医保工作总结及2024年工作计划(合集3篇)

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医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。以下是为大家整理的医保工作总结及2024年工作计划(合集3篇),欢迎品鉴!

医保工作总结及2024年工作计划篇1

今年以来，玉山县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，对照全县重点工作任务和国家、省、市级医疗保障重点工作，紧紧围绕服务我县经济社会高质量发展大局，以推进“民生工程”为主线，全面落实医保惠民政策，聚焦医保脱贫攻坚成果巩固拓展、待遇保障、监督管理等环节，不断提高保障水平和服务能力，推动全县医保工作取得了阶段性成效。

一、20***年工作开展情况

（一）抓党建强堡垒，不断夯实组织基础

坚持把党的领导贯穿各项工作始终，以党史学习教育成果为载体，突出在党建引领、政策落实、制度保障、提高服务等方面抓落实、促提高。一是以全面提升局机关党的建设质量水平，锤炼最讲党性、最讲政治、最讲忠诚、最讲担当的玉山医保队伍为目标，制定了《玉山县医疗保障局关于打造让党放心、人民满意的模范机关的实施方案》，奋力在打造让党放心、人民满意的模范机关中当先锋、作表率，为打造创新开放东大门、建设现代化美好玉山提供医保力量。二是抓实党建工作。将“三会一课”、“主题党日”活动与中心工作有机结合，组织党员上街下乡开展以宣传医保政策、基金安全等为主题的“主题党日”活动。每月10日到社区网格开展志愿服务，组织干部职工积极参加疫情防控，利用微信工作群、微信公众号推送党建知识，拓宽学习渠道，增加局机关党支部活力，提高组织生活吸引力。三是认真落实党风廉政建设责任制。认真贯彻落实中央和省、市、县关于党风廉政建设和“一岗双责”工作的要求，全面落实党风廉政建设主体责任，坚持把党风廉政建设要求贯穿于医保各项工作中。今年2月，我局召开了党风廉政建设暨医疗保障会议，修改完善并层层签订了《玉山县医疗保障局党风廉政建设责任书》，明确分工责任。开展廉政风险防控和内控制度排查，按照省、市纪委《关于集中整治群众身边腐败和不正之风突出问题的工作方案》和县纪委《关于开展群众身边腐败和作风问题专项整治工作的实施方案》，结合医保实际，制定了《中共玉山县医疗保障局党组开展群众身边腐败和作风问题专项整治工作的实施方案》，要求干部职工重点从医疗保险待遇支付、医疗救助等方面梳理存在的廉政风险点。四是切实抓好巡视巡察整改“回头看”工作。认真对照省委第七巡视组巡视我县反馈的共性问题，举一反三，列出问题清单，制定整改方案。

（二）讲政治顾大局，

县医疗保障局始终坚持党的全面领导，不折不扣贯彻落实县委、县政府决策部署，坚定不移地做好“双一号工程”、农村人居环境整治、疫情防控等重点工作。

1.及时研究梳理。召开会议及时传达学习县委、县政府的决策部署，立足实际，分解任务，明确责任主体，细化工作措施，落实工作责任。

2.优化营商环境。一是减轻企业经济负担。为缓解企业因缴纳职工医疗保险带来的经济压力，县医疗保障局高度重视，召开专题会议研究，派工作人员下沉到企业，宣传职工医保政策，企业和员工可根据自身意愿选择参保城镇职工或城乡居民医保，切实减轻企业负担。二是为医疗机构纾困解难。转变监管理念，创新服务机制，坚持“监管”与“服务”并重的原则，让服务打通监督的死角，开展了“走进定点医疗机构”服务活动。主动帮助各定点医疗机构梳理在执行医保政策中遇到的问题，共梳理了药品耗材集中带量采购、医疗服务项目收费等五个方面共16个问题，已逐一解决，得到了各定点医疗机构的一致好评。

3.配合共建村居做好农村人居环境整治工作。坚持主要领导抓全面部署，分管领导抓具体落实，组织干部职工多次到共建村居仙岩镇中店村、平埂村参与人居环境整治工作，并从紧张的办公经费中挤出10万元拨付给两个村用于人居环境整治。

4.积极参与疫情防控。按照县委、县政府统一安排部署，我局全体干部职工利用晚上和休息日时间参与共建社区“敲门行动”，排查户数1000余户;从仅有的11名在编在岗男性干部职工中抽调了10名参与高速路口疫情防控值守;坚持按指挥部要求每天到疫情防控挂点乡镇岩瑞镇，对该镇疫情防控情况进行督导，确保疫情防控无死角。

（三）抓改革破瓶颈，不断提升医疗保障水平

聚集主责主业和民生改善，理清思路，创新举措，抓重点、破难点、求亮点，强力推进医保各项工作，不断提升参保群众幸福感、安全感、获得感。

1.大力实施全民参保计划。坚持应保尽保，扩大城乡居民受益覆盖面，充分利用相关部门共享数据，加强信息比对，挖掘参保资源，突出新生儿、返乡大学生、灵活就业人员和外来务工人员及家属等重点群体，加大参保宣传力度，采取数据比对、入户核查、上下联动、便民服务等方式，全面排查摸清参保底数，依法推进参保登记。截止目前，全县参加医疗保险53.96万人，其中城乡居民参保50.7万人，职工参保3.2万人，按常住人口51.94万人计算，参保率达103.9%。

