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ODI,,,腰椎(一)
腰椎疾患治疗评分表
腰椎疾患治疗评分表
姓名： 性别： 年龄： 职业： 联系方式： 主诉：腰胀痛 腿胀痛 下肢麻木 不能负重 外伤 姿势异常
改良Macnab疗效评定标准
优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；
良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响； 可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活； 差：治疗前后无差别，甚至加重。
JOA总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。改善指数=治疗后评分-治疗前评分，治疗后评分改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/ (治疗后评分-治疗前评分)］×100%。 通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25-60%为有效，小于25%为无效
Oswestry功能障碍指数
姓名： 性别： 年龄： 职业：
诊断： 联系方式：
Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第一个选项得分为0分，依次选择最后一个选项得分为5分，假如有10个问题都做了问答，记分方法是：实际得分/50（最高可能得分）×100%，假如有一个问题没有回答，则记分方法是：实际得分/45（最高可能得分）×100%，如越高表明功能障碍越严重。
ODI,,,腰椎(二)
椎间盘镜下后路腰椎融合术
椎间盘镜下后路腰椎融合术
郑州大学一附院骨科
张春霖 钟楚楠 姜岩 辛陆军 娄朝辉 王义生
[摘要] 目的：观察自行设计的椎间盘镜器械行镜下后路腰椎融合术的疗效。方法：2001年1月~2004年9月以来，采用双牵开后路椎间盘通道行镜下腰椎间盘切除及植骨融合47例。男26例，女21例；年龄26~72岁，平均55岁。腰椎滑脱症患者27例，其中Ⅰ度滑脱18例、Ⅱ度滑脱9例；腰椎不稳17例；椎间盘源性腰痛3例。患者有较重和反复的腰背痛，伴一侧或双侧下肢放射痛或间歇性跛行。病史6个月~11年。节段融合：L3，4 4例，L4，5 24例，L5S1 19例（其中斜行单枚Cage10例；双枚Cage37例）。功能评估采用ODI( Oswestry Disablity Index),统计患者术前、术后2周、3个月、6个月、12个月的ODI评分。术后即刻、术后2周、3个月、6个月、12个月摄X线片，观察椎体的融合情况和Cage有无下沉。结果：手术时间1~4小时，平均2.0小时；术中出血量为150~650ml,平均200 ml。发生并发症4例，其中硬脊膜撕破1例,神经根损伤3例（均见于使用直径14 mm的圆形螺纹Cage者）。术后全部病例得到随访，时间为6~33个月，平均24.4个月。ODI评分术前为（35.06±5.12）分,术后2周为（42.68±8.34），3个月（45.11±6.76）分，6个月（46.47±5.71）分，12个月（48.32±4.50）分。术后各时限与术前比较均有显著性（p<0.05）。3例神经根损伤最迟于术后2个月完全恢复。27例术后3个月植骨融合，19例术后6个月植骨融合。1例术后2个月时发现相邻椎体滑移3mm,行开放手术减压加椎弓根内固定，5个月后植骨融合。2例术后3个月时椎间高度丢失1 mm。未发生内植物脱落和大血管损伤等并发症。结论：椎间盘镜下后路腰椎融合术适用于Ⅱ度以下的腰椎滑脱症、腰椎不稳及局限节段的盘源性腰痛患者，手术出血少、损伤小、恢复快，操作时应特别注意避免过多切除关节突关节及选择小直径或膨胀式Cage。
关键词 腰椎间盘突出; 腰椎管狭窄; 椎间盘镜 椎间盘切除术; 脊柱融合术 Preliminary report of operation system of intervertebral disc endoscope for posterior lumbar interbody fusion ZHANG Chun-lin ZHONG Chu-nan Jiang-yan.Department of orthoaepadics,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University ,Zhengzhou 450052 ,China
[Abstract] Objective To evaluate the effectiveness of operation system of intervertebral disc endoscope in posterior lumbar interbody fusion. Methods From January 2001 to September 2004，47 patients undergent lumbar discectomy and posterior lumbar interbody fusions using endoscopic techniques. There were 26 males and 21 females with a mean age of 55 years (range, 26 to 72 years). In this
group, there were 27 of spondylolisthesis, 17 of lumbar spinal instability and 3 of discogenic low back pain. The main complaints were low back pain radiating to leg and claudication.The medical histories were from 6 months to 11 years. 4 cases were fused at L3-4, 24 at L4-5 and 19 at L5S1 (10 cases were fused with one slantingwise cage and 37 cases with a pair of cages). The 0swestry Disability Index (ODI) was recorded to evaluate the function preoperatively, and in the 2nd week, 3rd, 6th and 12th month postoperatively. X-ray was taken to observe the fusion and the subsided cage. Results The operative time ranged from 1 to 4 h with a mean of 2 h, and the bleeding volume ranged from 150 to 650 ml with a mean of 200 ml. There were complications in 4 cases, one dural injury and 3 nerve root injury, which all used circular thread diameter 14 mm cages. All the cases were followed-up from 6 to 33 months, with a mean of 24.4 months. The ODI was found with significant difference comparing preoperatively to at 2nd week, 3rd, 6th and 12th month postoperatively (P<0.05). All nerve root injury recovered in 2 months postoperatively. The lumbar interbodies were fused at 3rd month in 27 cases and at 6th month in 19 cases. One case was found the vertebra s1ipped 3 mm at 2nd month and was converted to open operation, and after then the vertebra fused at 5th month .The cage of two cases subsided 1mm at 3rd month. No intraoperative vascular injury and no cage displacement or loosening was found. Conclusion Intervertebral disc endoscope posterior interbody fusion is adaptab1e to deal with I, II degree of spondylolisthesis, lumbar instability and discogenic low back pain. It causes less bleeding and injury and quick recovery in comparison with the conventional method, but it should be noticed to avoid excising too much facet joint and use lower-diametered or expandable cage.
