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MLO位(一)
磁共振、钼靶及高频彩超在乳腺导管原位癌中的诊断价值
【MLO位】 [摘要] 目的 探讨磁共振、钼靶及高频彩超在乳腺导管原位癌（DCIS）中的诊断价值。 方法 选择2014年1月～2015年8月临沂市肿瘤医院收治的乳腺肿瘤患者249例，所有患者均行磁共振、钼靶及高频彩超检查，确诊38例DCIS患者，并对其术前影像学资料进行总结分析。 结果 磁共振、钼靶及高频彩超对DCIS诊断准确率分别为95.2%、88.8%、84.3%，差异有统计学意义（P < 0.05），MG联合MRI增强为96.4%（240/249），三者联合检测准确率为97.2%（242/249）。 结论 磁共振、钼靶及高频彩超均可诊断DCIS，三种影像学检查结合，可有效提高其诊断率。 [关键词] 乳腺导管原位癌；诊断；磁共振成像；钼靶；彩超
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）05（a）-0113-04
[Abstract] Objective To explore the accuracy of magnetic resonance imaging， mammography and color Doppler ultrasonography in predicting ductal carcinoma in situ （DCIS）. Methods 249 patients with breast tumor were collected in Tumour Hospital of Linyi City from January 2014 to August 2015， and were examined by MRI， MG and CDUS methods. 38 patients with DCIS were confirmed diagnosed. And all the diagnostic material of three imaging methods were compared. Results The accuracy rate of MRI， MG and CDUS imaging were 95.2%， 88.8% and 84.3% respectively， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The accuracy rate was 96.4% （240/249） when both MG and MRI were combined， and the accuracy rate was 97.2% （242/249） when all the three methods were combined simultaneously. Conclusion DCIS can be predicted by MRI， MG and CDUS respectively， and the combination of three imaging techniques can improve the diagnostic rate.
[Key words] Ductal carcinoma in situ； Diagnosis； Magnetic resonance imaging； Mammography； Color Doppler ultrasonography
据最新全球癌症的流行现状分析得知，乳腺癌是全球女性中增长率为第一位、发病率为第二位的恶性肿瘤，且其死亡率非常高，其早期诊断已成为临床和影像医师关注的重点[1]。随着相关影像学检查手段的日趋完善、影像报告的逐步规范，以及乳腺癌筛查的广泛开展，乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的检出率也有了明显的上升，中国DCIS检出率也已经达到7.8%～18.8%[2]。乳腺癌的早诊早治可有效降低死亡率，提高患者生存质量。目前彩超（color Doppler ultrasonography，CDUS）、钼靶（mammography，MG）是最常用影像检查手段，但均有一定的假阴性，目前磁共振（magnetic resonance image，MRI）在本病的诊断、鉴别诊断中也已经有了较广泛的应用，但其相对敏感度较高，各有优势不足。现回顾性分析山东省临沂市肿瘤医院（以下简称“我院”）收治的249例乳腺肿瘤患者的临床资料，分析磁共振、钼靶及CDUS的各影像学表现及特征，以期探讨更合理经济的影像学检查手段，以对DCIS进行更好的鉴别及诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月～2015年8月我院收治的乳腺肿瘤患者249例为研究对象，所有患者均为初治女性，年龄27～77岁，平均（51±14）岁。术前均行磁共振、钼靶及CDUS检查，术后均行病理检查确诊。