2.巩固医保扶贫成果。认真贯彻落实国家医保局等6部委联合下发的《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》文件精神，实现与乡村振兴战略有效衔接，防止脱贫人口返贫致贫。一是为全县33885名低保、特困、脱贫不稳定户等群体全部免费参加基本医疗保险和大病保险，及时进行信息标识，确保及时享受医保报销待遇。二是落实“一站式结算”政策，实现医保待遇由多层保障向基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障平稳过渡，实施公平普惠保障政策。三是建立防贫返贫监测机制，每月按时开展数据比对排查，确保各项医保政策全面落实到位，积极做好数据共享工作，定期将慢性病办理、大额医疗费用监测等数据推送给乡村振兴、各乡镇(街道)等有关部门。

3.强化医保基金监管。一是配合20***年市飞行检查组完成了飞检后续工作。对检查出的违规问题作出处理，共追回违规使用的医保基金39.62万元，行政及违约罚款37.87万元，已全部整改并上缴到位。二是联合县市监局开展定点零售药店专项检查工作。对县域内的所有定点药店实行全覆盖检查，共查出存在违规问题药店15家，追回违规使用医保基金0.28万元，违约罚款0.9万元，暂停4家联网结算，约谈药店负责人，下发整改通知书限期整改到位。三是认真开展专项稽核和信访举报案件的调查核实工作。今年共开展专项检查20余次，追回违规使用医保基金19.39万元，违约罚款16.62万元，暂停医保结算1家，解除协议1家，移送卫健部门2家，扣除4名定岗医生积分;完成了各级部门移交的8个信访举报案件调查工作，并根据《关于印发的通知》(饶医保字【20***】23)文件要求，对实名举报人实行奖励，共计发放奖励2983.72元。四是积极开展自查自纠工作。今年共开展国家飞检、省飞检反馈问题和审计发现问题等依单自查自纠活动4次，各定点医药机构主动退回违规使用医保基金48.42万元。五是加强智能监管和考核。通过智能审核、“六参数”管理和年终考核扣除违规金额813.73万元。

综上所述，20***年共追回医保基金921.44万元，行政及违约罚款55.39万元。目前，通过“日常检查+专项稽核”、“线上+线下”相结合的方式，拧紧了“打击欺诈骗保，维护基金安全”总开关，两定机构诊疗服务行为逐步规范，医保监管实效全面提升，医保监管体系不断完善。

4.全面落实待遇保障。一是精准实施医疗救助。进一步规范医疗救助制度，科学确定救助范围，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例，增强医疗救助托底保障功能。今年以来，我县共救助108279人次，发放救助资金2889.3万元。二是优化长期护理保险评估程序，大力宣传长护保险政策。一个电话即可上门对申请人的疾病情况和自理能力进行现场评估，得到了失能人员家属和广大群众的一致好评。截止目前，全县共有3174人享受长护待遇，发放待遇资金3490.78万元。

5.推进医药服务管理。一是有序推进疾病诊断相关分组(DRG)付费改革。根据市DRG付费改革工作领导小组的要求，我县试点医院及时上传历史数据，按要求3月1日如期启动DRG付费模似运行。二是推进国家药品集中采购和使用。今年11月，全省所有公立医疗卫生机构全面执行第七批国家集采中选结果。我局积极主动协调各定点医疗机构备药情况，降价降费的效果立竿见影，平均降幅74.38%，最高降幅达98.44%，切实缓解参保患者“看病难、看病贵”问题。三是积极推进药品双通道管理。主动向市局申请，将县人民医院、中医院、黄庆仁大药房三家定点机构纳入双通道药品定点医药机构，结束了玉山县无双通道定点医药机构的历史。今年以来，共为1239人次参保患者办理了双通道药品申请和结算。

6.积极推广医保电子凭证。为切实满足全县参保群众就医购药更安全、高效、便捷的结算服务要求，根据省、市医保局工作部署，我局大力开展医保电子凭证推广应用工作，联合支付宝公司派出工作人员深入各乡镇(街道)、村居和定点医药机构推广医保电子凭证，成效显著。目前，我县医保电子凭证激活人数达36.28万人，医保电子凭证激活率达67.22%，结算率达60%。

7.认真做好意外伤害核查工作。为缓解经办人员紧张压力，我局与中国人民财产保险股份有限公司达成合作协议，借助保险公司稽核人员参与参保群众意外伤害核查。今年以来，共核实意外伤害患者4824人，核查到177人存在第三方责任，拒赔率达2.4%，节约医保基金200余万元。

