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医生交班报告本(一)
交班报告
医生交接班制度
一、交接班制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行交接班制度是对医疗科室管理与持续改进的具体要求。 二、医师交接班
1、各科室在行政工作时间之外以及假日期间，必须设有值班医师。应当根据科室的设置情况，安排医师单独或联合值班。
2、值班医师在规定的接班时间之前10分钟到达科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，了解危重病员情况，并做好床前交接。
3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班工作，值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4、值班医师负责各种临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查、填写病历、给予必要的医疗处理。
5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
7、每日晨，值班医生将值班期间病员的情况向经治医师或上级医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
8、值班医师不得脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，经由科主任同意，根据情况给予适当补休。
医师交接班记录本格式及填写说明
1、 交接医师填写时间：必须在交班前填写交班本；
2、 交接班的对象范围及内容：是指对（1）新入院病人；(2)危重病人；(3)当日手术病人; (4)病情发生变化的病人；(5)其他需要提醒值班医师注意观察的病人，(6)输血病人；(7)入路径或单病种病人；（8）危急值；(9)不良事件；（10）投诉；（11）设备情况等进行交接班。病人性质栏填写是：(1)新入院病人（写“新”） ；(2)危重病人（写“危或重”） ；(3)当日手术病人(写“手术”) ；(4)病情发生变化的病人（写“变化”） ；(5)其他需要提醒值班医师注意观察的病人(写“提醒”)。当班期间有输血、入临床路径、单病种、危机置，投诉、设备运行情况应填写。 3、 交班医师、接班医师必须在交接班本上签清晰可认全名。
4、 交接班的内容要有针对性：写明需要交班的病人的重要病情及变化、“注意事项”栏要记录观察的具体内容。
5、 用笔墨水：交接班（白班、夜班）均用蓝黑墨水书写。【医生交班报告本】
6、 要求：交接班本要求字迹清晰，需要更改时，要求按照病历规范书写中的修改规定进行修改。
7、 格式：每一天之间的交班另起一页。
医生交班报告本(二)
医生交班表
交班医生： 接班医生： 年 月 日【医生交班报告本】
市 中 心 卫 生 交 接 班 本 李 生院 医
医生交班报告本(三)
医生交接班本
医 生 交 接 班 记 录 本【医生交班报告本】
医 师 交 接 班 记 录 本 格 式 及 说 明
1、交班医师填写时间：必须在交班前填写交班本；
2、交接班的对象范围及内容：是指对①新入院病人；②危重病人；③当日手术病人；④病情发生变化的病人；⑤其他需要提醒值班医师注意观察的病人，进行交接班。“病人性质”栏填写是：①新入院病人（写“新”）；②危重病人（写“危或重”）；③当日手术病人（写“手术”）；④病情发生变化的病人（写“变化”）；⑤其他需要提醒值班医师注意观察的病人（写“提醒”）。
3、交班医师、接班医师必须在交接班本上签清晰可认全名；
4、交接班的内容要有针对性：写明需要交班的病人的重要病情及变化、“注意事项”栏要记录观察的具体内容。
5、用笔墨水：交接班（白班、夜班）均用蓝黑墨水书写。
6、要求：交接班本要求字迹清晰，需要更改时，要求按照病历规范书写中的修改规定进行修改。
7、格式：每一天之间的交班空一行（白班当天交班时，与前一天的夜班之间的书写空一行）。
医生交班报告本(四)
口服给药不良事件原因分析及改进措施
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0807-02 根据医嘱准确给药，是护士重要的护理操作之一。通过准确给药使药物疗效得到最大的发挥，减轻患者痛苦，促进患者康复。给药错误会影响患者的治疗、延缓症状缓解，致使患者出现并发症，增加患者住院日数及医疗费用，甚至或影响对医护人员的信任。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2013年3月至2013年12月，本科室内所有病人口服药服用情况为研究对象。共有需要病人口服药物的有2800人次，发生给药错误共109人次，给药错误率为3.8%。
1.2 方法 采用自行编制的口服给药不良事件可能影响因素调查表进行问卷调查。调查包括以下三个部分：护理人员因素；患者因素；管理因素。
2 结果
2.1 一般情况
2.2 口服给药不良事件原因
2.2.1 护理人员方面因素
执行医嘱不准确。未能严格按医嘱给药，多次出现口服药出现漏服和多服现象。
查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“四查八对”制度。尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药，出现给错药物。