1.2 设备与方法
磁共振检查：采用德国西门子3.0T大孔径短磁体磁共振，型号为MAGNETOM Verio，行双乳定位扫描，指导患者取俯卧位，患者两侧乳腺自然悬垂于线圈洞内，并进行横断面、矢状面、冠状面等各方位常规扫描，并评估患者乳腺内是否有病灶的强化异常，动态增强扫描4个回合，平扫和动态增强扫描采用脂肪抑制技术，对比剂后连续无间隔采集4个时相，造影剂选用钆特酸葡胺对比剂。
钼靶检查：采用德国西门子数字钼靶机，设备型号Mammomat Inspiration，双侧乳腺行头足位（CC位）、内外侧斜位（MLO位）。常规行双乳摄片，必要时可以行侧位检查。按照乳腺厚度、自动密度转换曝光条件、靶面阳极等等选择参数。详细观察患者乳腺病变位置、形状、内部钙化、腺体致密程度、腋窝淋巴结等情况。
CDUS检查：采用彩色多普勒高频探头（飞利浦公司），型号iU22，频率为7.0～13.0 MHz。患者取仰卧位，行双乳检查，充分暴露两侧乳腺腋窝以及患者锁骨上窝区域，嘱患者双臂举高并置于头后，以患者双侧的乳头为中心行放射状和逆放射状扫查。详细扫查患者的病变位置、边缘形状、内部微小钙化、内部及后方回声、组织结构回声改变、包膜等情况，以此来辨别其病变区回声情况。 1.3 观察指标
观察患者的临床影像学特征，并比较磁共振、钼靶X线及CDUS这3种检查方式的阳性检出率。准确性=正确诊断人数（DCIS+非DCIS）/总例数×100%，特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%，灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后各病理类型分类比较
本研究腺肿瘤患者共249例，确诊病灶276处，术后均行病理检查确诊。术后各病理类型分类比较：DCIS 38处（13.8%），浸润性导管癌35处（12.7%），异型导管增生21处（7.6%），良性病灶182处（65.9%）。所有病灶冰冻病理与病理组织切片报告均一致。术后病理结果还显示，232例（84.0%）病灶伴发多种其他良性病变。
2.2 38例病理确诊DCIS患者在磁共振上的表现
磁共振增强检测结果，在强化形态上，以非肿块样强化（导管样及段样强化）为主，为25例（65.8%），结节伴导管扩张8例（20.0%），单纯结节为5例（13.2%）；TIC以Ⅱ型及Ⅲ型为主，表现为I型7例（18.4%）、病灶TIC曲线表现22例为Ⅱ型（57.9%）、TIC表现9例为Ⅲ型（23.7%）；且均以乳头后导管伪彩图像红色为主要表现，提示血供丰富。见图1。
2.3 38例病理确诊DCIS患者DCIS在钼靶上的表现
38例DCIS患者，图像表现中单纯钙化点19例（50.0%）、钙化点伴结构紊乱6例（15.8%）、结节伴结构紊乱5例（13.2%）、钙化点伴结节3例（7.9%，其中1例表现为良性钙化）、单纯结节3例（7.9%，其中1例表现为良性结节）、单纯结构紊乱2例（5.3%）。钼靶X线片中表现为特征性密集的微小钙化灶27例（71.0%）。见图2。
2.4 38例病理确诊DCIS患者DCIS在CDUS上的表现
本组38例DCIS患者中，单纯结节25例（65.8%）、结节伴钙化10例（26.3%）、无任何异常表现2例（5.3%）、单纯导管扩张1例（2.6%）。CDUS共检出患者23例结节，均表现为特征性无包膜、低回声23例（60.5%），结节中伴血流信号17例（44.7%）。
2.5 不同影像学检查对DCIS诊断情况比较
