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转移瘤DWI信号特点(一)
DWI评估脑转移瘤组织学特征的价值探讨
DWI评估脑转移瘤组织学特征的价值探讨
【摘要】 目的 探讨DWI对腦转移瘤的组织学特征诊断价值。方法 分析33例不同病理类型的腦转移瘤DWI信号的差别，并在ADC图上计算其相对ADC值(rADC)，分析不同组织学类型腦转移瘤rADC之间的区别。结果 在DWI上高分化腺癌腦转移瘤倾向于显示低信号，小细胞和大细胞神经内分泌癌腦转移瘤呈现高信号。高分化腺癌腦转移瘤DWI上平均信号强度明显低于低分化腺癌腦转移瘤及其他病理类型腦转移瘤(P＜0.05)，高分化腺癌腦转移瘤平均rADC值明显高于低分化腺癌及其他病理类型的腦转移瘤(P＜0.05)。结论 不同病理类型的腦转移瘤在DWI和ADC图上具有相应的特征，DWI有助于对其组织学类型进行评估。
【Abstract】 Objective【转移瘤DWI信号特点】
To evaluate the values of DWI in predicting the histological type of brain metastasis.Methods The SI on DWI was performed corresponding to tumor histology in the thirtythree patients, The relative ADC (rADC) value on ADC map was analyzed corresponding the histological type. Results On DWI, well differentiated adenocarcinoma tended to show hypointensity relative to gray matter. Smallcell and largecell neuroendocrine carcinoma showed hyperintensity. The mean SI on DWI was significantly lower in well differentiated than in poorly differentiated adenocarcinoma and lesion other than adenocarcinoma (P＜0.05). The mean rADC value was significantly higher in well differentiated than poorly differentiated adenocarcinoma and lesion other than adenocarcinoma (P＜0.05). Conclusion DWI and ADC value may predict the histology of metastasis.
【Key words】
Brain metastasis; Diffusion weighted imaging (DWI); Magnetic resonance imaging(MRI)【转移瘤DWI信号特点】
腦转移瘤是颅腦常见肿瘤之一，约占腦肿瘤的20%。本文旨在对比不同组织学类型腦转移瘤DWI和ADC值的差异，预测其组织学类型的可行性。【转移瘤DWI信号特点】
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2008年3月至2010年12月行MR检查的颅内转移瘤患者33例，男23例，女10例，平均年龄为53.5岁。使用德国Siemens symphony P 1.5T超导型MR成像仪，行SE及DWI检查。对比剂钆喷酸葡胺注射液，剂量为0.1 mmol/kg。DWI：采用SEEPI，TR/TE=4100/119 ms，矩阵128×128，FOV=230 230 mm，NEX=3。层厚/层距5/1.5 mm。