[Key words] lumbar disc herniation; lumbar spinal stenosis; intervertebral disc endoscope; Discectomy ；Spinal fusion;
近几年来，随着脊柱内窥镜技术的不断发展，腰椎后路椎间盘镜已在临床上得到了越来越广泛的应用[1,8]。2001年1月~2004年9月以来，我们采用椎间盘镜行镜下后路腰椎融合术，取得了满意疗效。
资料与方法
一、 一般资料【ODI,,,腰椎】
2001年1月~2004年9月，我院共施行椎间盘镜行镜下后路腰椎融合术47例（手术由同一主刀医师完成）。男26例，女21例；年龄26~72岁，平均55岁。腰椎滑脱症患者27例，其中Ⅰ滑脱18例、Ⅱ度滑脱9例；腰椎不稳17例；盘源性腰痛3例。所有患者均有较重和反复的腰背痛，伴一侧或双侧下肢放射痛或间歇性跛行，经保守治疗无效。
病史6个月~11年。诊断依据X线、CT及MRI。融合节段：L3，4 4例，L4，5 24例，L5S1 19例。
二、 病例选择标准
腰椎不稳：采用《坎贝尔骨科手术学》中的诊断标准，即过伸过屈位x线片上相邻椎体的滑移大于3 mm，或L5以上椎体间的终板夹角差值与其他间隙相差11°以上（在L5S1要大于15°）。
椎间盘源性腰痛，诊断须具有以下3个条件：(1) 下腰部酸胀痛,有或无外伤史,症状反复发作,持续时间>6个月；(2)MRI显示椎间盘变性，或至少表现出髓核脱水征象；（3）椎间盘造影诱发疼痛试验阳性[2 ,9]。
三、手术方法
（一）手术设备：除工作通道采用自行设计的双牵开后路椎间盘通道外（图1,2a），其【ODI,,,腰椎】
余器械为德国storz公司生产的后路椎间盘镜。【ODI,,,腰椎】
椎间融合器（Cage）：圆形螺纹Cage为美国
sofamor danek公司生产的INTER FIX LUMBAR 或
INTER FIX RP，规格为14 mm*20 mm或12 mm*20
mm；方形Cage为AO的Peekcage；膨胀式Cage
为以色列生产B-twin。
（二）手术步骤
采用局麻。手术时给予硝酸甘油控制降压，
使收缩压基本维持在100~110mmHg。用“C”型臂
X线机观察腰椎侧位像定位后，于病变椎间隙对
应处作一长约2.0ｃｍ的腰部后正中直切口,
切开皮肤、皮下组织，沿棘突旁切开一侧腰背筋膜，置入扩张管至右或左侧椎板表面，用椎板安全钻于椎板上钻一圆形骨窗后，退出扩张管、置入自行设计的双牵开后路椎间盘通道，安装内窥镜、调整焦距及视野方向。用椎板咬骨钳扩大骨窗（咬下的碎骨块保存备用），进行减压。用剥离子分离椎板下方的黄韧带，切开并咬除黄韧带，显露硬脊膜及神经根。若有神经根管狭窄, 则用薄椎板咬骨钳沿神经根潜行咬除侧隐窝内的侧方黄韧带及增生的骨质，扩大神经根管，解除神经根压迫。其标准以神经根显露长约1ｃｍ、能自如移动1ｃｍ为准；中央管狭窄以受累的硬脊膜及神经根能自如移动，大号球型探头可沿神经根插入神经根管为准[1]。用神经牵开子牵开神经根，即可看到神经根前方变性突出的椎间
盘组织，用纤维环切开器切开纤维环及后纵韧带，以髓核钳及刮刀取净髓核组织碎块后
清理终板软骨至终板下松质骨少许渗血，用撑开器充分撑开椎间隙。同样方法处理对侧，然后放置一枚合适高度的融合器（图2b）行后路融合（其内放置上述椎板碎骨块），去除撑开器后再放置另一枚融合器（图3a，b，c，d）。如用膨胀式融合器，则先将上述椎板碎骨块植入椎间隙，然后置入膨胀式融合器加压撑开固定牢稳（图4a，b，c，d）。用3%双氧水及生理盐水冲洗创腔。放置橡皮引流或负压引流后逐层缝合切口。
一般手术当日配戴腰围即可离床大、小便，术后2~3天后可进行下肢伸屈活动，2周后出院，生活可以自理。12周基本恢复自由活动和工作。
四、随访方法
功能评估采用Oswestry Disablity Index(ODI)[3]评分法。统计患者术前、术后3个月、6个月、12个月的ODI。术后即刻、术后3个月、6个月、12个月摄X线片，观察椎体的融合情况和Cage有无下沉。
结 果
手术时间1~4小时，平均2.0小时；术中出血量为150~650ml,平均200 ml。发生并发症4例，其中硬脊膜撕破1例,神经根损伤3例（均见于使用直径14 mm的圆形螺纹Cage者）。本组住院天数为16~18天,平均17天。
术后全部病例得到随访，时间为6~33个月，平均24.4个月。ODI评分手术前为（35.06±5.12）分,术后2周为（42.68±8.34），3个月（45.11±6.76）分，6个月（46.47±
5.71）分，12个月（48.32±4.50）分。术后各时限与术前比较均有显著性（t值分别为