通过对DCIS诊断结果发现，钼靶X线联合CDUS的诊断准确率为89.2%（222/249），CDUS联合MRI增强为95.6%（238/249），钼靶X线联合MRI增强为96.4%（240/249），三者联合检测准确率为97.2%（242/249）。MRI成像检查法的特异度、准确率、灵敏度均显著高于钼靶X线、CDUS，差异均有统计学意义（P < 0.05）。MRI诊断的34例DCIS患者中，4例经病理检查诊断为异型导管增生；钼靶X线诊断的38例DCIS患者中，14例经病理检查诊断为浸润性导管癌；CDUS诊断的33例DCIS中，17例经病理检查诊断为浸润性导管癌。见表1。
3 讨论
DCIS是一种局限于乳腺导管系统的上皮细胞异常增生，恶性，为导管内增生性病变，也可逐渐发展为浸润性导管癌[3-4]，但多认为应归属于癌前病变系列[5]，DCIS及早发现其治愈率极高，但是只有部分早期乳腺癌患者能够触摸到明确肿块[6]，所以应及早用影像学检查对乳腺肿瘤患者进行确诊，合理应用各种乳腺影像检查手段，此外还要在健康人群中开展乳腺癌的常规广泛普查。
近年来，乳腺肿瘤的筛查已经广泛开展、而且随着乳腺癌相关知识的普及以及乳腺影像学技术的不断发展，尤其是美国放射学会于2003年推出了乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS-MRI）[7]，DCIS的检出率已经明显上升，我国中青年女性的乳腺癌发病率有明显增加[8]，而在欧美国家，DCIS甚至已占到乳腺癌新发病例的20%～30%[9]。虽然CDUS、钼靶X线检查这类传统应用的检查方法对DCIS早期诊断也具有较高的价值，但是其对DCIS的诊断敏感性较低。而新近应用的MRI越来越成为发现DCIS的重要辅助检查方法，其具有针对软组织的优良分辨力，不仅能显示乳腺病灶的形态学特点，还可清晰显像血流动力学特点及组织形态在动态增强成像时的信息，可提供病变的功能代谢信息，在发现定位病灶以及判断病灶与周围组织的关系方面具有明显优势[10]。本研究通过分析DCIS的磁共振、钼靶X线及CDUS三者的影像学表现，旨在提高DCIS的诊断水平。
有报道MRI增强诊断DCIS准确率超过90%[11]，DCIS的MRI征象主要表现为非肿块样强化，59%患者的病灶表现为非肿块样强化[12]，甚至有报道DCIS的MRI特征78%表现主要为非肿块样强化[13]，需与表现为非肿块样强化的良性病变进行鉴别，其良性病变中最常见的为乳腺腺病。临床DCIS误诊最多的也是乳腺腺病或其他良性病变，是影像学诊断技术中的难点。且MRI增强对钙化相对不敏感，假阳性率高[14-18]，最重要的是MRI检查时间长、费用相对昂贵，一般不主张用于乳腺癌的普查。但MRI具有良好软组织分辨力，随着动态增强技术、脂肪抑制技术的应用，可以充分显示病变形态及与周围组织结构之间的关系，更好地进行肿瘤分级、分期[19-20]，诊断乳腺疾病的特异性、敏感性更高，且对人体无创。
钼靶是乳腺疾病最为常规的检查手段之一，钼靶X线显示钙化受乳腺腺体致密程度影响，但其对致密腺体型诊断较困难，且钼靶X线对缺乏典型的钙化或肿块表现的DCIS易漏诊[21]。王体勇等[22]以病理诊断为“金标准”，探讨钼靶X线片中钙化灶对乳腺病诊断中的应用价值认为钼靶X线摄片中钙化灶对DCIS筛查率与其病理诊断符合率为73.1%，但对结构紊乱伴或不伴有细小钙化及非对称性致密的乳腺病灶诊断率较低。Mariscotti等[23]报道显示DCIS病灶中约90%伴有微钙化，而钼靶对钙化敏感度高达85%，与本研究结果相近。此外，检查者对患者的乳腺组织施压，乳腺组织人为挤压变形，极易使靠近胸大肌的乳腺外侧部位远离乳头的肿瘤漏诊及误诊。但是钼靶获取的乳腺组织影像相对更加清晰，价格低廉，可作为乳腺癌的初诊检查方式。【MLO位】
MLO位(二)
触诊阴性乳腺病灶钼靶定位切除的临床应用价值
[摘要] 目的 探讨触诊阴性乳腺病灶钼靶定位切除手术的应用及在乳腺癌早诊早治中的临床应用价值。 方法 对216例乳腺触诊阴性病灶行钼靶X线检查确定病灶灶位置，采用金属线定位和手术切除活检，确定病灶的病理类型。 结果 216例临床触诊阴性乳腺病灶病例中，乳腺癌前病变44例（20.37%），乳腺原位癌15例（45.45%），Ⅰ期乳腺癌12例（36.35%），Ⅱ期乳腺癌3例（9.10%）。对乳腺癌病例采用保乳手术、乳腺单纯切除术和改良根治术等治疗，术后中位随访时间为76个月，1例患者于术15个月出现肺转移，现已术后119个月，仍健在；1例患者于术12个月出现骨转移，现在治疗中。 结论 钼靶摄片导丝病灶定位切除具有组织损伤小，可靠性高等特点，对提高乳腺癌的早期诊断率、降低死亡率具有一定的临床应用价值。 [关键词] 乳腺癌；触诊阴性；钼靶
