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picc置管的护理(一)
PICC 置 管 的 护 理
PICC 置 管 的 护 理
盐 城 市 肿 瘤 医 院
姚正娟
PICC简介
• PICC是一种经过外周静脉插入到中心循环的导管，它简化了中心静脉穿刺的过程和降低了中心静脉穿刺的风险，延长了导管的留置时间。
PICC的本质
• 一种静脉输液的通道。
• 留置针：2~3天，直观，简便。
• 深静脉穿刺针：7~15天，可以输血、静脉高营养、测中心静脉压。操作复杂，需要技巧，并发症较多。
• PICC：15~300天，直观简便，部分产品可以输血、静脉营养、测中心静脉压，无危及生命的并发症，减少肿瘤病人的治疗费用。
• 化疗泵：>1年。操作复杂，留置时间长。
PICC的特点
• 相对深静脉穿刺操作直观、简便、并发症少。
• 置管成功率高，操作时间短，
• 独特的生产工艺，留管时间长，适合长时间静脉留置。
• 一次穿刺成功率高，节省护理的时间和人力。
• 病人舒适性好，病人痛苦的时间相对较短，节省医疗成本。
PICC的适用范围
适用范围广泛：凡是静脉输液时间超过2周的，外周静脉条件适合的病人都应该选择使用PICC。
1.麻醉科 2.ICU 3.骨科 4.神经内科 5.神经外科 6.急诊科
7.肿瘤科 8.血液科 9.小儿科 10.烧伤科 11.传染病房
PICC的穿刺过程
一.选择PICC的穿刺点和穿刺的静脉：
成人：PICC导管通常插入贵要静脉、肘正中静脉或头静脉。
儿童：PIC导管通常插入贵要静脉、头静脉、头皮静脉或隐静脉。要根据小儿的体型和发育程度选择最合适的静脉。
PICC的穿刺点
Basilic(贵要）静脉：
优点：
1.上臂最粗最直的通路；
2.上臂与身体成90度角时，更容易穿刺。
缺点：
1.位置远离中线，使插入和护理困难； 2.只有很短的一段血管能够触摸到。
Median cubital（前臂正中）静脉：
优点：
1.易于穿刺和护理； 2.是肘窝部最突出的血管。
缺点：
1.不同病人之间解剖差异较大； 2.由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度。
Cephalic（头）静脉：
优点：
1.易于穿刺放置和护理； 2.容易触摸和定位。
缺点：
1.血管较细且扭曲； 2.汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管推进困难。
3.在前臂以下血管腔比较狭窄。 Brachial(肱)静脉
优点：
1.血管腔大； 2.保持最完好，即使在多次静脉穿刺的病人。
缺点：
位置较深，限制了使用。【picc置管的护理】
二、PICC导管留置长度的测量：
标准法：上臂外展90度，测量穿刺点到同侧胸锁关节，再向下返折至2、3肋间的距离。
改良法：测尺由穿刺点测量至同侧胸锁关节后不再以胸骨角定位．不再折返测尺垂直测量。而是呈水平线一次测量至对侧胸锁关节锁骨的胸骨端外侧缘，从测量起点至终点如一字形。
三、PICC的穿刺方法：
直接穿刺：
1.使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行静脉穿刺术，回血后放松止血带。
2．保持可撕裂鞘不动，拔出穿刺针。
注意：穿刺针拔出后不能再次插入鞘内，以减少鞘内血栓栓塞的机会。
3．检查是否出现搏动的血液流出，验证没有穿入动脉。
注意：流出的血液颜色并不是穿刺进入静脉的最可靠依据。
四、 PICC导管的放置【picc置管的护理】
1．握住抗菌保护套的远端，推送PICC导管进入可撕裂鞘。随着推进操作保护套汇与导管自动分离。
2．如果在推进过程中遇到阻力，可以后退导管后边冲洗边推进。
3．在到达预定的插管长度之前5厘米处，停止插管。
4．后退可撕裂鞘，直至鞘退出穿刺点。 5．抓住鞘两边的拉片，向两侧拉开，直到可撕裂鞘全部被撕裂离开PICC导管。
6．推进导管到预定的留置位置。
注意：当导管尖端大约到达预定部位时，让病人摆正体位，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。
