【www.zhuodaoren.com--申请书】
【一】:援建项目
希望小学援建项目
申 请 书
□ 新建
□（改）扩建
县人民政府（盖章）
年 月 日
说 明
一、希望小学援建项目的申请人应为县级人民政府。《希望小学援建项目申请书》经所在省（区、市）青少年发展基金会审核同意后报中国青少年发展基金会。
二、新建和（改）扩建希望小学的捐赠标准为30万元，其中90%用于资助希望小学建设，10%用于中国青少年发展基金会的专项管理和行政费用。
三、中国青少年发展基金会将依据该申请书的内容向社会募捐，捐赠方认捐且捐款到位后，再正式通知申请人履行立项手续。
四、本表一式三份，报中国青少年发展基金会一份，报省（区、市）青少年发展基金会一份，县级希望工程工作机构自存一份。此表可复制。
中国青少年发展基金会制
申请人承诺
申请人填写《希望小学（学校）资助项目申请书》即作出如下承诺：
1、学校建成后按中国青基会的要求对学校予以命名。不再因接受其他捐赠人的捐赠而另行命名；
2、为该申请项目配套建设资金；
3、该校属于教育布局调整后至少应保留10年的学校；
4、严格遵守中国青基会制定的《希望小学（学校）建设管理规则》。
一、现小学情况
1、基本情况
学校名称
建校时间 年 月
通讯地址 省（区、市） 县 乡（镇） 村
邮政编码
校长姓名 联系电话（区号） （电话）
手机 电子邮箱：
2、建筑设施
占地面积 平方米
总建筑面积 平方米
【二】:1.1--希望小学援建项目申请书
附1—1：www.fz173.com_学校餐厅项目援建项目的请示。
省别 甘肃省
希望小学援建项目
申 请 书
□ 新建 √（改）扩建
安定区 人民政府（盖章）
2011年 2 月 28 日
说 明
一、希望小学援建项目的申请人应为县级人民政府。《希望小学援建项目申请书》经所
在省（区、市）青少年发展基金会审核同意后报中国青少年发展基金会。
二、新建和（改）扩建希望小学的捐赠标准为30万元，其中90%用于资助希望小学建
设，10%用于中国青少年发展基金会的专项管理和行政费用。
三、中国青少年发展基金会将依据该申请书的内容向社会募捐，捐赠方认捐且捐款到位
后，再正式通知申请人履行立项手续。
四、本表一式三份，报中国青少年发展基金会一份，报省（区、市）青少年发展基金会
一份，县级希望工程工作机构自存一份。此表可复制。
中国青少年发展基金会制
申请人承诺
申请人填写《希望小学（学校）资助项目申请书》即作出如下承诺：
1、学校建成后按中国青基会的要求对学校予以命名。不再因接受其他捐赠人的捐赠而另行命名；
2、为该申请项目配套建设资金；
3、该校属于教育布局调整后至少应保留10年的学校；
4、严格遵守中国青基会制定的《希望小学（学校）建设管理规则》。
一、现小学情况
1、基本情况
学校名称 定西市安定区常川学校 建校时间 2000 年 7 月
通讯地址 甘肃省 省（区、市） 安定 区 巉口 乡（镇） 常川 村 邮政编码 743022
校长姓名 黄世杰 联系电话（区号） （电话）
手机 13830296578 电子邮箱： 1425252243@qq.com
2、建筑设施
占地面积 16100 平方米 总建筑面积 1392 平方米 教 室：总建筑面积909 平方米
其中：
□楼房 平方米， 年建造，属 级危房 □平房 909 平方米， 2000 年建造，属 D 级危房
学生宿舍：总建筑面积 平方米
其中：
□楼房 平方米， 年建造，属 级危房 □平房 平方米， 年建造，属 级危房
教师宿舍：总建筑面积 121 平方米
其中：
□楼房 平方米， 年建造，属 级危房 □平房 121 平方米， 2000 年建造，属 D 级危房
食 堂：建筑面积 46 平方米， 2008 年建造，属 D 级危房 厕 所：建筑面积 75 平方米， 2000 年建造， 属 D 级危房
（厕所平均 20 名师生一个坑位）
其它建筑：（请说明）
体育运动场地：√有□无
如有，面积 5720 平方米
有何设施
3、师生规模
班级数 10 班
现校址在校生人数（不含下属分校及教学点学生数） 347 人 学生来源覆盖范围：覆盖行政村 7 个，覆盖面积 2500 平方公里 受希望工程资助学生数 200 人
教职工人数 20 人，代课教师 人 住校教师人数 20 人 住校学生人数 68 人
4、教育教学基本情况
教师学历合格率 100 %，岗位合格率 100 %
学生入学率 100 % ，巩固率 100 % ， 辍学率 %，升学率 85 % 课桌凳配齐率 100 % 教育教学仪器配齐率 70 % 图书拥有量 12000 册
电脑设备 7 台，型号 台式机4台，笔记本3台
拥有体育器材情况 能满足基本需求 是否有上网条件 有
近两年学校及师生在教育教学方面获县及县级以上奖励情况：
的称号。
5、学校所在地区情况
预计未来三年内全校学生人数约 300 名，在校住宿学生人数约 100 名 预计未来三年内全校教师人数约 30 名，在校住宿教师人数约 30 名
如较现时有增减，请说明原因： 近几年适龄儿童入学数较少，毕业数较大。
未来三年内，学校有否其它进行中或已落实计划但未动工的工程 □有 √否