[中图分类号] R655.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）10（b）-0091-04
随着乳腺钼靶照像、高频超声等设备的推广应用，临床触诊阴性乳腺病灶在基层医院的发现率逐年提高，因此，如何对有手术指征的触诊阴性病灶进行及时、有效诊治，是基层医院的重要工作之一，也是乳腺癌二级预防的重点。因此，回顾通州区妇幼保健院（以下简称“我院”）2002年1月～2012年7月期间，对216例有手术指征的临床触诊阴性乳腺病灶的定位切除和病理检查，为基层医院早期发现潜在乳腺癌、提高乳腺癌筛检率提供参考，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
216例患者均来源于2008年8月～2012年7月我院病例，均为女性，触诊阴性乳腺病灶216处。患者因乳房胀痛或要求体检来医院就诊，经主治医师以上级别医师临床体格检查，乳腺内未触及肿物，经乳腺钼靶摄片发现乳腺病灶，患者有手术指征入院诊治。患者年龄27～70岁，平均（47±10）岁，左乳病灶106例，右乳病灶102例，双乳均有病灶8例，共216处病灶。
1.2 乳腺病灶钼靶摄片表现
本组乳腺病灶均在钼靶摄片头足轴位（CC位）及内外侧斜位（MLO位）有显示，以钙化、结节肿块影及局部组织结构扭曲为主。钙化点细小，均小于0.1 cm，不定形或多形性、粗糙不均，呈簇状、弥漫、线样或区域状分布，钙化灶位置各异，以乳腺外上象限者居多，钙化数目多在 > 5枚/cm2。结节肿块影与周围相同体积的乳腺组织相比较高，呈圆形、卵圆形、分叶状或不规则形等，边缘清晰、模糊或星芒状。局部结构扭曲是正常结构被扭曲但无明确肿块可见，从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或在实质的边缘扭曲。诊断报告参照美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统标准（breast imaging reporting and data system，BI-RADS），BI-RADS分级3级或以上。
1.3 钼靶X线下病灶的定位与切除
应用美国GE公司（Senographe DS）X线乳腺钼靶机对乳腺内病灶定位。根据患者钼靶提示乳腺病灶大概位置，将病灶定位于坐标框内，按照框内坐标明确穿刺点，并根据乳腺轴位相CC或正侧ML位测量进针长度，常规消毒穿刺点，穿刺针平行胸壁刺入皮肤至病灶，摄片观察穿刺针尖的位置，如果位置合适便可拔出穿刺针套管，保留有倒钩的金属定位导丝，再次拍摄轴位相CC和正侧ML位供术者参考。患者入手术室，术者根据摄片提示导丝与病灶位置关系，沿金属定位导丝指引切除标本（含导丝），切除标本行钼靶摄像，证实预定钙化灶病巳完整切除，若发现病灶未切除或切除不净进行补切。标本均做病理检查，若诊断为乳腺癌则行保乳手术或改良根治术。216例病灶导丝置入均无困难，所有开放活检标本均显示钙化灶一次性完整切除。切除组织送检病理有手术参与者送检，将切除组织与标本摄片共同送至病理科，协助病理取材。
1.4 触诊阴性乳腺癌的TNM分期
根据美国癌症联合会（American joint committeeon cancer，AJCC）第6版（2003）乳腺癌分期标准，TNM分期病灶大小以病理诊断时测量的病灶长径为准。
1.5 乳腺癌患者的复查
本组乳腺癌病例均进行长期复查，术后前3年内每3个月复查1次，3年以后6个月～1年复查1次。复查内容主要包括临床体格检查、肿瘤标志物、肝肾功能、内科及妇科彩超、健侧乳腺超声等，每年做1次胸片、健侧乳腺钼靶X线检查（保乳患者术后半年即行乳腺X线检查以后每年1次）。
2 结果
2.1 乳腺病灶的钼靶表现分类
钼靶检查发现216例病灶，病灶表现为钙化灶113例，单纯结节87例，结节合并钙化灶11例，局部结构扭曲5例。
2.2 乳腺病灶的病理诊断
216例临床触诊阴性乳腺病例中乳腺癌33例，占15.28%（33/216），其中乳腺原位癌15例（45.45%，15/33），Ⅰ期乳腺癌12例（36.35%，12/33），Ⅱ期乳腺癌3例（9.10%，3/33），Ⅲ期乳腺癌3例（9.10%，3/33）。