7.186、10.713、13.914、16.342，p均<0.05）。术后2周ODI评分改善最明显，平均提高7.62分。
3例神经根损伤最迟于术后2月完全恢复。27例术后3个月植骨融合，19例术后6个月植骨融合。1例术后2个月时发现相邻椎体滑移3mm,行开放手术减压加椎弓根内固定，5个月后植骨融合。2例术后3个月时椎间高度丢失1 mm,但无进展。未发生内植物松动脱落和大血管损伤等并发症。
讨 论
20世纪90年代，内窥镜技术已被用于腰椎椎体融合，但主要是前路手术[4]。自1997年后路椎间盘镜研制成功以来，虽不断有其应用的报道，但多局限于单纯腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症治疗，应用范围较窄。究其原因，可能与现有的工作通道结构和功能不足以及对后路椎间盘镜技术掌握不同所造成的观念不同有关。
本组手术于椎间盘镜下进行后路腰椎融合术（The posterior lumbar interbody fusion ，PLIF），通过观察，该术式与开放手术及腹腔镜下前路腰椎融合术比较，其优点为：（1）实现减压和融合一并完成 ，可同时解决椎管狭窄和神经根管的狭窄，当需要椎间融合时不必另外再建立入路；（2）对脊柱稳定性影响小 ，在能实现单纯镜下髓核摘除减压的情况下，不必再过多地切除关节突关节即可置入双枚融合器进行融合，这较有
利于保持脊柱的稳定性和提高成功率；（3）适用于下腰椎所有节段，如L3，4、L4，5、L5S1等的融合。(4)方式灵活,可置入单枚或双枚融合器进行融合[5,6,7];（5）融合率较高，本组病例植骨融合率为100％，术后无一例发生椎体塌陷，可能性与术中彻底刮除椎间盘和软骨终板，充分撑开椎间隙有关。（6）出血少，术后可早期活动，患者恢复较快。本组平均出血量为200 ml，无一例患者因失血过多而输血。手术当日配戴腰围即可离床大、小便，术后2~3天后可进行下肢伸屈活动。2周后生活可以自理，12周基本恢复自由活动和工作。ODI评分较术前明显提高，这与手术创伤小及早期功能锻炼有关。
通过本组病例发现镜下后路脊柱融合术也有其不足之处：（1）直径较大的融合器置入时视线不佳，此时难以看到神经根；（2）对椎管内组织也有一定的干扰并能形成硬膜手术瘢痕；（3）不适合多节段需同时融合者。
根据我们的经验，后路镜下腰椎融合术操作时应注意以下问题：（1）采用局麻，这较有利于降低手术损伤神经的风险。（2）可靠的神经根保护： 本组设计的双牵开后路椎间盘通道有两个相距一定距离且高低可调的神经牵开子，能够保证当通道倾斜或腰椎滑脱有台阶时产生良好的牵开显露效果，使神经牵开的形状由单神经牵开子牵开时的三角形变为由双神经牵开子牵开时的近似圆形，从而将硬膜囊和神经根置于融合器置入路径之外，避免其发生损伤。（3）腰椎间盘及上下终板的处理及椎间隙高度的恢复 ：本组采用刮匙和髓核钳清除髓核、纤维环及软骨终板，完整保留骨性终板，既安全又快捷。螺纹状圆形融合器旋入时用钻钻一圆形骨孔后不用专用的丝攻，而直接将融合器旋入椎间隙，其螺纹能直接切割和嵌入腰椎骨性终板，其内的碎骨可与腰椎上下面的松质骨直接接触，固定牢稳、且不易下沉。方形融合器插入椎间隙后旋转90°，使其于椎间隙“鱼口形”相适应，也能恢复椎间隙高度。（4）内植入物形状、大小及数目的选择：直径较大的圆形与方形融合器在镜下安置时各有利弊：前者置入时较方便，但须多次旋转，有缠绕软组织的可能；后者置入时虽较不便，但不须多次旋转，缠绕软组织的可能性较小。本组开展这项手术的过程中有3例使用直径14 mm的圆形螺纹融合器者发生了一过性的神经根损害，可能与直径较大、神经组织牵拉较重有关。有鉴于此，建议镜下使用的融合器最大外经径不宜超过14 mm。如有必要使用更大直径的融合器时则必须采用膨胀式融合器，它具有直径小、视线好、置入时不须旋转及对神经根的牵拉作用小等优点。从安全的角度，膨胀式融合器宜为镜下后路融合术的首选。（5）出血的处理： 手术时给予硝酸甘油控制降压，使收缩压基本维持在100~110mmHg，可明显减少失血量并基本保持手术野清晰。（6）手术医生还必须有丰富的镜下操作经验，融合器置入过程中也必须采用“C”型臂X线机反复观察，以确保融合器置入位置满意。
我们的体会该术式适用于仅需原位融合Ⅰ或Ⅱ度退行性腰椎滑脱腰椎滑脱症、经保守治疗无效的局限节段的腰椎不稳或盘源性腰痛患者。相对适应证有相邻退行节段的扩展融合等。
该术式的禁忌证除开放后路手术的禁忌证外，还包括：（1）假关节形成返修手术；
（2）椎板切除后医源性滑脱。相对禁忌证包括体态肥胖者。
ODI,,,腰椎(三)
X―tube下MIS―TLIF内固定治疗单节段腰椎间盘突出症