（四）造流程优服务，不断提高办事效率

1.加强经办队伍建设。一是筑牢思想防线。县医疗保障局从“人”抓起，开展作风建设，组织全体干部职工观看廉政警示教育片，梳理经办服务工作中的问题，深入推动窗口服务工作标准化。全面实施全省统一的医疗保障经办政务服务事项清单，规范经办服务流程，将所有业务融合进驻政务服务中心，实现“一站式服务、一窗式办理”。20***年，医保经办大厅后台办件量达8万多件，面对面办件量17986件。零星材料手工审核8907件。二是树立为民理念。积极与县行政服务中心做好对接，拓宽监督渠道，接入全省“好差评”评价系统的经办窗口，主动接受社会和群众监督，好差评满意度达100%，用良好的态度和高水平的服务诠释医疗保障部门的精神风貌。

2.做好医保经办服务。一是设立敞开式办公场所。根据工作实际，在局机关二楼设立敞开式办公场所。县医保局整合承保公司派驻人员力量，通过医保业务培训，全部上岗，无差别受理医保业务，真正实现让群众“只跑一次”成“一次不跑”。二是做好异地就医备案工作。进一步简化异地就医备案程序，加大异地就医备案的宣传，拓宽备案渠道，在经办窗口备案的基础上，实现信息化渠道全覆盖，微信、支付宝赣服通、国家医保服务平台、江西智慧医保、玉山县医疗保障局公众号都可实现线上备案。20***年，我县异地就医直接结算3580人次。三是简化业务经办流程。严格落实《江西省医疗保障经办政务服务事项清单》要求，对没有政策依据、能够通过其他方式核查的证明事项不再要求提供，减少办事群众开具各类证明事项的时间成本。对门诊特殊慢性病、双通道药品等五项申办流程实现精简，真正实现群众办事“最多跑一次”。其中门诊慢性病待遇申办实现一次不跑，20***年，共为3888人办理了慢性病申请。

3.扩大医保政策宣传力度。围绕参保群众就医报销难点、痛点、堵点问题，以群众能理解、记得住、会办理为目标，结合群众看病就医实例，利用“玉山县医疗保障局”微信公众号、电视新媒体等形式，多渠道多方面宣传医疗保障法规政策，提高群众对医保政策的知晓率。今年10月，“江西广播电视台(七套)”栏目在黄金时段播报一则信息点赞我局“四省四市医保服务跨省通办”工作。

二、存在的问题

今年以来，我县医疗保障各项重点工作有了突破性进展，但与广大人民群众对医疗保障的期盼还有一定的差距，也面临着很多问题和困难。

（一）参保征收难度加大，参保率下降

随着全民参保计划实施,居民医保参保征收扩面空间小。政府补助加大的同时,个人缴费标准也逐年提升,部分群众存在侥幸心理、抵触心理，从而影响广大群众参保积极性，给参保扩面征收带来极大压力。

（二）基金监管点多面广，力量不足

医保基金监管涉及医疗机构、参保人员、药店和医保经办人员等多方主体，环节多、链条长、风险点多、监管难度大。加之现在骗取医保基金的手段越来越高明，套取基金的行为越来越隐蔽，调查取证难度加大，医疗专业人才匮乏，调查技术手段有限，基金监管压力凸显。

三、2023年工作打算

2023年，我局将严格按照县委、县政府工作部署，对照市医疗保障工作要点，严格落实相关医疗保障政策，持续推进医保制度改革，做好便民服务工作，不断推动我县医保工作再上新台阶,重点要抓好以下五方面的工作：

一是坚持党建引领，持续推进党风廉政建设。以***新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决做到“两个维护”，强化责任担当。严格落实一岗双责，坚持一把手总负责，做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问。研究制定2023年度工作计划，层层落实责任，形成统一领导的工作机制。聚焦群众医保领域急难愁盼问题，坚持标本兼治，解决医保工作中存在的问题，以党风廉政建设和反腐败斗争新成效持续推进玉山医保事业新发展。

二是深化DRG付费改革，持续完善医保制度。优化医保多元复合式支付方式,进一步推进玉山县定点医疗机构DRG付费方式改革工作，及时上报反馈工作中遇到的问题，着力提升病案质控水平，抓好二级医疗机构DRG付费测试和实际付费工作，确保付费制度规范运行。

三是助力乡村振兴战略，持续服务乡村建设。持续推进低收入人口“全参保”“全资助”政策落实，有效落实三重制度综合保障政策，强化部门协作，进一步完善防范和化解因病致贫返贫长效机制，巩固脱贫攻坚医保成果，推动医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。

四是健全完善机制，持续强化基金监管。继续在全县范围内宣传解读医保政策相关法律法规，充分运用“双随机、一公开”机制，健全医疗保障信用体系。联合卫健委、市监局等部门联查联防，开展“假病人、假病情、假票据”专项整治行动，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，加大典型案件曝光力度，进一步规范医保基金的使用。

五是推进医保三级经办服务建设，持续提升服务水平。深化“放管服”改革，持续增强干部服务意识，提高服务能力，完善县、乡镇(街道)、村三级医保经办服务体系。持续落实异地就医费用直接结算，不断规范门诊慢性病认定和报销，抓促落实好医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，持续优化“马上办、网上办、就近办、一次办”等便民服务措施，切实提升医疗保障服务。