1.2 方法 在b=1000 s/mm2的图像上进行观察。评价肿瘤的实质部分(T1WI上强化相对应的区域)，病灶的信号强度用5个标准来衡量：与白质相比:2，低信号；1，等信号；与灰质相比：0，等信号；+1，轻度高信号；+2，高信号。在DWI上选取与T1WI上强化相对应的区域，测量其平均信号强度
转移瘤DWI信号特点(二)
卵巢子宫内膜样腺癌的MR表现
摘要：目的探讨卵巢子宫内膜样腺癌MR表现，提高MR对卵巢子宫内膜样腺癌诊断符合率。方法回顾分析我院及佛山市第一人民医院27例行MR检查并经手术病理证实为卵巢子宫内膜样腺癌的临床及MR影像资料，记录卵巢子宫内膜样腺癌各MR征象。结果27例卵巢子宫内膜样腺癌患者的平均发病年龄为49岁，MR表现：所有病例均表现为囊实性肿块，单侧卵巢来源21例（78%），双侧卵巢来源6例（22%），可疑子宫内膜癌2例（7%），盆腔积液20例（74%），肿块边界不清10例（37%），淋巴结转移5例（26%），腹膜转移4例（19%）。结论卵巢子宫内膜样腺癌的MR表现有一定的特征性，归纳总结其影像表现有助于提高影像诊断及临床分期的准确性。 关键词：卵巢；子宫内膜样腺癌；磁共振；诊断子宫内膜样腺癌是第二常见的卵巢上皮性恶性肿瘤，占卵巢癌的10%~20%。患者发病年龄8~86岁不等，好发于40~60岁，约70%病例的肿瘤局限于卵巢及邻近盆腔组织，双侧性病变约占28%。临床常见症状为腹胀、腹部肿块、月经紊乱、阴道不规则流血、CA125升高等[1]。因患者早期无特异性症状或体征，多在病灶较大后产生相关症状而就诊，预后相对较差。现搜集2008~2013年我院及佛山市第一人民医院行MR检查并经手术病理证实的27例卵巢子宫内膜样腺癌作回顾性分析总结，探讨该病的MR表现。
1资料与方法
1.1一般资料搜集2008~2013年我院及佛山市第一人民医院27例行MR检查并经手术病理证实为卵巢子宫内膜样腺癌的临床及影像资料,年龄31~37岁，平均发病年龄为49岁。临床表现中以腹胀、腹痛为主要症状的病例为27例（100%），其中伴有阴道不规则流血6例（22%）；患者均行CA125检查，其中CA125＞35IU/ml 19例（70%）。患者均行子宫全切术并双侧附件、大网膜、阑尾切除术加盆腔淋巴结清除术，行病理检查。
1.2设备与方法采用GE公司生产的高场强1.5T Brivo MR成像系统。扫描时采用腹部线圈，常规横断面和矢状面扫描。行轴位快速自旋回波FSE T2WI，TR 3000ms，TE 80.1ms，回波链19，层厚6mm，层间隔1.5mm。T1WI，TR 400ms，TE 10.4ms。DWI 检查使用EPI 序列，TR 4600ms，TE 73.1ms，b 值（扩散敏感系数）采用1000s/mm2。增强扫描采用肝脏容积超（LAVA）三维成像序列，扫描参数：TR 6ms，TE3.1ms，层厚4.6mm，层间距1mm，使用K空间填充及并行采集空间敏感编码技术（ASSET）。全部行静脉注射Gd-DTPA 增强扫描，剂量0.1mmol/kg。
1.3 MR诊断标准病例经两位医师分别阅片，其中以淋巴结最小径线超过1cm作为淋巴转移的参考标准。
2结果
2.1 MR表现
2.1.1肿块来源来源于右侧卵巢13例，来源于左侧卵巢8例，来源于双侧卵巢6例。
2.1.2形态与大小27例病例均呈囊实性肿块，其中分叶状17例,不规则形7例，单发类圆形3例；大小：6cm×8cm×7cm~16cm×18cm×15cm。
2.1.3边界边界清楚17例，边界欠清10例。
2.1.4信号特点囊实性病灶中实性成分T1WI呈等信号12例，稍低信号15例，T2WI均呈稍高信号，DWI呈高信号；囊性成分27例呈T1WI低T2WI高信号；增强扫描27例肿块实性成分在增强早期及延迟期均呈不均匀强化；实性成分27例呈DWI不均匀高信号。
2.1.5周围结构情况 腹水20例，淋巴结转移5例，腹膜转移4例，子宫内膜癌2例。