交接班时未将重要口服药作为交接重点。
护理人员缺乏用药相关知识和实际经验，不能给患者做准确的用药指导，使患者对服药的意义重视不够。
对患者的病情掌握不全面，未能向医生提供患者及时、准确的临床信息，甚至遗漏一些有价值的重要资料。
医护沟通、护患沟通不到位，交流不及时。
护理人员本身对“服药入口”的意义认识不足。
2.2.2患者方面因素
患者依从性差，不服从护理人员管理和指导，私自停药、减药或加药，影响了治疗方案的执行，降低了疗效，延误了对疾病的治疗。
患者自身因素如年龄大、文化水平较低等造成的接受能力差，记忆力较差的患者，造成对药物的服用方法、服用时间不能完全掌握。
患者对医院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服药时不在病房。
2.2.3管理方面因素
科室对低年资护士关于口服给药的培训不到位。
科室对口服给药的监察和督导工作不到位。
科室在给药流程方面还存在漏洞。
3 结论
口服给药不良事件有执行护士、患者自身及相关管理制度等多方面原因，其中低年资护士执行医嘱时查对不严和知识缺乏是造成口服药给药不良事件的主要原因。
4 防范口服药给药不良事件的改进措施
4.1 严格执行查对及交接班制度
4.1.1 责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮核对，发现给药错误及时纠正。
4.1.2 主班护士处理医嘱时有口服药“停止”或“更改”医嘱，第一时间通知责任护士，并打印执行条。
4.1.3 责任护士下班前认真核对医嘱，做好交接班。患者外出不在时做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
4.2 有效指导患者，及时评价用药指导效果
4.2.1 根据患者自身不同条件采取个性化沟通方式。
对老年或文化水平较低的患者多关心沟通，交流用语通俗易懂，解释耐心，必要时鼓励家属陪伴。根据情况协助或监督患者服药，认真填写并核对病情交班报告，以防错服或漏服。
责任护士及时说明用药的目的、作用及注意事项，取得病人理解，积极配合治疗。
特殊药物及服药依从性较差的患者，帮助并督促患者服下，真正做到服药到口。
入院即告知外出请假制度。
4.2.2 切实落实药物的健康宣教，重视药物宣教的细节：
告知患者什么时间用什么药，使患者参与到治疗过程中，以预防差错事故的发生。
服药均需进行服药指导例：控释类吗啡药物，需了解镇痛效果和不良反应外，还应向患者宣教切勿磨碎药片后服用。泻药，每次发药前均需询问了解排便情况。 镇静催眠类药物，发药时需了解患者的睡眠情况外，还要检查患者有无存药，并交待患者要上床后准备睡觉时才服药，切忌服药后洗漱或进行病区内活动。
较复杂的药物，制作宣教小卡片发放给患者。
向患者交待所用药物的名称、剂量、用法、时间、作用及可能出现的副作用。
鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应。
药物宣教的执行落实情况护士长会不定期抽查患者来评价效果，并进行质控检查。
4.3 加强药物知识培训
4.3.1 对重点药物如降糖药、降压药、抗心律失常药等知识进行强化培训，对较少用到的非专科类药物，利用信息系统及时查看临床用药指南，并向开具医嘱的医生问清，掌握药物相关知识。
4.3.2 收集本科室常用药物的说明书，粘贴、装订成药物学习资料，要求每位护士详细阅读，掌握不同类别药物的用法、用量、不良反应及注意事项，护士长查房时随机检查护士掌握情况。
4.3.3 对于新药，则采取全科业务学习的形式，以弥补护士药物知识的不足
4.3.4 对低年资护士制定长效性专业培训计划，提高其专业能力和业务水平。
4.4 提高与医生的沟通技巧和能力
4.4.1 密切观察用药后的反应，并及时报告医生，提醒医生及时作相应的停药或换药处理。
4.4.2 执行医嘱中若发现医嘱差错或有疑问时应及时与医师或药师沟通确认或更正，绝不能盲目执行、被动地去执行。
4.4.3 一些特殊药物的使用及时与医师沟通。
4.4.4 了解与医生沟通后的处理结果，如遇工作繁忙，则需数次耐心地提醒医生，直至处理结果满意。
4.5 重点抓某些关键环节。抓关键核心制度：交接班制度，查对制度；抓关键岗位：责任组、药疗班；抓关键人员：主班护士、责任护士及新上岗人员；抓关键环节：护患沟通，医护沟通；抓关键时间：交接班、节假日、繁忙和易疲劳时间；抓终末质量管理：出现问题及时解决。每月对发生缺陷进行综合分析、讨论，寻找原因，及时采取补救措施，以保证护理服务质量持续改进小事成就大事，细节成就完美。牢固树立"100-1=0"的理念：1%的错误往往会导致100%的失败，越是工作忙时越要重视医疗安全，越是病人多时越要保证服务质量。从自己做起，从小事做起，防微杜渐，避免小小的失误造成对工作的全盘否定。在工作中用自己的耐心、细心、责任心，让病人感到放心、安心、舒心
参考文献：
[1] 姚英，王巧红，孙玉梅. 护理干预在老年病人口服用药中的应用研究.[J]护理研究， 2012年 26，34
[2] 邹文爽 病区口服用药管理流程优化再造的实践与效果[J]国际护理学杂志2012年31（03）526-529
本文来源：http://www.zhuodaoren.com/fanwen297687/
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