六是加强健康教育，开展健康教育活动。积极科普卫生知识，倡导健康文明的生活方式。结合实际，制定应对突发公共卫生事件健康教育、健康促进工作预案与实施计划，增强干部职工对预防和应对突发公共卫生事件的防范意识和应对能力。

医保工作总结及2024年工作计划篇2

20***年，在市委、市政府的坚强领导下，医疗保险局坚持以***的中国特色社会主义新思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和十九届六中全会精神，积极推进市委、市政府中心工作的高效落实。

一、中心工作完成情况

1、始终坚持明确的政治旗帜。医疗保险局始终坚持以***的中国特色社会主义新思想为指导，以“两个维护”为党的政治建设的首要任务，以政治建设为指导，全面从严治党，不断提高政治判断力、政治理解力和政治执行力。截至目前，已召开局党组扩大会、局务会、全体干部职工会90次。会议学习了党的二十大精神、***总书记在建党100周年纪念大会上的讲话、党的十九届六中全会精神、中共中央关于党百年奋斗的重大成就和历史经验的决议、《告全党全军全国各族人民书》;学习了中央纪律检查委员会干部梁磊的文章、洪江市第六届纪律检查委员会第二次全体会议郑小胡书记的讲话和纪律检查委员会书记吴辉的工作报告;20***年闭卷进行党的知识测试。通过率先学习，牢牢把握医疗保障工作决策的政治方向，为推进各中心工作的实施提供强有力的政治保障。

2、牢牢把握意识形态主动权。医疗保险局始终把意识形态和网络意识形态工作放在突出位置，带领全局工作人员落实意识形态工作责任制。今年以来，中央、市委对思想工作的部署和要求进行了11次传达和学习。印发《洪江市医疗保障局20***年思想宣传工作计划》，制定落实《洪江市医疗保障局党组网络意识形态工作责任制实施细则》，将意识形态、网络意识形态、党建、党风廉政建设纳入团队成员“一岗两责”范畴，牢牢控制网络意识形态的主导权。根据网信办工作要求，加强网络舆情管控和处置，全年办理17份网上咨询和投诉回复。

3、持续严肃党的组织生活。进一步发挥“三会一课”制度功效，今年以来局党支部以集中学习、专题党课、主题党日和重温入党誓词等多种形式开展学习、活动共12次;根据市委组织部部署要求，召开了20***年度组织生活会，领导班子成员均以普通党员身份参加双重组织生活。按照市委组织部《关于开展党支部“五化”建设考评升降级管理工作的通知》和《关于开展20***年软弱涣散基层党组织排查整顿工作的通知》要求，严格按时间节点完成上报、整改工作;经党组研究同意，向机关工委提交20***年度先锋支部申报资料，并予20***年8月被洪江市组织部授予“先锋支部”称号。

4、严格党员干部教育培训。印发《洪江市医疗保障局20***年干部教育培训计划》，利用“怀化市干部教育培训网络学院”、“学习强国”等平台加强党员学习教育;深入推进法治宣传教育，开展《医疗保障基金使用监督管理条例》集中学习，开展打击欺诈骗保宣传月活动，不断提升干部理论素质和业务水平，着力打造一支忠诚干净担当的医疗保障干部队伍。

5、加强党风廉政建设。一是加强组织领导。出台《洪江市医疗保障局20***年党风廉政建设和反腐败工作要点》，制定领导班子、领导班子成员党风廉政建设责任清单，明确党风廉政建设责任和重点任务目标，无违反政治纪律和政治规矩行为发生。二是抓实党风廉政建设。印发了《创建“清廉机关”实施方案》，全年专题研究部署党风廉政建设2次，开展干部职工廉政谈话15人次，开展公职人员违规借贷谋利问题专项治理、深化整治领导干部违规收送礼金问题，并签订承诺书。三是抓实纪律作风建设。局班子带头落实中央八项规定及实施细则有关精神，狠抓干部作风建设，印发了《20***年深入开展洪江市清廉医保“三创建”实施方案》，不断优化医保经办服务，全年未发生“吃拿卡要”等违反作风纪律问题。

6、抓实人大政协工作。一是切实加强理论学习。医保局将人民代表大会制度、***总书记关于加强和改进人民政协工作的重要论述纳入党组中心组学习内容，提升干部职工理论水平。二是认真办理意见提案。20***年，我局共收到人大代表建议2条、政协委员提案1条，均已按照规范程序进行办理回复。三是主动接受人大评议监督。按照人大工作安排，我局主动配合支持人大常委会对医保工作的评议，认真落实人大常委会审议意见。四是认真办理群众信访工作。4月份开通与12345热线合并的医保服务专线，密切关注群众对医疗保障工作的需求和提出的建议意见。共收到便民服务热线咨询、投诉案件42件，均已按照政策规定和程序进行办理。

二、主体业务工作完成情况

1、完成20***年度基本医疗全覆盖任务。20***年度，我市城乡居民参保人数326439人，城镇职工参保人数24834人，总参保率102.8%。其中16488名农村困难人员已全部纳入基本医疗保险覆盖范围，资助参保金额654.41万元，资助政策落实到位。全年城乡居民医保基金总收入约30422万元，城镇职工统筹基金收入约5104万元。