良性病变183例，占（84.72%，183/216），其中癌前病变（非典型增生29例，导管内乳头状瘤15例）共44例，占20.37%（44/216），乳腺腺病56例，占25.93%（56/216）；纤维腺瘤或纤维腺瘤形成趋势71例，占32.87%（71/216）；乳腺囊肿3例，占1.39%（3/216）；导管扩张4例，占1.85%（4/216）；其他良性病变5例，占2.31%（5/216）。钼靶X线表现与术后病理具体结果见表1。
2.3 乳腺癌患者的治疗
乳腺原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS），行局部扩大切除术手术2例，乳腺单纯切除术11例，行改良根治术2例；Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌共15例，3例行保乳手术，12例行乳腺癌改良根治术，术后根据病情安排化疗、放疗和内分泌治疗等；Ⅲ期乳腺癌3例行改良根治术，术后均行化疗和放疗，根据雌孕激素受体情况安排内分泌治疗。 2.4 乳腺癌患者的随访
本组全部乳腺癌患者都进行术后随访，中位随访时间为76个月（3～119个月）。33例患者中31例长期无病生存，1例患者于术15个月出现肺转移，现已术后119个月，仍健在；1例患者于术12个月出现骨转移，现在治疗中。
3 讨论
1969年，Gors首次将X线检查应用于乳腺检查，对乳腺检查的准确率可达90%以上[1]。现今，钼靶X线检查作为乳腺癌筛查和临床检查辅助手段，可以发现非浸润性癌和触诊阴性乳腺癌，其BIRADS分级可以为临床医生制定诊疗计划提供依据，而且钼靶X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌病死率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可[2]，因此钼靶摄片对乳腺病筛查及检查已广泛应用于二级医院。同时，乳腺X线立体定位细针引导活检（stereotactic needle localized biopsy，SNLB）是诊断不可触及的乳腺病变（non-palpable breast lesion，NPBL）的金标准方法[3]。
本研究利用钼靶导丝定位切除活检病灶216例中恶性率为15.28%（33/216），与文献报道相符[4]。18例浸润性癌中钙化灶为主要表现者14例，8例表现为簇状不定形钙化，多位于外上象限；6例表现为泥沙样钙化，且分布集中或沿导管排列；4例钙化较模糊，但形态不规则，粗糙。30%～50%乳腺癌早期即出现钙化[5]。有学者认为泥沙状、沙砾状、蠕虫状、成簇微钙化是乳腺癌典型X线表现[6]，而且钼靶的优势是能清楚的看到钙化灶和钙化点的形状，能分辨1 mm的钙化点。研究中以结节影为主要表现的87病例灶中，恶性占4.60%（4/87），非典型增生占5.75%（5/87），纤维腺瘤占63.22%（5/87），其中恶性结节影3例均密度较周围腺体密度高，2例边缘模糊，1例称星芒状，分叶状及边缘清晰者多为良性表现。本研究中尚未发现结构扭曲表现的触诊阴性乳腺癌，但有报道提示结构扭曲紊乱活检后病理为微小浸润癌[7]。
本研究18例触诊阴性浸润性癌，Ⅰ期浸润性乳腺癌12例（占66.66%，12/18），Ⅱ期乳腺癌3例（占16.67%，3/18），Ⅲ期乳腺癌3例（占16.67%，3/18）。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌通常临床上认为早期乳腺癌（early breast cancer，EBC），预后良好，文献报道Ⅰ期乳腺癌的5年生存率已超过95%[8]本组15例患者最长随访时间10年，均未出现复发及转移。借助钼靶及病灶定位手术的应用，EBC检出率增加。触诊阴性乳腺癌多为早期癌，不仅保乳手术机会多，提高了生活质量，同时治疗费用较晚期癌低，而且预后好，患者总生存期长，生存率较同时期可触及肿块的乳腺癌高。因此，掌握好乳腺钼靶病灶定位手术指征，可以发现触诊阴性乳腺癌，提高患者生存率。
本组病例触诊阴性恶性病灶中，DCIS 15例，占45.45%（15/33），本组与文献报道相符[9]，较我院同期非触诊阴性乳腺癌中原位癌比例明显高。DCIS是一组异质性病变，特征是局限于乳腺导管的恶性上皮细胞克隆性增生，光镜下尚未突破基膜。理论上讲，DCIS缺乏转移潜能，单纯手术切除可治愈，手术方式可以局部扩大切除、单纯乳房切除等。本组患者DCIS病例中86.76%（13/15）行局部扩大切除或单纯乳房切除术，而且15例患者均随访没有复发与转移，因为不需要腋窝淋巴结的清扫，患者生活质量明显增高，借助钼靶摄片，DCIS检出率不断增加是乳腺癌早发现的主要手段。另外，因为DCIS也会以原位癌或浸润性癌形式复发，DCIS是潜在的致死性疾病[10]，如果没有对钼靶发现的触诊阴性病变进行诊治活检，也可能在一段时间后患者发展为浸润性癌，因此利用乳腺钼靶发现触诊阴性病灶，同时掌握好手术指征，可以帮助我们及时对 DCIS诊治，降低乳腺癌的病死率[11]，做到了乳腺癌的早诊早治，有利于乳腺癌二级预防。