[摘要] 目的 观察X-tube下行MIS-TLIF内固定治疗单节段腰间椎盘突出症的临床效果。方法 2012年3月～2013年6月对我院22例单节段腰椎间盘突出症患者予X-tube下行MIS-TLIF内固定治疗。 结果 本组患者的手术时间为80～140 min，平均112 min，术中出血量60～150 mL，平均94.8 mL；住院时间4～8 d，平均6 d。所有患者随访3～12个月。ODI评分：术前（79.6±9.5）分，术后末次随访（10.9±4.0）分，与术前比较，差异具有统计学意义（t=31.19，P<0.01）；VAS评分：术前（7.0±1.3）分，术后末次随访（1.1±0.6）分，与术前比较，差异具有统计学意义（t=19.78，P<0.01）。末次随访时采用改良Macnab标准评价临床效果：优16例，良4例，中2例。优良率90.9%。结论 X-tube下行MIS-TLIF内固定治疗单节段腰椎间盘突出症能够满足神经根减压、植骨融合固定的要求，该术式是一种创伤小、出血少、恢复快、操作安全、疗效确切的手术方法。 [关键词] X-tube通道；腰椎间盘突出；经椎间孔腰椎椎体间融合术；内固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0154-03
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of MIS-TLIF internal fixation for single-level lumbar disc herniation under X-tube system. Methods Twenty-two cases of patients in our hospital with single-level lumbar disc herniation were treated by MIS-TLIF internal fixation under X-tube system from March 2012 to June 2013. Results The mean operation time was 112 minutes （from 80 to 140 minutes）.The mean intraoperative blood loss was 94.8 mL （from 60 mL to 150 mL）. Length of hospitalization time was from 4 to 8 days， with the mean time was six days. All the patients were followed up for 3-12 months. ODI scores： （79.6±9.5） points preoperatively， and （10.9±4.0） at the last follow-up time postoperatively which indicated statistically significant difference （t=31.19，P<0.01）； VAS scores： （7.0±1.3） points preoperatively， and（1.1±0.6） at the last follow-up time postoperatively， which also showed statistically significant difference（t=19.78，P<0.01）. The results were excellent in 16 cases，good in 4，fair in 2 elevated by Macnab scale at the last follow-up. The excellent-to-good rate was 90.9%. Conclusion The MIS-TLIF treatment under X-tube system can complete nerve roots decompression， fixation and fusion successfully in single-level lumbar disc herniation， which have so many advantages of lower operating damage， less blood loss， faster recovery， safety， and excellent clinical results.