2.2术中所见27例卵巢子宫内膜癌中来源于右侧卵巢13例，来源于左侧卵巢8例，来源于双侧卵巢6例；肿瘤完整25例，肿瘤破裂2例；盆腔积液20例；与周围结构粘连14例。
2.3术后病理检查情况肿块均呈囊实性，表面光滑，部分实性成分呈结节样突起，囊腔内充满稀薄或血性液体；27例均为卵巢子宫内膜样腺癌，其中高分化6例，中分化12例，低分化8例；盆腔组织子宫内膜异位9例；子宫内膜癌5例；腹膜转移4例；盆腔淋巴结转移3例；腹腔冲洗液中发现腺癌细胞1例。
3讨论
3.1临床与病理表现卵巢子宫内膜样腺癌临床特点类似其他卵巢癌，患者早期无特异性症状或体征，多在病灶较大后产生相关症状而就诊，腹部包块和腹水是最常见的体征，引道不规则出血或月经不调是偶发症状[1]。本组病例均为腹胀/腹痛就诊，仅6例伴发阴道不规则流血。发生于卵巢的子宫内膜样癌大体与子宫体的子宫内膜相似，肿瘤一般体积较大，实性者柔软、质脆，囊实性者，可见结节突入囊腔。镜下肿瘤细胞多呈卵圆形、圆形或管状腺体，腺体由复层非黏液上皮细胞构成，也可以出现筛状或绒毛结构，约30%-50%的肿瘤组织内出现鳞状上皮分化，形成"桑葚样"结构，部分可见富含纤毛细胞型、黏液型、分泌细胞型、嗜酸细胞型等变异，约15%~20%的卵巢内膜样癌与子宫内膜癌同时发生[2，3]。病理学将肿瘤按照腺体排列结构分为高分化、中分化、低分化3级[4]，本组病例中高分化6例，中分化13例，低分化8例。与李文华[2]所报导实质性卵巢子宫内膜样腺癌不同，本组病例均为囊实性病变。有文献称[5]，肿瘤在同侧卵巢或盆腔其它部位合并内膜异位约10%~28%，患者通常较为年轻；本组病例合并内膜异位者9例（33%），平均年纪约45岁。本组病例出现双侧卵巢子宫内膜样腺癌合并子宫内膜癌5例（19%），与上文相关文献报道相符。
3.2 MR表现本组病例MR表现为：囊实性肿块27例（100%）；单侧来源21例（78%），双侧来源6例（22%），盆腔积液20例（74%），肿块边界不清10例（37%），淋巴结转移5例（26%），腹膜转移4例（19%），可疑子宫内膜癌2例（7%）。其中肿块边界不清可能与肿瘤恶性程度高侵犯周围组织、盆腔子宫内膜异位症、肿瘤破裂相关。病灶中实性成分T1WI呈等信号9例，稍低信号18例，T2WI均呈稍高信号，DWI呈高信号；囊性成分27例呈T1WI低T2WI高信号；增强扫描27例肿块实性成分在动脉期及延迟期均呈不均匀强化，这与肿瘤细胞容易发生坏死、囊变相关，病理基础包括：①肿瘤生长迅速致使局部供血不足引起坏死、囊变，②肿瘤内癌栓引起肿瘤供血动脉管阻塞，引起坏死、囊变，③肿瘤出血灶发生液化、囊变。本组病例较好的利用了DWI对腹膜转移的应用价值,同时结合T2WI，发现腹膜转移4例，与病理诊断符合。正常情况下，随着呼吸运动横膈上下移动造成腹腔正负压的不断改变，使腹腔内的液体保持流动状态。肿瘤细胞可随腹水流动种植于腹膜的不同位置。DWI对转移结节具有较高敏感性，结节在DWI图像上表现为明显高信号，这是由于转移瘤细胞细胞密度增高且增殖旺盛，致使细胞外间隙受压变小，细胞外间隙内水分子的弥散运动受限；另外转移瘤细胞的核质比增大，细胞生物膜的限制作用和大分子物质如蛋白质对水分子的吸附作用也增加，这些原因造成转移瘤的水分子布朗运动减弱，在DWI图像上呈高信号[6]。相对于实性卵巢肿瘤，有学者研究认为DWI对于囊实性卵巢肿瘤腹膜转移敏感性和特异性更高[7]。同时利用上述DWI成像原理，本组MR诊断淋巴结转移5例，但出现2例假阳性病例，原因可能是淋巴结发生炎症反应性增生，DWI在判别良恶性淋巴结存在一定困难，相关文献亦报道DWI对淋巴结转移敏感性高、而特异性较敏感性稍低，存在一定的假阳性概率。另外病理诊断合并子宫内膜癌的5例病例中仅2例出现异常子宫内膜MR征象，MR诊断出现3例假阴性，可能原因是早期子宫内膜癌病灶较小或受子宫内膜月经周期影响，在MR成像中无特殊征象。综上所述， MR软组织分辨率高、可行不同方位成像，对盆腔肿瘤的定位及鉴别良恶性价值高，结合DWI可观察腹膜转移、淋巴结转移情况，有助于判断肿瘤良恶性及肿瘤临床分期 。因此归纳分析卵巢子宫内膜样腺癌的MR表现，对提高卵巢子宫内膜样腺癌的诊断及临床分期有一定帮助。