成人：让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部。
7．用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液。
8．检查导管位置：用注射器通过导管抽取，直到可以看见血液。对于双腔导管而言，打开近端腔的帽并根据导管大小抽取血液。
9．把延长管连接到合适的路厄氏接头管路上。不使用的管腔用肝素帽封好。
PICC 的穿刺过程
• PICC导管尖端放置的位置（胸片定位）
• 成人：将上肢从躯干部向外展大约45到90度角。从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，并与上腔静脉壁平行。
• 儿童：导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，并与上腔静脉壁平行。当通过隐静脉穿刺时，导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外1/3处，并与下腔静脉壁平行。
• 导管的固定：
• 插管完成后，有两种固定方式可以选择。根据导管在体外留置的长度，你可以使用固定在导管尾部的固定翼，也可以使用导管夹及其加固器。这两种固定方式都可以用锁定(StatLock)装置固定，以便将导管固定在病人的臂上。
• 这种背而有粘性的固定装置简化了最后的导管固定和伤口敷裹过程。
PICC 导管的拔除
·去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除包扎。
·将导管从固定胶贴上取下。
·沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。注意：为避免导管断裂，在拔管遇到阻力时
不要使用暴力。遇到阻力时，
·可在局部加热20-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力，照X光并通知医生。
·在丢弃导管前，要测量和观察导管，以确定导管全部都被拔出了。
·覆盖穿刺点。
操作中出现的问题、原因及护理对策
1.穿破血管 因外周血管较细，管壁较薄，进针时勿太快，进皮时用力稍大些，可先将针头斜面刺人皮下在逐渐探察血管。【picc置管的护理】
2.穿刺时未碰上血管 PICC穿刺针相对于普通输液针头较粗，加上在外周穿刺，进针时有可能未碰上血管，可将止血带下移，以便膨胀血管或将穿刺点上方用手捏紧，在穿刺点附近轻轻拍打，穿刺前用毛巾热敷，也可采用甩臂法使血管充盈。
3.导管堵塞 因穿刺操作时间过长，病人年龄过大，血液处于高凝状态，血粘稠度过高或糖尿病患者，在穿刺前可将导管内用肝素盐水冲洗后再行穿刺。
4.送管不畅 确定导管在血管内后，可将导管往外退2CM左右再略旋转一圈，避开静脉瓣送管或导管尾部接注射器边推送管。
5.液体输入不畅 因导管只有一末端孔，若此孔贴在血管壁上，回血抽不出来并且液体滴入不畅，此时将导管外拉1—2cm，如再不行将导管外端适当旋转，可避开静脉壁。
置管后出现的并发症及护理对策
1.导管堵塞 正压封管方法不对，封管后三通未关，封管液外漏，均可导致回血堵塞，应该为：封管时不要抽回血，先用10。20Id生理盐水冲洗管腔，再用10。100U／ML肝素盐水5nd正压封管，肝素帽每周更换，如导管发生堵塞，不能用力冲洗，可以肝素盐水缓慢冲洗，效果不好时，请专业医生以盐酸洗管。
2.穿刺点出血、血肿 穿刺点处压无菌纱布后贴3m贴膜，穿刺后24小时，用弹力绷带加压包扎，及时观察，穿刺时因人胖瘦决定进针深浅，避免反复穿刺。
3.上臂肿胀或青紫 置管后，由于血流缓慢，异物感刺激，患者紧张，引起血管收缩，使上肢肿胀。措施为：禁止在置管上肢测量血压。弹力绷带不可缠绕过紧，以伸进一指为宜，必要时可提前松开绷带，24小时后行上肢热敷或红外线理疗，每次20分钟，每日4次。尽早行远端关节的活动，如掌指关节、腕关节，逐步过度到肘关节，并采用肢体抬高位，保暖。