[Key words] X-tube channel；Lumbar disc herniation；Transforaminal lumbar interbody fusion；Internal fixation
腰椎融合术是目前治疗腰椎退变性疾病的主要手段，经椎间孔腰椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）已被骨科医生认识和采用[1]。随着微创技术的发展，TLIF技术得以进一步改良。2012年3月～2013年6月我们在X-tube下应用MIS-TLIF技术治疗单节段腰椎间盘突出症患者22例，取得较好的疗效。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
研究对象为2012年3月～2013年6月我科收治的单节段腰椎间盘突出症患者，男12例，女10例；年龄26～44岁，平均35.8岁。选择标准：患者术前症状体征均有典型的下腰痛及下肢放射痛，腰椎CT、MRI检查有明显的突出，且突出节段与临床症状及受累神经分布区相吻合。其中L4/L5的13例，L5/S1的9例。病程6个月～4年，平均1年3个月。所有患者均曾接受保守治疗6个月以上，症状无明显改善，日常生活受到严重影响。排除标准：伴有马尾综合征，腰椎滑脱，腰椎管狭窄；游离型椎间盘，黄韧带肥厚钙化及椎间感染的患者。见封三图7。 1.2手术方法
手术由同一医生主刀。全麻俯卧位下手术，消毒前标记病变间隙上下椎体的椎弓根位置，C臂机透视下定位。消毒铺巾，棘突旁开2.5 cm处上下椎弓根连线为切口，长约3 cm。沿多裂肌间隙插入定位针并向内侧倾斜约15°～20°，沿定位针由小到大逐级插入扩张导管，最后插入工作套管，调整套管方向，接自由臂并固定。撑开套管，接冷光源。暴露椎板、椎间隙、上下关节突、椎弓根。人字嵴顶点法确定椎弓根位置，置椎弓根钉，C臂透视下证实椎弓根钉位置良好。咬除部分下关节突及部分上关节突，显露椎间孔。适度显露硬脊膜、椎间盘、神经根，用尖刀切开椎间盘纤维环，用绞刀、刮匙及髓核钳处理髓核和上下终板。给予神经根充分减压，探查证实神经根松弛，无压迫。最后冲洗椎间隙至干净。测量椎间隙高度、深度，选择合适型号的椎间融合器（Cage）。把减压时咬除的骨块咬成骨粒，植入椎间隙前1/3及Cage内，植入Cage并打压。连接棒预弯后置入，加压椎间隙，拧入螺帽固定连接棒。分层缝合筋膜、皮下、皮肤。见封三图8。
1.3术后处理
术后根据体温及血常规、C反应蛋白检验情况应用抗生素3～7 d，使用甘露醇、激素2～3 d。术后2～3 d后鼓励患者戴腰围下床活动，3个月内限制过度活动和剧烈运动。术后3、6、12个月门诊定期复查X线片，以了解椎体融合情况。
1.4疗效评定
术后采用Oswestry腰背、下肢功能障碍指数评分（ODI）[2]评价腰椎功能情况、疼痛视觉模拟评分（VAS）评价腰椎疼痛情况、改良Macnab标准评价临床疗效[6]。优：腰腿痛消失，下肢感觉运动正常，活动无限制；良：偶有轻微腰腿痛，但不影响工作和生活；中：腰腿痛较术前减轻，偶尔使用止痛药；差：手术前后症状无改善，甚至加重，需长期使用止痛药。
1.5统计学处理
采用SPSS11.0 统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组手术顺利，手术时间80～140 min，平均112 min，术中出血量为60～150 mL，平均94.8 mL；住院时间4～8 d，平均6d。所有患者随访3～12个月。ODI评分：术前（79.6±9.5）分，术后末次随访（10.9±4.0）分，与术前比较差异具有统计学意义（t=31.19，P<0.01）；VAS评分：术前（7.0±1.3）分，术后末次随访（1.1±0.6）分，与术前比较差异具有统计学意义（t=19.78，P<0.01）。末次随访时采用改良Macnab标准评价临床效果：优16例，良4例，中2例。本组手术优良率90.9%。
3 讨论
腰椎间盘突出症是脊柱外科最常见疾病之一，传统的后路椎间融合术（PLIF）由于椎间融合有充分的植骨融合床、丰富的血液供应及良好的生物力学环境，因而融合率明显提高，临床疗效也随之改善[3]；但有报道PLIF手术硬膜撕裂的发生率达5.4%～10%，神经损伤多达9%～16%[4]，常导致部分患者残留顽固性腰背部疼痛，影响临床疗效；同时对腰椎后部软组织及骨性结构破坏大，术后易引起硬脊膜及神经根粘连[5-7]。因此，降低和减轻手术过程中的医源性损伤有重要的临床意义[3]。2003年Foley介绍了微创TLIF技术（MIS-TLIF）。经过10年的发展，该术式创伤小、软组织损伤少、出血少、恢复快等优势被更多的脊柱外科医生所接受[8]。本组病例采用MIS-TLIF技术，取得了良好的治疗效果，未出现感染及脑脊液漏等并发症。