有研究认为不典型增生（ADH）预示随后发展为乳腺癌的危险性将会增加几倍，这类患者因为钼靶摄片钙化、结节影等表现得以发现。本研究显示良性病变中15.85%（29/183）为ADH。ADH有潜在发展为浸润性癌的风险（RR 4.0～5.0）[12]。目前多数学者认为应将导管上皮不典型增生、小叶不典型增生视为乳腺癌的癌前病变[13]。文献报道活检诊断ADH后，3.7%～22.0%的患者发展为浸润性癌[14]。作为乳腺癌的癌前病变，ADH能够通过钼靶摄片早期发现并予以干预，一定程度上降低了乳腺癌的发病率，明显提高了这些潜在乳腺癌患者的生活质量。
钼靶乳腺摄影技术可发现仅有米粒大小的病变及钙化影，使早期乳腺癌的诊断率达96%，将乳腺癌的早期诊断提前10～15年[15]。它的应用价值不仅仅在于对于可摸到的乳房肿块做出支持诊断；更重要的是对对发现触诊阴性乳腺癌，作为乳腺癌诊断敏感性及特异性都较高的乳腺癌辅助检查，适宜在二级医院应用。乳腺X线检查发现的可疑恶性钙化灶、结节影、结构扭曲等要重视。根据指南[2]钼靶BIADS分级5级病变高度恶性可能，积极采取措施。4级的病变进行活检已基本是常规，这类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性，采取临床干预措施。但对3级病变的分析，要考虑到触诊阴性病变的摄片表现：如果是钙化灶，乳腺呈簇钙化灶以定位手术为宜，尤其45岁以上女性。对有观察随诊指征的患者，要注意钙化灶密度、数量、范围的变化。结节影表现的触诊阴性病灶多以良性疾病为主，对结节影表现中密度高、形态不规则等，应该考虑及时活检；如果患者有乳腺癌高危因素，同时年龄大于45岁，即使结节影比较规则也建议定位活检；对其他患者可以综合分析结合其临床意愿等安排诊疗计划，对于随诊观察患者主要结节影密度、大小及边缘情况的改变。钼靶摄片提示结构扭曲可能是恶性或放射状瘢痕的征象，针对有乳腺癌高危因素的患者可以适当采取活检措施。
乳腺癌已经成为威胁女性健康的第一大肿瘤[16]，对乳腺癌的二级预防，做到乳腺癌早发现、早诊断、早治疗是现在医疗保健的重要职责。目前，笔者也应该转变“有肿块才是乳腺癌”的传统观念，建立“早期乳腺癌未必都能触到肿块”的新观念。钼靶摄片可以发现临床触诊阴性的乳腺病灶，钼靶下导丝病灶定位切除活检将触诊阴性乳腺癌的诊治成为可能，同时该项技术较早诊治乳腺癌前病变、乳腺原位癌，一定程度上降低了乳腺癌发病率。另外，关于乳腺恶性肿瘤死亡率下降的原因分析：①早期诊断水平提高。②治疗（手术、放疗、药物治疗、生物治疗）水平提高。两者成本比较，早诊水平提高的成本明显低，关于乳腺癌的防治策略应该以早诊早治为主，掌握乳腺钼靶摄片、及定位手术适应症的前提下，乳腺钼靶摄片导丝病灶定位切除可以廉价有效地实现乳腺癌的早诊早治，值得在基层二级医院临床推广。 [参考文献]
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（收稿日期：2013-06-07 本文编辑：卫 轲）【MLO位】
MLO位(三)
乳腺钼靶检查在乳腺癌普查筛选中的重要价值
摘要：目的：析乳腺癌在钼靶检查中的影像学表现及其病理学基础，提高把钼靶检查作为乳腺癌筛查的首选检查方法的认识。 方法：对45例经手术病理证实为乳腺癌的影像学资料进行回顾性分析。
结果：乳腺癌的X线征象包括直接征象和间接征象。
结论：钼靶检查对乳腺癌的早期发现、早期诊断和早期治疗具有重要的价值，是乳腺癌筛查的首选检查方法。
关键词：乳腺钼靶 乳腺癌 直接征象 间接征象 肿块 微钙化
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0173-02
乳腺癌在我国妇女中占全身恶性肿瘤的7%-10%[1]，严重威胁着妇女的健康和生命。乳腺钼靶检查能发现早期乳腺癌的微钙化，其广泛应用明显提高乳腺癌的检出率。本文研究45例经手术病理证实为乳腺癌的病例，分析其影像学表现及其病理基础，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。收集本院自2011年3月至2012年3月钼靶诊断并经术后病理证实的45例乳腺癌资料。