4.导管脱出与进管 PICC置管后将外留导管拉至水平与手臂成垂直位置后，再向下方拉直，用3M透明贴固定。换药时沿着导管方向由下向上揭去透明贴，避免将导管带出。
5.感染 穿刺第一个24小时后换药，以后每2天换药一次，按无菌操作用碘酒、酒精消毒穿刺点，并观察穿刺点局部有无红、肿、热、痛、脓性分泌物及穿刺点渗血等反应。
PICC 潜在的并发症
1.插入相关的并发症：
• A、误穿动脉：
• B、心律失常：
• C、导管异位：
• D、导管不能置入：
• 解决办法：
• 熟悉解剖，检查有无搏动血流
• 仔细测量导管长度，监测脉搏
• 插入后X线确认导管位置
• 穿刺前热敷手臂，选择适当导管尺寸
2.插入后的并发症：
• A、穿刺点渗血
• B、导管相关性感染
• C、导管损坏
• D、导管阻塞
• E、血栓形成
• F、导管与组织粘连
• 解决办法：
• 检查病人凝血功能
• 穿刺全程无菌操作
• 教育病人不能用尖锐物品触碰导管
• Push-Pause冲洗技术，保持管腔内正压。
• 输入高渗和酸性药物时，必须由X线验证导管尖端与血管壁平行。
• 热敷同侧手臂
PICC的护理
• 按照中心静脉的护理常规护理
1.穿刺后详细记录导管名称、置入导管长度、穿刺静脉名称、穿刺情况是否顺利及日期。
2.穿刺24h后换药，住院期间以后每2d换药1次．每周更换肝素帽．操作时严格遵守无菌技术。
3.肝素液正压封管：将浓度为100u/ml的稀释肝素、用皮试针头抽取2ml，插入肝素帽后推注1mL后边退边注入剩余的l ml．使针头退出过程中导管内始终保持正压状态：以解决导管长期留置而引起的堵塞现象。
护理注意事项
1.静脉高营养中含有脂肪乳剂，与肝素配伍禁忌，注意避免导管阻塞。
2.化疗药物的高腐蚀性，在输注以后要常规100ml生理盐水冲洗，避免对导管的腐蚀。
3.输血后，注意使用20ml以上空针，脉冲式封管。
picc置管的护理(二)
PICC置管的护理
PICC置管的护理
关键词：PICC；置管；护理
PICc为新的一种有效的静脉治疗途径，越来越多地应用于肿瘤长期化疗病人。它是由特殊聚胺脂制成，有良好的组织兼容性和顺应性，导管非常柔软，有弹性，在体内可留置六个月或一年，避免了因多次静脉穿刺给患者造成的痛苦及化疗药对血管的损伤。现将我科2009年9月～2010年6月11例患者使用PICC的护理措施总结入下：
1临床资料
2009年9月～2010年6月9例患者置入，其中胃癌3例，肺癌5例，结肠癌2例，牙龈癌1例。患者年龄最小30岁，最大70岁。
2护理
2.1置管前
2.1.1心理护理首先向患者及家属讲解置管的目的、必要性，过程方法及注意事项，消除患者的紧张情绪使其配合操作。并签订置管同意书。
2.1.2合理选择血管一般选择粗、直、弹性好，静脉瓣少的贵要静脉，其次为肘正中静脉，最后为头静脉。因为头静脉上粗下细，高低不平，突然成角汇入腋静脉，导致送管困难。
2.1.3穿刺点及置入长度的选择穿刺点多为肘关节下方1～2cm。置入长度测量方法有2种。一是右上肢测量方法：从穿刺点至右胸锁关节+2cm；二是左上肢置管测量方法：从穿刺至左胸锁关节+2cm。
2.1.4术中配合告知患者正确的配合方法，嘱患者穿刺肢体与身体呈90度角，勿紧张，出现任何不适及时告知操作人员，当导管进入20cm时嘱患者下颌贴近穿刺侧肩膀，以免导管误入颈外静脉。
picc置管的护理(三)
PICC置管术的护理
一、概述:
外周静脉植入中心静脉导管(peripherauy inserted centralcatheter,PICC),是由外周静脉穿刺插管,其导管的尖端定位于上腔静脉[1].从90年代开始引进我国,并在临床广泛应用[2].类似于临床上面经常使用的套管针。但是导管出口直到上腔静脉。现在多用于需要长期化疗的血液病病人。
二、PICC（经皮外周静脉插管）的作用
1、 减少对外周静脉的刺激，保护血管。
2、 减少渗漏、感染
3、 减少穿刺的痛苦。
三、PICC的置管
1、静脉的选择：头静脉、贵要静脉，肘正中静脉等肘部粗大血管。
2、进针点的定位：肘关节下方1－2CM，长度为肘关节到对侧胸锁关节，约40－43CM.