3.3鉴别诊断囊实性卵巢子宫内膜样腺癌的鉴别诊断：①卵巢恶性上皮性囊腺癌，其主要表现为，肿瘤以囊性成分为主，间有细条状及附壁结节状突起或扁平状实质影，囊壁厚薄不均匀；②卵巢透明细胞癌，虽同样以囊实混合为主，但具有较强生物学侵蚀性，可伴有高热及高钙血症。③卵巢转移癌：有原发肿瘤的病史，病灶呈实质性或囊性病灶且常累及双侧卵巢。MRI能较好地显示恶性卵巢子宫内膜样肿瘤的影像特征，结合病史及实验室检查，对判断肿瘤的组织来源和类型有一定帮助，但无确诊的特异性，最终诊断需依靠病理学检查。
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编辑/申磊
转移瘤DWI信号特点(三)
SPECT与MRI成像在椎体单发骨转移瘤中的诊断价值
摘要：目的： 评价全身骨显像SPECT与磁共振MRI联合成像在单发椎体骨转移瘤定性诊断中的价值 。 方法： 115例原发恶性肿瘤患者经99Tcm-MDP SPECT检查为单发椎体异常核素浓聚，并行相应部位的MRI扫描 ，并比较相应诊断结果 。 结果： 经随访和病理证实61例为骨转移瘤 。全身骨显像 与MRI二者联合诊断骨转移瘤灵敏度、特异度及准确率分别为98.36%（60/61）、 92.59%（50/54）、95.65%（110/115） ;相对于单纯全身骨显像76.52%（88/115），二者联合诊断准确率95.65%（110/115）显著提高（ P <0.05 ）。结论： 在全身骨显像基础上，对相应病灶行MRI成像，可获得更多有价值诊断信息 。 二者联合诊断可显著提高单发椎体骨转移瘤的准确率 。 关键词：单光子发射计算机断层摄影，磁共振成像，椎体单发病变，联合成像
99锝-亚甲基二膦酸盐（ 99Tcm-MDP ）全身骨显像作为核医学科重要的常规临床检查项目，具有骨相关病变灵敏度高，扫描范围全的特点，能较早发现典型的多发骨转移瘤。 但其特异性低，单发椎体病变定性诊断存在一定困难。 MRI的应用不仅可使骨扫描发现的病灶定位更准确，而且可弥补其特异性低的不足 ，本次研究意在探讨二者的联合成像对于椎体单发病灶的定性价值，提高单发椎体转移瘤的诊断准确率 。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2013 年 1月至2015年1月间进行骨显像检查的肿瘤患者 ，115例均表现为单发椎体放射性核素异常浓聚，其中男63例 ，女52例 ，年龄29～76岁 ，平均 52.6岁 。 原发肿瘤病变中，肺癌 55例，食管癌13例，乳腺癌23例 ，直肠癌9 例 ，前列腺癌6例 ，肾癌3例，其余原发肿瘤6例 。
1.2 检查设备及方法
SPECT：静脉注射99Tcm-MDP740Mbq后3h进行常规骨扫描。患者仰卧位双探头行前后位和后前位同时采集，扫描速率20cm/min。
MRI：采用 Siemens Symphony 1.5T MR 扫描设备，常规SE：T1WI TR=450ms，TE=10ms，T2WI TR=3500ms.TE=120ms。序列层厚4mm，层间距0.4mm。
1.3 评价标准
骨转移瘤“金标准”：除少数可以病理证实外，有典型的影像学表现，或不典型病变依靠多种影像学方法相互参考印证，以及定期临床随访复查进行诊断[1]。
全身骨显像：整个椎体或部分椎体明显高于周围正常椎体的异常浓聚，病灶多为类圆形改变，累及椎体附件时形态可不规则，不伴有椎体变窄。
MRI表现：椎体转移性病灶为受累椎体异常信号分布及强度不均匀，表现为局灶性或弥漫T1WI加权像等或低信号，T2WI加权像为高信号。椎弓根常受累呈膨胀性改变。
1.4 统计学处理
所有数据均采用SPSSl3.0软件包进行数据处理。采用配对 χ2 检验比较组间数据 ，P <0.05为差异有统计学意义 。