2、持续推进医保支付方式改革。根据国家、省、市医疗保障局《DIP支付方式改革三年行动计划》，在我市推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式(DIP)改革。印发《洪江市DIP支付方式改革三年行动实施方案》，确定洪江市人民医院、洪江市中医医院为改革试点医院，组织试点医院成立了DIP支付方式改革工作领导小组，组建本医院专家团队，做好病案首页等前期基础工作，共上报专家21名，同时对符合条件的10家定点医疗机构历史数据进行第一轮上报，DIP付费方式改革正有序进行中，确保明年1月实现支付。

3、推进药品耗材集中带量采购，强化医疗服务价格管理。一是组织公立医疗机构完成药品耗材带量采购的报量、集采、线上结算任务。第二批集采续约药品采购周期于4月30日结束，我市完成合同总量的212.32%，单个品种全部完成任务;第四批集采续约药品采购周期于5月9日结束，我市完成合同总量的174.21%，单个品种全部完成任务。采购周期内的第五批次带量采购周期于11月24日结束，我市完成合同量的237.30%。广东联盟及第三批协议未到期集采药品、株洲六市联盟低值耗材及药品扩围正有序进行，医保基金为采购医院预付了50%的货款。药品采购平台结算保持在95%以上。二是组织各公立医疗机构切实做好20***—20***年医疗服务价格动态调整监测数据上报，加强医药服务价格日常监测评估，落实医疗服务价格重要事项报告制度，严格规范公立医疗机构价格等级类别管理和床位费价格管理。

4、坚持打击欺诈骗保，强化医保基金监管。一是开展了医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作，对辖区内医保刷卡定点医药机构的刷卡数据及医保个人账户结算数据开展清理，共完成297条疑点数据核查，核查率100%。二是根据怀化市医保局统一部署，我局联合卫健局、公安局下发了《洪江市开展打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》，并对定点医疗机构进行了全覆盖督导检查。三是完成20***年10月怀化市集中整治办公室交办案件的处理，完成了对血液透析机构、同新精神病医院的专题检查。四是以“织密基金监管网共筑医保防护线”为主题，开展了20***年医保基金监管集中宣传月活动。

5、全面落实医疗待遇保障政策。落实困难群体参保分类资助政策，全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围。完成20***年特殊病种评审;做好了两病门诊、乡村振兴、医疗救助转移支付评价等待遇保障的数据分析上报，查实了核工业困难群体医疗救助现状;完成了城乡居民及职工基本医疗保险制度和政策调研，梳理了待遇保障政策清单。因医疗救助、意外伤害等医保政策调整，制定城乡居民待遇保障政策宣传册35000余份，联合乡镇、医疗机构多方式多渠道开展了医保政策宣传。

6、不断提升经办服务能力。推动医保政务服务事项网上办、一次办，进一步健全“好差评”制度，全年窗口办件好评率100%，多次被洪江市政务中心评为"优秀窗口"、“优秀首席审批员”。实现医保服务热线与“12345”政务服务便民热线有序衔接，20***年已实现15个定点医疗机构普通门诊费用跨省结算。9家市级定点医疗机构接口改造、医保贯标工作有序开展，目前9家均已完成贯标工作，接口已完成5家，年底将全面完成。通过开展班子成员、医保事务中心主任“走流程、解难题、优服务”活动，不断提升了服务效能。

7、加强两定机构管理。一是对121家两定机构开展20***年度考评工作。对考核“不合格”等次的成健医院实行“暂停医疗保险业务限期1个月整改的处理”。二是做好日常结算审核，每月审核人员按5%的比例抽查病历与系统比对审核，发现问题及时反馈给医院督促整改到位。三是制定细则，组织定点医药机构每月进行自查自纠。四是科学编制20***年总额预算。根据4月14日怀化市医疗保障局下发的《关于进一步加强20***年基本医疗和生育保险基金总额预算管理的通知》(怀医保发〔20***〕10号)要求，结合我市城乡居民、城镇职工医保基金运行实际，编制了20***年洪江市医保基金总额预算方案，并于市人民政府第13次常务会议进行了审议通过，与定点医疗机构签订了协议。

三、存在的主要问题

1、城乡居民医保基金运行困难，收支矛盾突出。受脱贫攻坚期间保障政策、市级统筹后定点医院开放地域限制、支出新冠病毒疫苗和接种费用、住院人次和住院次均费用每年递增等因素影响，我市城乡居民医保基金难以满足支付需要，再加上我市毗邻怀化市，医保基金流入市级医院占比较大。

2、人员配备急需补充。我市市域内定点医药机构点多面广(定点医疗机构36家、定点药房134家、定点诊所13家、村卫生室217个)，而在岗工作人员只有34人(含乡村振兴驻村2人)，要负责定点医药机构的报账审核、日常监督管理以及35万参保人员的医保经办服务，任务十分繁重。如医药服务和定价采购股、待遇保障股、基金监管股都仅有1人，审核员(医学专业)8人都兼其他岗位，医保基金监管装备、专业人员严重不足，监管手段和方式单一，尤其缺少法律法学专业人才。