3、置管配合：嘱其将头部偏向静脉穿刺的一侧，防伤及颈外静脉。
4、注意事项：操作中注意无菌原则！
四、置管后的护理
1、 观察：第一个24小时观察有无渗血渗液等。
2、 敷料的更换时间：第一个24小时、每周（无菌原则：用碘酒酒精消毒针口，更换敷料及肝素锁，同时观察伤口情况。）
3、特殊情况的处理：如脱出或缩进应及时通知医务人员，在无菌条件下处理，不可擅自插入；如渗血渗液，感染、出血倾向，应遵医嘱拔除；
五、PICC的冲管方法
1、 目的：防止血块黏附在管壁，减少阻塞。
2、 原则：1）治疗结束，给药后用10ML以上的生理盐水冲管
2）抽血，输血后用20ML以上的生理盐水冲管。
3）须弃去2－3ML的血后再采血标本
六、冲管的方法
1、冲管时最后0.5ML要边推边退针。
2、用脉冲式冲管法，力度适中。
七、导管阻塞的处理
1、外部因素：是否打折，扭曲、体位等。
2、内部因素：
1）导管定位是否正确
2）血栓形成，可用10ML注射器轻柔回抽或遵医嘱使用尿激酶。
3）不可使用暴力、导丝来清除血凝块，这将使导管损伤、破裂或造成血凝块栓塞。
八、病人的指导
1、 置管的上肢勿负重（举重，提重物等）。避免游泳，水上作业等水中运动，尤其第一个24小时不湿水。
2、 冲凉时用薄膜包好，勿弄湿敷料，如有及时更换。
3、 学会自我观察针口情况，如有红肿热痛及时就诊。
4、 每周更换敷料和肝素锁一次，并用20ML以上生理盐水做脉冲式冲管一次。
5、 导管维护和使用须由医护人员完成。
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）已发展成为一种安全、有效的置管技术，以其明显的优势在临床已被广泛应用，它为患者提供了一条无痛性输液通道。为降低其导管堵管率、感染率等并发症，延长导管的留置时间，我科对PICC置管患者采取了有效的护理措施，取得满意效果，现介绍如下。
1．3 方法：经肘部静脉穿刺（首选贵要静脉、其次正中静脉、头静脉），将PICC导管经插管鞘置入上腔静脉或锁骨下静脉，按预先测量的长度修剪导管并妥善固定，操作中严格遵循无菌原则。
2 护理
2．1 术前护理：术前通过与患者及家属的沟通，收集基础资料，包括患者的病情、身体状况、血管情况、穿刺部位皮肤情况、文化水平。选择无禁忌证的患者留置PICC管，根据患者的病情，适时做好心理护理，解除患者的疑虑。向患者介绍PICC管的特点及置管的优点，置管的操作方法，做好解释工作，取得患者的充分配合。
2．2 术中护理：让患者去枕平卧，穿刺上肢
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