图1a 图1b 图1c 图2
图1 肺癌患者 男 44岁SPECT发现腰3椎体异常浓聚灶，MRI清晰显示左侧椎弓根受累，后经证实为转移瘤
图2 乳腺癌患者 女 56岁 SPECT发现腰1椎体对称性浓聚灶，后经证实为退行性改变
2 结果
115例单发椎体病灶位于颈椎21例，胸椎55例，腰椎39例。 经 “金标准”证实转移瘤61例，良性病变54例，其中病理证实21例 、 CT与M RI 、PET检查相互印证证实59例 ，定期临床随访并影像学复查证实35例。
全身骨显像诊断骨转移瘤真阳性55例，真阴性33例，相应灵敏度、特异度及准确率分别为90.16%（55/61）、61.12%（33/54）、76.52%（88/115）。SPECT与MRI二者联合成像诊断转移瘤的灵敏度、特异度及准确率为98.36%（60/61）、92.59%（50/54）、95.65%（110/115），其诊断的特异度及准确率明显优于单纯骨显像（P<0.05）。
3讨论
骨组织是转移性病变的第三大好发部位，其中以中轴骨及下肢为多，？肢体远端骨骼极少发生。早期一般无任何症状，骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关。有研究表明[2]最初发现只有一两处骨转移瘤的乳腺癌患者平均生存率高于早期骨扫描即有多发转移灶患者，说明早期发生骨转移的范围对患者预后评估有着重要的意义。因此对于骨转移患者的早期发现、及时治疗至关重要。
骨显像作为一项常规核医学检查，具有一次全身成像，无痛无创，灵敏度高的特点[3] ，有利于检出早期骨转移灶，是目前作为检测骨转移瘤的首选影像学方法。通过放射性核素检测骨组织的代谢异常，所以能在X线和CT扫描出现异常之前显示某些骨组织病变。但是因大部分成骨性骨转移瘤与骨折、血管瘤、退行性改变等良性病灶均表现为骨盐代谢活跃而显示放射性浓聚，使得骨显像相应特异性降低 ，定性困难，通常需要根据放射性浓聚程度、病灶范围、大小、部位以及形态等综合来鉴别[4]，尤其是对椎体单发病灶的良恶性鉴别准确率较低 。一项针对109名患者腰椎骨显像的研究显示，椎体，椎弓根，关节突和棘突四个解剖区域，相应恶性病变发生的可能性分别为36.8-57.3%， 87.7-100%，0.8-21.4% 18.7-81.3%。研究指出病变累及椎弓根强烈提示为恶性病变，而小关节受累通常是良性疾病相关，而累及椎体或棘突对良恶性的倾向判断无明确提示意义[5]。本次研究进行相应断层研究病灶的良恶性与发生部位有一定关系，11例SPECT断层扫描累及椎弓根患者后经证实均为转移瘤。此外SPECT浓聚灶的病变形态、浓聚程度可为鉴别提供一定帮助，如图2显示特征性单发椎体对称性异常浓聚，多提示为椎体退行性改变，本例亦经证实。但是骨显像空间分辨率较差，对于精细解剖结构显示欠佳，而MRI对于椎小关节等椎体附件结构显示更为清晰，还可以清楚显示周围软组织情况。本组病例中MRI扫描发现有25例患者存在累及椎弓根情况，后经临床随访或多种影像检查证实24例为转移瘤，可以为骨显像提供更为准确的信息，同时能够提高转移瘤的检出率及阳性率。而且MRI具有多序列成像特点、对骨髓信号改变的敏感性，以及对于脊柱周围软组织和椎管内脊髓显示的优势，使之成为椎体病变病因鉴别诊断的主要方法[6]。转移瘤表现为椎体松质骨中骨髓被肿瘤组织所替代，且大部分病例在发生椎体骨折前正常骨髓可以被肿瘤组织全部浸润，少量残存骨髓信号分布及强度亦不规则，可以延长病变椎体的T2弛豫时间，表现为混杂高信号。此外磁共振扩散加权成像（DWI） 及氢质子波谱成像（1HMRS）等功能成像的应用对单发椎体病变诊断鉴别的特异度有更明显的提高。但是MRI存在扫描范围有限的缺点，对于全脊柱甚至脊柱外病变显示不及全身骨显像。因此通过SPECT的高灵敏度与MRI的高特异度相结合，可以有效提高单发椎体病灶诊断准确率。 参考文献：
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