四、下一阶段工作打算

1、继续加大2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作力度。由税务部门牵头，积极与乡镇加强沟通，加大宣传力度，持续推进2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，确保在集中缴费期内完成参保缴费任务。

2、进一步完善医保体系建设。通过建设标准化规范化的医保经办平台，增强医保公共管理服务力量，积极推进医保服务下沉，打造医保经办“15分钟服务圈”，建立“便民、规范、高效”的“一体化”医保经办服务。全力抓好医保贯标、接口改造、移动支付和电子医保凭证激活等工作，确保工作有力度、有进度，保证15项业务编码落地应用不打折扣。

3、进一步加强基金运行管理。围绕基金预决算和总额管理，进行科学合理评估测算。强化基金管理，规范基金支出拨付流程。抓好医保基金集中整治，深入开展重点领域欺诈骗保专项行动，保持监管高压态势，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查全覆盖，巩固医保基金监管的高压态势。做好疫苗用药经费保障，持续做好巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，助力乡村振兴发展。

4、进一步深化医疗保障改革。根据《DIP支付方式改革三年行动计划》，推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式(DIP)改革。2023年1月实现市域内两家二级医院DIP实际结算。持续抓好药品和医用耗材集中带量采购、医疗服务价格改革。进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品并及时做好线上结算，提升医保基金使用效率。

5、进一步锻造过硬医保队伍。加大医保基金监管骨干专业化建设。持续开展“清廉医保”建设工作，深入推进“三整顿两提升”干部作风建设专项活动，加大“模范机关”创建力度。健全内控管理机制，持续开展公职人员违规借贷谋利问题专项治理等工作，营造风清气正的良好政治生态。

医保工作总结及2024年工作计划篇3

20***年，江北区医疗保障局坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实省、市医疗保障工作要求，紧紧围绕区委区政府决策部署，紧抓医保改革契机，努力推进江北区医疗保障事业高质量发展，努力当好浙江建设“重要窗口”模范生。上半年，现将20***年上半年工作情况及下半年工作思路简要报告如下：

一、20***年度上半年工作总结

（一）聚焦建党百年，深入推进党史学习教育。一是加强领导带头学。局党组坚持以上率下、全面推进，推动学习教育深入开展。拟定《中共宁波市江北区医疗保障局党组关于开展党史学习教育的实施方案》，围绕***总书记在党史学习教育动员大会上的重要讲话精神以及中央、省、市、区有关文件精神，明确总体要求、学习内容、主要任务，紧盯时间节点，确保党史教育各项工作迅速展开。截至目前，局理论中心组带头开展学习研讨4次。二是深化党员集中学。结合“三会一课”、“周二夜学”、专题培训等形式，同时依托“学习强国”资源平台将党史学习融入日常，深化学习效果，截至目前，实现“学习强国”学习全覆盖，“周二夜学”中党史专题学习研讨6次。组织完成局全体党员及入党积极分子《论中国共产党历史》《毛泽东邓小平江泽民胡锦涛关于中国共产党历史论述摘编》《***新时代中国特色社会主义思想学习问答》《中国共产党简史》四本必读书目的征订，实现必读书目全覆盖。此外，组织开展医保政策业务学习，以学促行，充分调动机关党员开展党史学习教育的主动性和积极性，增强了“医保为民”的本领。三是多种形式深入学。积极开展党史学习教育主题宣讲，在局党支部、团支部的组织安排下，开展了“学党史、谈使命”微党课，积极选派青年干部参加全区青年理论宣讲大赛暨微型党课大赛，选派党员干部参加区党史知识竞赛；此外，赴宁波北仑张人亚党章学堂开展“重温党史激情怀、锤炼党性践初心”主题党日活动。结合4月份医保基金宣传月活动，成立普法宣传小组，开展“‘医’心跟党走，‘保’障为民生”实践活动并做好“五进”现场宣传，发放各类宣传资料1万余册，参与现场活动的群众达500余人次；组织全区定点医药机构专题培训，培训人员共260人，有效拓宽我局党史教育覆盖面。

