生活救助。政府对贫困家庭的严重精神疾病患者享受医保报销后的合理医疗费用给予全额救助，并对其住院期间的生活费用给予适当补助。精神专科医疗机构救助流浪乞讨精神疾病患者所产生的医疗和生活费用，由财政全额承担。稳定和加强精神疾病防治队伍建设。依照《精神卫生法》第七十一条规定，尽快制定精神卫生工作人员特殊岗位津贴标准和发放办法，所需要经费纳入财政预算。政府出资为一线的精神卫生工作者购买意外伤害人身保险，使受伤害的医护人员得到保障、补偿和抚慰。同时，利用《精神卫生法》实施一周年的契机，开展各级人大、政协的执法检查、专项视察活动，督促各级政府制定完善加强精神疾病防治的政策措施，提高对精神疾病患者的救治水平，促进公众健康、公共安全和社会稳定。
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