MIS-TLIF手术体会：①术前C臂透视检查准确定位，以确保充分暴露责任间隙。术前正位透视下棘突在两侧椎弓根的中心。在侧位片上，两侧椎弓根应该是重叠的，只可以看到单一椎体后皮质。椎体的上终板也只能看到一条直线。错误的影像会导致椎弓根定置入位置错误和压迫神经。②术前应仔细研究与椎弓根及椎间隙有关的椎间盘碎片，确保间隙后方的椎板开窗切除后可以清除压迫神经的组织。沿套管边缘区减压时要小心，如果有软组织侵入会干扰视野。清除软组织时注意保护硬脊膜无损伤，可以用椎板咬钳咬合后轻轻扭转，同时看硬脊膜是否跟着移动，判断无硬脊膜嵌入后再退出咬钳。这样可避免多数的硬脊膜意外撕裂。③无论PLIF还是TLIF都可以完成后路椎间融合[9]。Cage可以提供一个更为满意的融合条件，并且能够重建椎间隙。植入Cage时，应尽量放在椎间隙的前方以防损伤硬脊膜，融合器后缘位于椎体后缘前方约3～5mm[10]。Cage前方其余的椎间隙可以植入适量的碎骨填充，以形成良好的融合条件。④MIS-TLIF在套管内完成TLIF的操作，无需剥离棘突旁肌肉，减少了术后腰背肌失神经的发生，将医源性的软组织损伤降到最低，同时术中失血、住院以及使用镇痛药物的时间均明显缩短。但其手术视野和定位严重受限，因此术者须具备开放手术和小切口微创手术的操作经验，并熟知脊柱的局部解剖结构，熟练掌握该技术需要相对长的学习时间，但无相关文献报道证实微创操作会增加手术的危险性[11-13]。⑤该术式解决了腰椎后路常规手术对椎旁肌的牵拉和剥离，对椎间隙的减压和融合不用进入椎管，对神经根和硬膜囊的牵拉小，使术中硬膜囊撕裂及神经根牵拉损伤的几率降低。
因此，我们认为X-tube下行MIS-TLIF内固定术治疗单节段腰椎间盘突出症有出血少、软组织损伤小、患者住院时间短、功能恢复快、疗效确切等优点[4]。但由于该术式切口变小、视野窄、操作空间小、操作不方便等缺点，因此对器械及术者操作要求较高，其适应证选择应当严格和谨慎。
[参考文献]
[1] 于亮，徐荣明，马维虎，等. TLIF与PLIF治疗腰椎退行性疾病疗效的Meta分析[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2013， 23（10）：886-890.
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（收稿日期：2014-03-28）
ODI,,,腰椎(四)
强直性脊柱炎患者腰椎骨化程度和后凸程度对生活质量的影响分析
【摘要】 目的 探讨研究强直性脊柱炎患者腰椎骨化程度和后凸程度对患者生活质量的影响。方法 97例强直性脊柱炎患者， 依据Stoke脊柱病变评分（SASSS）分为研究组（SASSS>36分， 41例）与对照组（SASSS≤36分， 56例）， 比较两组患者Bath AS功能指数（BASFI）、Bath AS疾病活动性指数（BASDAI）以及全脊柱最大后凸角（GK）与Oswestry功能障碍指数（ODI）的差异。结果 研究组患者SASSS、GK、BASFI以及ODI分别为（56.3±4.8）分、（69.5±6.4）°、（3.5±1.1）分、 （31.5±4.3）%， 均显著高于对照组的 （19.6±5.2）分、（53.4±3.7）°、（2.5±0.9）分、（25.3±4.6）% （P<0.05）。结论 腰椎骨化程度较高的强直性脊柱炎患者其后凸程度较重， 对患者生活质量影响程度较大。 【关键词】 强直性脊柱炎；椎体骨化；脊柱后凸；生活质量
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.079
强直性脊柱炎是一种进行性发展的慢性炎症性疾病， 主要侵犯脊柱、骶髂关节以及关节旁软组织， 导致结缔组织骨化、关节强直畸形[1， 2]。目前对于脊柱， 尤其是腰椎骨化程度对强直性脊柱炎患者脊柱畸形及生活质量的影响研究较少， 本研究结合本院部分患者对上述问题进行分析探讨。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2012年10月～2015年10月本院收住的强直性脊柱炎患者97例， 依据SASSS评分分为研究组（SASSS>36分， 41例）与对照组（SASSS≤36分， 56例）。对照组男49例， 女7例；年龄18～57岁， 平均年龄（32.4±8.7）岁；病程1～31年， 平均病程（8.5±7.7）年。研究组男36例， 女5例；年龄19～61岁， 平均年龄（33.7±9.1）岁；病程1～34年， 平均病程（8.8±8.4）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 纳入标准 ①符合强直性脊柱炎纽约诊断标准[3]；②神志清楚， 精神正常；③有一定的文字阅读能力， 可独立完成BASFI、BASDAI以及ODI评分量表；④影像学资料完整， 具有站立位全脊柱正侧位X片。