如有，所需费用为人民币 元，工程内容为： 学校所在地现时农民年人均收入为： 县（市）：人民币 1500 元 乡（镇）：人民币 村：人民币 1000 元
二、现学校有关背景及需要资助的理由（限500字）
重建之后，历年得到图书、学习用品、贫困学生资助及学生灶房、多媒体设施、体育设施等资金及配套用品的资助。约计资金17万元。极大的改善了学校的办学条件。但是由于近年来住校学生较多，学校无法提供住宿等相关配套建设，所以
希望援助建设学生宿舍。
【三】:板桥小学援建项目申请书
档案编号：
希望学校资助项目申请书
学校名称 宜城市板桥店镇板桥村小学
宜城 县（市）人民政府（盖章）
2014年1月20日
填 表 说 明
一、项目的申请人为县级人民政府。
二、申请建设希望小学资助项目须填写此表。
三、本表一式四份，湖北省级青少年发展基金会一份，县级人民政府成立的希望小
学建设项目领导小组办公室自存一份、市（州）希望工程办公室一份、捐赠人一份。此表可复制。
湖北省青少年发展基金会制
申请人须知www.fz173.com_学校餐厅项目援建项目的请示。
1．按国家有关要求对学校进行规划、设计、建设，对建成的学校进行
审计和验收，向湖北省青基会提交《审计报告》和《工程竣工验收备案表》。
2．学校建成后按照湖北省青基会要求对学校予以命名。
3．申请学校属于教育布局调整后保留学校，至少15年内不会撤并。
4．接受湖北省青基会的报账制规定。
5．按照湖北省青基会要求，严格执行中国青基会制定的《希望小学建
设管理规则》。
一、现小学情况
1、基本情况
学校名称 宜城市板桥店镇板桥村小学
建校时间 1950 年 7 月
通讯地址 湖北 省（区、市） 宜城 县 板桥店 乡（镇） 板桥 村
邮政编码 441415
学校联系电话（区号） 0710 （电话） 4813801
校长姓名 何猛 联系电话（区号） 0710 （电话） 4813801
手 机 15308679678
2、建筑设施
占地面积 14759.91 平方米
总建筑面积 10500 平方米
教 室：总建筑面积 2016平方米，其中：
□楼房：建筑面积 2016 平方米，其中： 年建造，属 级危房平方米
□平房：建筑面积 0 平方米，其中：
学生宿舍：总建筑面积 567平方米，其中：
□楼房 2013年建造，属 级危房， 567 平方米
□平房 年建造，属 级危房， 平方米
教师宿舍：总建筑面积 3630平方米
其中：
□楼房 2000 年建造，属 级危房， 3410 平方米
□平房 1980 年建造，属 D 级危房，220平方米
食 堂： 2005年建造， 属 级危房， 200 平方米
厕 所： 2011年建造， 属 级危房， 平方米
（厕所平均 46 名师生一个坑位）
其它建筑设施：
体育运动场地：□有 □无
如有，面积 2000 平方米
有何设施 沙坑、土跑道
3、师生规模
学校共计 6 个年级 20 个班，现校址在校生人数 1147 人（不含下属分校及教学
点学生数）
其中：
初中生 0人；小学生 1089 人；学前班 58 人；幼儿园 0人
学生来源覆盖范围：覆盖行政村 4 个，覆盖面积 30 平方公里
受希望工程资助学生数 0 人
教职工人数 55 人，其中：公办教师 53 人，代课教师 2 人
住校教师人数 31 人
住校学生人数 412 人
4、教育教学基本情况
教师学历合格率 100 %，岗位合格率 96 %
学生入学率 100 % ，巩固率 100% ， 辍学率 0%，升学率 100%
课桌凳配齐率 100%
教育教学仪器配齐率 60%
图书拥有量12000册
电脑设备 5 台，型号4台笔记本电脑、1台台式电脑 拥有体育器材情况 乒乓球台4个、篮球架一副、羽毛球架一副 拥有音乐器材情况 电子琴1架、电子钢琴1架、手风琴2架 拥有美术器材情况 画板20个 拥有厨房设备情况 蒸饭柜、冰柜、消毒柜、去皮机、绞肉机、切菜机等 是否有上网条件 有 近两年学校教师培训情况及师生在教育教学方面获县及县级以上奖励情况：
5、学校所在地区情况
预计未来五年内全校学生人数约 1800 名，在校住宿学生人数约800名
预计未来五年内全校教师人数约 80名，在校住宿教师人数约 51 名
如较现时有增减，请说明原因： 周边3个村的小学在五年内将撤并到我校，造成学
未来五年内，学校有否其它进行中或已落实计划但未动工的工程
□有 □否
如有，所需费用为人民币 720万元，工程内容为： 重建教学楼、重建学生食堂、
【四】:希望小学援建项目申请书模板(2014年省青基会版本)
档案编号：
希望学校资助项目申请书
学校名称 县（市）人民政府（盖章）
年 月 日
填 表 说 明
一、项目的申请人为县级人民政府。
二、申请建设希望小学资助项目须填写此表。
三、本表一式四份，湖北省级青少年发展基金会一份，县级人民政府成立的希望小
学建设项目领导小组办公室自存一份、市（州）希望工程办公室一份、捐赠人一份。此表可复制。
湖北省青少年发展基金会制
申请人须知
1．
本文来源：http://www.zhuodaoren.com/fanwen492799/
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