1.2 仪器设备。采用飞利浦DR乳腺钼靶机PHILIPS Mammo Diagnost DR、分辨率为5mp的JUSHA（巨鲨）显示器、PACS系统。
1.3 检查方法。所有病例均要求双侧钼靶检查，除非一侧乳腺已手术切除。一般采用头尾位（CC）和内外侧斜位（MLO）。乳腺钼靶检查结束后图像传输至PACS系统，在数字化图像工作站上，利用计算机强大的处理图像功能，完成对病变的测量、放大、灰阶度调整等，充分对图像进行数字化调整处理，使乳腺的细微结构清晰显示。
2 结果
本组45例乳腺癌患者均为女性，且均为单侧，年龄以45岁左右多见。病理类型以浸润性导管癌多见，占71.1%，导管内癌占11.1%，其余为粘液腺癌、髓样癌等。
3 讨论
乳腺钼钯检查具有明显的优势、操作简便、定位准确；照射范围全面、影像清晰直观；留取的图像可供前后对比；尤其对乳腺退化程度较高的中、老年患者，能够清晰显示乳腺内的肿块、钙化等，特别是肿块的细小毛刺及恶性微钙化。数字化乳腺钼靶检查是对微钙化最为敏感的影像学检查方法，能显示直径0.1mm的钙化，临床上一般不能扪及直径小于1cm的乳腺微小病变，当可摸到肿块时，瘤体一般大小已在1cm以上，而乳腺钼钯可清楚显示乳房内小于1cm的结节病灶，甚至可以显示透亮脂肪背景下2mm的微小乳腺癌，因此钼靶检查常可发现临床触诊为阴性的临床隐匿性乳腺癌，对早期乳腺癌检出率明显提高，但也有一定的局限性：对乳腺体积偏小、乳腺边缘比如肿块位置贴近胸壁、女性假体植入者、哺乳期乳腺和乳房不易夹紧固定者，摄影包裹不佳时因不在照射视野内易漏诊，另外也有一定的辐射性。
原位癌又称非浸润性癌，分为小叶原位癌和导管内癌，指癌瘤最早阶段，此期肿瘤体积小，主要靠X线摄影检出。20%～30%触诊阴性的乳腺病灶为早期乳腺癌[2]。小叶原位癌X线主要表现为局限性密度增高、结构紊乱。导管内癌主要表现为成簇微钙化。早期浸润癌：分为早期浸润小叶癌和早期浸润导管癌。前者是小叶原位癌穿过基底膜，向小叶内间质浸润，但尚未浸润至小叶范围之外。后者是导管内癌少量癌细胞突破导管基底膜，向间质浸润，但浸润范围小。浸润性癌：是指癌细胞已经突破上皮基底膜的限制，广泛侵犯周围组织，容易发生癌灶转移，形成各种形态癌组织与间质相混杂的图像，浸润性癌X线主要表现为肿块影。
乳腺癌不同的X线表现是基于其不同的病理学改变为基础的。其X线分型为：①单纯肿块型：本组约占31.1%，肿块是乳腺癌的最直接，最常见的X线征象，典型乳腺癌的X线表现主要是不规则形肿块影，边缘主要表现为放射状“毛刺征”、分叶状、边缘模糊。②肿块伴钙化型：本组占46.7%，钙化可和肿块同存，也可单独存在。③单纯钙化型：本组占11.1%。主要为成簇微钙化。④结构紊乱型：本组占4.5%，表现为乳腺局部结构扭曲、紊乱，伴或不伴有钙化。⑤隐匿型，本组占6.7%。表现为局限性不对称致密。
3.1 乳腺癌钼靶X线征象包括直接征象和间接征象，直接征象最为重要和常见的是肿块、钙化，少部分为腺体结构紊乱、扭曲和局限性不对称致密。
3.1.1 肿块。文献报道约有70%的乳腺癌患者在X线片上能清晰显示肿块影，主要发生部位在外上象限，对周围组织的浸润导致X线测得的肿块体积较临床触及的肿块小0.5～1.0cm，而良性肿块大于或等于临床测量，且其边缘清楚光滑。当恶性肿块直径<1.0cm，肿块的形态多呈圆形或类圆形，随着肿块长大后，多数形态不规则，可出现分叶征或毛刺征。有肿块且其边缘毛刺征已被公认为乳腺癌的典型征象，而钼靶检查是发现“毛刺征”的首选方法，局部加压摄影可使肿块边缘更加清楚。分叶状为肿块边缘有切迹，凹凸不平，是肿瘤呈多中心生长并逐渐融合成块或肿瘤生长不平衡等而形成。乳腺癌肿块因为癌细胞排列较紧密，矿物质含量较高，肿块周围纤维组织增生以及瘤内可能有出血、含铁学黄素沉着等因素，其密度相对乳腺腺体密度稍高，密度越高，恶性肿瘤的可能性越大，但不是说密度高就是乳腺癌，如有的乳腺增生的密度要高于乳腺癌的密度，但专家们认为恶性肿瘤的密度一定要高于正常组织的密度，这样就产生了动态对比度的概念，因此特别强调要行两侧乳腺摄片。