1. 3 排除标准 ①脊柱手术史；②髋关节置换术后；③椎间盘炎；④脊柱假关节形成；⑤脊柱侧凸。
1. 4 方法 ①测量两组患者GK：取患者站立位全脊柱侧位X片， 测量最倾斜的上下端椎体终板的夹角。②以SASSS评估患者腰椎韧带骨化情况：自S1上缘到T12下缘。总分72分， 评价标准为椎体间骨桥形成计为3分， 椎体骨赘增生计为2分， 出现骨硬化、侵蚀和椎体方形变计为1分， 正常计为0分。③比较两组患者BASFI、BASDAI、GK、ODI的差异。ODI评分越高， 即表明患者生活质量越差。
1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
对照组患者SASSS评分为（19.6±5.2）分， GK为 （53.4±3.7）°， BASFI评分为（2.5±0.9）分， BASDAI评分为 （3.8±1.1）分， ODI为（25.3±4.6）%。而研究组SASSS评分为 （56.3±4.8）分， GK为（69.5±6.4）°， BASFI评分为（3.5±1.1）分， BASDAI评分为（3.9±1.0）分， ODI为（31.5±4.3）%。研究组患者SASSS、GK、BASFI以及ODI均显著高于对照组（P<0.05）。
3 讨论
强直性脊柱炎起病隐匿， 病程迁延反复， 且进行性发展， 临床患者以青壮年多见[4]。目前对于该病尚无有效的治疗方案， 病程较长者可出现脊柱强直畸形， 并可累及外周关节， 严重影响患者生活质量。
在强直性脊柱炎发病过程中， 新骨形成是其重要的病理学特征之一。患者脊椎以及骶髂关节软骨面等受到炎症侵蚀， 关节附近软组织可出现炎性改变， 并形成钙化， 最终造成关节功能障碍[5]， 生活质量严重下降。在上述病理变化中， 脊椎韧带骨化是主要的致畸原因， 可引起椎体间骨桥形成、“竹节样”改变， 直至出现不可逆的强直状态， 并伴发胸腰椎后凸畸形， 患者直立行走和平视功能严重受限[6]。
SASSS是评价腰椎韧带骨化程度较为可靠的指标， GK表示腰椎最大后凸角， 目前对于二者与患者生活质量的关系尚未明确。在本研究中， 作者以SASSS分值将患者分组， 比较其生活质量。结果显示， SASSS分值较高者其GK较大， 表示腰椎韧带骨化可能是导致腰椎后凸的主要原因。此外， 在对两组患者ODI进行比较显示， SASSS及GK较大者其ODI评分越高， 即表明患者生活质量越差。
综上所述， 腰椎骨化程度较高的强直性脊柱炎患者其后凸程度较重， 并对患者生活质量影响程度较大。但值得注意的是， 本研究为横向研究， 未对患者患病前后以及不同患病时期的脊柱后凸畸形和关节旁软组织改变情况进行对照分析， 且未能排除年龄因素所导致的关节退变。此外， 研究纳入的病例中女性患者较少， 难以对不同性别的强直性脊柱炎患者病理改变进行对比分析。在下一步研究中， 作者将通过扩大样本量、增加随访以及不同年龄段和性别分组等方法对上述问题进行更为深入的研究。
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[收稿日期：2016-03-04]
ODI,,,腰椎(五)
椎间盘镜下后路减压植骨结合经皮椎弓根钉技术治疗不稳定腰椎管退变性狭窄
【摘 要】目的：探讨通过椎间盘镜 （MED）后入路进行椎管减压椎体间融合（PLIF）结合经皮椎弓根钉固定技术治疗退变性腰椎管狭窄的疗效。方法：2012年1月～2013年5月，采用椎间盘镜下椎管减压椎体间融合、经皮椎弓根钉内固定术治疗不稳定的退变性腰椎管狭窄患者21例。男10例，女11例；年龄52～75岁，平均61.2岁 结果：21例患者手术顺利，无神经损伤，无中转开放手术。围手术期未发生椎间隙感染。20例病人获得随访，时间6～12个月，融合率100%。ODI评分术前平均为53.2%，术后1周、3个月、6个月平均分别为21.1%、15.7%、13.2%，优良率98.2%。结论： 椎间盘镜下后入路椎管减压椎体间融合结合经皮椎弓根钉技术治疗不稳定性腰椎管退变性狭窄具有手术切口小、创伤轻微、出血少，术后功能恢复快，临床效果满意等优点。 【关键词】椎间盘镜；椎管减压椎体间融合；经皮椎弓根钉；不稳定性腰椎管退变性狭窄