（二）深化改革实践，着力推进医保“数字化”转型。一是提升医保电子凭证“应用率”。制作宣传海报和折页、电子医保凭证申领使用简介、给学生家长一封信等，通过各级医保经办机构、定点医药机构、街道（镇）、学校、企业等进行推广，并与腾讯公司合作开展电子医保凭证有奖激活活动，方便参保群众全面了解、积极参与。此外，走访指导辖区大型医疗机构、连锁药店，进一步提高医保电子凭证使用率，促进申领、使用率整体提高。截至目前，我区医保电子凭证激活率达52.2%、结算率达4.63%。二是提升政务服务“网办率”。开展医保经办培训班和“云课堂”直播，并通过8718前洋直播平台开展线上培训讲解,通过医保政策在线讲解和“浙里办”现场操作示范，让企业和群众学会在线办理医保业务；在医保大厅增设平板电脑，面对面指导办事群众在线办理医保业务；开展医保在线经办宣传，通过印发宣传单、建立钉钉和QQ群等方式，多形式、多角度、广覆盖宣传引导，有效提高医保在线经办知晓率和使用率。此外，针对浙江政务服务网2.0新推出后暂时存在的应用、查询不便等共性问题，汇总问题、形成建议、协调反馈，及时疏通网上办事的堵点。三是推进医保信息业务编码“标准化”。全面贯彻12项国家医保信息业务编码标准，指导定点医药机构按要求做好国家医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护。截至目前，已完成全部197家定点医药机构、1502名医生、1218名护士、279名执业医师及药师的国家编码映射；28000余条医疗服务项目、22000余条药品、4500余条医用耗材的国家编码比对及编码入库备案；29家医疗机构门诊慢性病和医保基金结算清单数据上传；70余条贯标问题数据核查整改，并做好新增贯标数据审核上报和赋码工作。四是推进管理服务“精细化”。制定《关于提升医保经办服务满意度工作方案》，创新工作理念，优化业务流程，调整医保“最多跑一次”事项清单，重新认领事项10个，调整事项16个；加强部门协调，会同大数局清理我局超期件9件；有效降低差评件数量，上半年差评件数量（4件）为全市各区县最低。此外，持续推进精准高效参保，截至6月底，我区户籍人口参保率达99.6%，参保人数达273493人。五是实现转移接续“一网通办”。积极对接“长三角跨省医保关系转移接续平台”，实现与上海全市，江苏徐州、常州、无锡、连云港、盐城、宿迁、泰州和安徽省本级等省市的医保转移接续“一网通办”，方便参保人“一站式”办结医保转移接续业务。

（三）突出质量效益，精准实施惠民减负举措。一是积极开展漠视侵害群众利益问题专项整治。根据上级工作要求，我局及时制定《开展困难群众因病致贫返贫问题专项治理工作方案》，将困难群众因病致贫返贫问题专项治理作为年度重点工作切实抓紧抓好。承办医疗救助工作以来，我局累计救助84125人次、支出医疗救助资金794万余元。20***年协同有关部门积极做好个人年度自负超5万元的高额医疗费用困难人员帮扶救助，共计救助13人。二是高效承接职工医保“二次申报”。社保省集中后，职工基本医疗（生育）保险与社会保险完全拆分，职工基本医疗（生育）保险的征缴模式由原五险统一申报调整为“二次申报”，由医保经办机构负责承接。为积极适应新形势，提高经办效率，我局制定《职工基本医疗（生育）保险二次申报工作预案》，及早宣传引导、增设潮汐窗口、开启延时服务，确保业务顺利开展。截至目前，已顺利完成职工医保申报业务6000余件，一次办结率和群众满意率均达100%。三是稳妥实施职工医疗保险单位缴费费率减征。根据市局《关于做好阶段性降低医疗保险单位缴费费率工作的通知》文件要求，核对并减征20***年12月份医保单位缴费部分，共计16990家单位，168799人，减征金额6436.08万元。四是继续做好20***年度低边人员参保资助。加强与街道、甬城农商银行等部门高效协同，严格审核资助申请材料，顺利将资助金发放资助对象，切实减轻困难群众参保负担。20***年，共资助三老人员和精减退职职工105名，资助金额35230元。

（四）严格准入支付，规范医药机构协议管理。一是规范定点医药机构准入管理。邀请驻区委宣传部纪检监察组参与定点准入现场审核，上半年，共受理6家医药机构的准入申请，经网上审核、现场检查和专家评估，全部审核通过，已签订医保服务协议4家，其余2家经医保系统测试合格即可签订。此外，及时做好约200条信息变更登记，并与相关定点医药机构重新签订医保服务协议。二是推进医保支付方式改革。持续推进辖区10家定点医疗机构DRGs点数法付费改革，以第九医院为试点，探索建立病案填报、反馈复核工作机制，并积极在全区推广应用，进一步提升我区病案入组率和DRGs点数法付费精准率。三是开展统算数据分析。为加强医疗保险总额预算付费管理，我局在积极开展定点医疗机构预算总额指标解答和控费指导的基础上，合理审慎做好预算指标调整初审上报。上半年，共初审通过因床位数增长申请增加20***年度医保预算总额的医疗机构3家合计增加1291万元，以及因职工医疗、生育两险合并申请增加20***年度医保预算总额的医疗机构9家合计403万元，并上报市局终审。四是落实药品耗材带量采购。督促医疗机构按时完成约定量并及时回款，按照采购周期及时完成协议续签工作。上半年，完成国家药品集中带量采购第1批、第2批约定采购量，完成国家带量第2批第2年约定采购量上报并督促医疗机构完成协议签订，并完成国家带量第5批带量采购国家集中采购平台约定量审核上报。

（五）贯彻两部条例，提升医保基金监管质效。一是法制宣传凝共识。为做好新颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》和《浙江省医疗保障条例》（以下简称两部条例）宣传贯彻工作，进一步营造人人知法、人人守法的良好氛围，我局扎实开展“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月活动，通过培训座谈、实地走访、线上线下立体宣传，进一步提高监管机构、医药机构和参保群众的学法、知法、守法意识，共同维护基金安全。上半年，分发宣传册、折页共计1万余册，专题授课8场次，累计培训1200余人次。二是自查自纠找隐患。对照两部条例相关规定，细致摸排纳入基本医疗保险支付范围的所有医药服务行为和医药费用，自查自纠“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，本次自查自纠范围为20***年1月至20***年4月30日期间定点医药机构执行医保政策情况。截至目前，已完成全区全部194家定点医药机构自查自纠，其中59家不同程度存在违规情况，合计违规费用74.5万元，拟退回金额为11.9万元。三是依法监管见成效。经过长期实践与总结，我区医保基金日常稽核巡查和网上医疗费用审核已成常态，“双随机、一公开”监管和多部门联合执法检查也初见成效，医保基金综合监管模式已初步建立。上半年，现场巡查定点医药机构43家次，“双随机、一公开”监管检查32家次，多部门联合执法检查11家次，查处违规医药机构11家次，暂停医疗保险服务费用结算6家次，解除医疗保险服务协议1家。

二、20***年度下半年工作思路

下半年，我局将继续在省、市医疗保障局的指导和区委区政府的领导下，重点做好以下几方面工作：

（一）进一步强化党史学习教育。一是持续深化学习。通过中心组学习、专题辅导培训、主题党日活动等形式，持续抓好***总书记考察浙江重要讲话精神和重要回信精神，进一步发挥领导干部率先示范做用，带领全体党员沿着红色足迹学党史，努力在学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行上炼出真功夫。二是坚持以学促干。坚持以人民满意为根本目标，服务参保群众、服务定点医药机构，切实将党史学习教育成果转化为干事创业的强大动力，深入开展“我为群众办实事、我为企业解难题、我为基层减负担”专题实践活动，努力***医保工作在新时期、新环境、新要求下存在的各项难题，以优异成绩迎接建党100周年。三是践行以学促改。深入开展访民情察民意，发动全局党员干部深入基层，问需于民、问计于民，把学习教育的成果体现在转作风、优环境、促发展上，不断提高群众获得感、幸福感、安全感。

（二）进一步推进参保提质扩面。一是全力做好居民医保年度申报工作。指导好街道（镇）、社区（村）和学校过细做好年度申报通知和办理工作，做到“全员保”“及时保”“尽早保”，确保全区户籍人口参保率保持在全市前列。二是持续拓展“医银合作”深度和广度。加强与甬城农商银行的沟通交流，进一步深化和提升经办服务和参保资助等工作的质量效益。三是继续做好精准扶贫工作。加强与民政、残联等部门的沟通协调和对未参保的精准扶贫对象的走访帮扶，做到“认定一户、参保一户”，确保全额免缴参保率达到100%。此外，持续开展困难群众因病致贫返贫问题专项治理，实现困难群众应保尽保。

（三）进一步深化重点领域改革。一是迎接上级贯标验收检查。积极配合市局完成贯标验收，督促定点医药机构做好相关编码常态化维护，确保医保端国家编码与定点医药机构信息系统逐条关联对应。二是推进异地就医直接结算。加强与卫健部门协调对接，及时完成辖区内6家社区卫生服务中心异地就医定点医疗机构申报工作。三是加强定点医药机构协议管理。按照《宁波市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》基准分的规定条件，做好下半年医药机构定点准入工作。12月份，完成辖区内67家医疗机构和127家零售药店的协议续签。

（四）进一步提升经办服务质量。一是加强医保行风建设。坚持“您的满意，我的标准”服务理念，抓紧抓好教育培训，切实增强经办工作人员业务素质和服务水平，落细落实“干部走出柜台”、“提前服务、延时服务”，以优质贴心的服务提升办事群众体验感、满意度。二是提升“互联网+医保”服务。积极推广“浙江政务服务网”、“浙里办”APP等线上服务方式，做好问题收集反馈，进一步优化政务服务2.0平台医保服务事项的办事流程，提升办事体验。此外，继续开展医保电子凭证激活推广活动，充分调动定点医药机构、街道、学校和企业积极性，进一步提高激活率和使用率。三是提高基层经办质效。深入开展“请上来、走下去”的交流培训活动，不断提升基层医保经办能力素质，让群众在家门口即能享受优质高效的医保服务。

（五）进一步提升基金监管质效。一是完善部门协同联动机制。协调推进区级医保基金监管联动机制建立，积极运用联席会议、联合执法检查、联合培训、信息抄告、问题移送和对接沟通、处置反馈等各种方式履行好本单位涉及医保管理的具体职责，切实加强打击欺诈骗保工作的统筹协调，有效整合相关部门监管资源和手段，形成工作合力，提升监管绩效。二是建立定点医药机构沟通对接机制。深入开展“医?保同行真情为民”专题调研活动，通过“访民情、讲法规、凝共识”，推动医保和医药机构“双医联动、同向同行”，发挥江北区定点医药机构协会作用，建立沟通对接和问题反馈长效机制，及时做好定点医药机构指导帮扶工作。三是完善医保新政落地实施措施。在实地走访基层、企业和定点医药机构开展“三服务”活动的基础上，结合我区工作实际和群众期盼，积极完善配套措施，并及时向市医保局和区级有关部门提出共性问题解决建议，稳妥有序做好两部条例落地实施工作。

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