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0142—02
不稳定退变性腰椎管狭窄症作为腰腿痛的常见原因，严重影响患者的生活质量。后路椎间盘镜技术[1]是近年来开始兴起的微创脊柱治疗技术，具有微创及手术操作直接等优点。对脊柱退变及手术引起的脊柱不稳，传统椎弓根钉固定、椎间融合技术切口及创伤较大，椎间盘镜微创微创失去意义 ，经皮微创椎弓根钉技术使微创恢复腰椎稳定性成为可能[2]。2012年1月～2013年5月我科在后路椎间盘镜系统辅助下，微创经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗退变性腰椎滑脱症21例，临床疗效满意。
1 资料与方法
1.1一般资料： 男10例，女11例；年龄52～75岁，平均61.2岁。其中Ⅰ度腰椎滑脱患者6例， Ⅱ度腰椎滑脱患者2例，有相应节段椎间盘手术史3例；术前动力位腰椎不稳患者10例 。单节段13例，2节段7例，3节段1例。所有患者均有不同程度间歇性跛行，腰腿痛，腰部活动受限或感觉异常。
1.2手术方法：以腰4—腰5节段狭窄为例。连续硬膜外麻醉成功后。患者俯卧，常规消毒铺巾。C型臂侧位定位腰4—腰5节段，棘突中轴线向两侧旁开0.8cm-1.2cm导针经皮刺入腰4—腰5椎间隙水平。以穿刺导针为中点切口长2 cm。依次进扩张管，自由臂固定通道管，连接纤维光源和内镜系统。 清除软组织，显露腰4—腰5椎板间隙及黄韧带，切除黄韧带。根据患者椎管狭窄具体情况，移动椎间盘镜，在椎间盘镜下使用椎板咬骨钳切除或气压磨钻磨除一侧腰4全部或部分椎板，腰5全部或部分椎板及上关节突内缘。扩大侧隐窝及神经根出孔。同样方法处理对侧。减压彻底后在硬膜囊外缘的纤维环开窗，摘除退变髓核，处理椎间隙，打入以放置骨粒的椎间融合器，取出通道管。X线侧位透视定位椎弓根，并置入定位开路器（其中腰5椎弓根开路器利用减压2cm切口置入），开路器位于椎弓根内位置良好后，置入导引针，并沿导引针切开腰4椎弓根处皮肤切口1cm，测量螺钉长度，攻丝，拧入椎弓根螺钉 ，安装连接棒、螺帽。4个切口分别缝合1针。
1.3术后处理：术后6 h行直腿抬高锻炼，术后第1周佩戴腰骶部支具即可离床大、小便，术后3 d开始锻炼腰背肌。 出院后 ，继续平卧硬板床休息6-8周。定期X线片或CT检查，待确认椎间植骨骨性融合后方可恢复原工作。
1.4评价方法：功能评估采用，ODI评分法。统计术前、术后1周、3、6个月随访的ODI。术后1周、1个月、6个月随访摄腰椎X线片或CT，观察椎体的融合情况及植入物是否有断裂、松动或异常活动。
2 结果
21例患者手术顺利，时间平均190 min；术中失血量平均160 ml；平均住院时间10 d；无神经损伤；无中转开放手术；无围手术期椎间隙感染。20例病人获得随访，时间6～12个月，平均8.2个月。ODI评分术前平均为53.2%，术后1周、3个月、6个月平均分别为21.1%、15.7%、13.2%，，优良率98.2%。影像学无内固定系统松动、断裂或移位；无椎间融合器下沉；骨性融合率100%。
3 讨论
3.1不稳定退变性腰椎管狭窄症作为腰腿痛的常见原因，严重影响患者的生活质量。目前主要是以开放性减压植骨固定手术为主，开放性手术手术创伤大，后方稳定性结构破坏，对于老年患者尤为明显。椎间盘镜技术+经皮微创固定技术能够在微创领域内针对病因同时完成减压和内固定。
3.2后路椎间盘镜技术在处理椎管狭窄时具有以下优点：①，微创：手术切口较小， 单节段切口每侧仅需1.5-2cm。②，脊柱后方组织破坏较小，术中不切断棘突旁肌肉、棘突及棘上韧带，微创去除部分增生的上关节突。③，直视下操作，针对性强，在内镜的放大下完全显露较小的病变。
3.3经椎管椎体间融合术（PLIF）主要优点为在进行椎间植骨手术的同时完成椎管减压[3]。经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF） 手术虽然可以减少椎管内骚扰，但对于退变性腰椎管狭窄患者，无法完成椎管内减压。
3.4经皮椎弓根内同定术具有以下优势：① 与椎间盘镜技术共同构成了腰椎退变性椎管狭窄的微创治疗体系；②对后柱软组织及骨性结构的损伤小。③提高了椎间植骨融合的成功率。
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本文来源：http://www.zhuodaoren.com/shenghuo375354/
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