3.1.2 钙化。目前乳腺癌的发生钙化机制有两种观点：一种是坏死细胞矿化论，一种观点是细胞活跃分泌说。钼靶检查对乳腺钙化灶的检出率和诊断率非常高，而乳腺癌的钙化率又很高，约30%～50%乳腺癌病例可见到钙化，约4%～10%的病例中恶性钙化是诊断乳腺癌的惟一阳性依据[3]。导管内癌一般临床未能扪及肿块，据国外文献报道约90%导管内癌是通过X线普查发现的。成簇的微钙化具有很高的特异性，单纯成簇的微钙化或肿块伴成簇微钙化常常是导管内癌或浸润性导管癌的重要征象。微钙化可集中在肿块内、外或边缘，或无肿块仅有微钙化，现在多数学者认为成簇样钙化只有超过20枚/cm2或微钙化总数在30枚以上并具有典型的恶性微钙化的特点可诊断为乳腺癌。本组病例中有5例临床未扪及肿块，X线仅表现为成簇微小钙化，最后经术后病理证实为导管内癌和早期浸润性导管癌。 3.1.3 结构紊乱、扭曲及肿块而X线检查无明显肿块，但出现局部腺体结构紊乱、扭曲或局灶性收缩，可伴有钙化。大部分情况下为良性病变，但有时也是乳腺癌所致。
3.1.4 局限性不对称致密。比较发现新出现的局限性致密区，或与对侧比较有不对称局限性致密区，无明显肿块呈局限性浸润小斑片影，中心密度高，向外周逐渐变淡，边缘模糊不清呈“蟹足”状，常伴有周围结构紊乱，是早期浸润性乳腺癌表现之一。
3.2 乳腺癌间接征象。是指肿瘤向周围组织浸润或肿瘤所引起的某些继发性异常改变，主要有：
3.2.1 异常血管征。乳腺癌由于肿瘤血供增加，可出现增多、增粗、迂曲、排列紊乱的异常引流血管，血管分布可位于肿块周围，也可以广泛分布于乳腺皮下脂肪层。
3.2.2 皮肤增厚或局限凹陷。癌组织越过浅筋膜层及皮下脂肪层而直接侵犯皮肤，引起皮肤淋巴管的癌细胞浸润、充血及淋巴水肿所致，表现为早期见皮下脂肪轮廓模糊及消失，皮肤局限性增厚（厚皮征）、凹陷（酒窝征），皮下脂肪层内有条索与癌瘤相连，或癌瘤直接与皮肤相连为一体。患乳静脉淤血及淋巴回流障碍时可引起乳腺皮肤弥漫性增厚、皮下脂肪层混浊。钼靶对厚皮征的提示比较早，X线显示的厚皮征较临床上出现的橘皮征早3～6个月，对于早期发现乳腺癌具有重要的提示作用。
3.2.3 乳头内陷和漏斗征。乳头后方的癌瘤直接侵犯并牵拉乳导管致使乳头回缩、后移，可导致乳头陷入乳晕内呈漏斗征。乳头内陷与乳晕区皮肤增厚、乳晕周围出现橘皮样改变常同时并存。
3.2.4 悬韧带牛角征。指乳房悬韧带增生、扭曲并向上翻起，形状如牛角，常合并有钙化。
3.2.5 大导管征。大导管征多发生在乳头后方乳晕处的主导管，为乳腺癌侵犯大导管引起导管扩张增粗、扭曲、紊乱等，钼靶表现为乳头后一支或数支乳导管增粗、密度增高，边缘粗糙扭曲的致密条状影，管径>0.5cm，致密条状影在癌肿与乳晕间或癌灶之间连接形成“癌桥”。
3.2.6 淋巴管塔尖征。当癌细胞进行淋巴转移时易形成癌栓，导致淋巴管扩张，当发生在顶尖部的粗大淋巴管时会形成塔尖状致密影，这种现象在确定肿瘤性质和有无淋巴结转移时具有重要的参考价值。
3.2.7 同侧腋下淋巴结肿大。乳腺癌易发生腋下淋巴结转移，肿大的淋巴结密度增高，可相互融合。在原发乳腺癌的基础上，以下任何一项即可诊断有淋巴结转移：①单个淋巴结直径大于2cm；②多个实心淋巴结，直径大于1cm；③原发乳腺癌伴微钙化，腋下淋巴结内亦有微钙化者。
3.2.8 瘤周“水肿环”。为瘤周结缔组织不规则低密度水肿环影。
3.2.9 彗星尾征。为癌肿向乳腺实质浸润及纤维组织收缩，形成致密不规则带状阴影，表现为癌灶向其后方或上方所形成一逐渐变窄的狭长三角形致密影，形似彗星尾。
间接征象对肿瘤良恶性鉴别起到重要作用，间接征象越多，诊断乳腺癌的可靠性越大，特别是在不典型肿块和无恶性钙化的病例中。根据“乳腺癌诊治规范”中建议，一般认为，同时出现2个或者2个以上直接征象，或1个直接征象加2个以上间接征象，可诊断为乳腺癌。唯一例外是恶性钙化，当X线片上表现为典型的恶性钙化，如簇状针尖样钙化，虽无其他恶性征象相伴，亦可诊断乳腺癌。
数字化乳腺钼靶检查能够发现无症状患者或临床触诊阴性的隐匿性乳腺癌，尤其对于后者在它发展成为触诊阳性的肿块之前两年显示病变，对诊断原位癌与早期癌具有明显的优势。一般推荐25岁以上的女性，乳房自检应每月进行1次，在月经来潮后7天左右进行。35岁以上的女性除乳腺专科医生的触诊检查外每年都应进行一次乳腺钼靶检查，并以初次检查作为基准乳腺摄影，以供以后复查参考对比。对临床怀疑为乳腺癌的35岁以下妇女，也要进行钼靶X线检查。对女性有易患乳腺癌高危因素的，如有乳腺癌家族史、对侧患乳腺癌、乳腺导管上皮不典型增生或乳头状瘤病变等，则应从30岁起就要进行定期乳腺钼靶检查，才能做到早期发现、早期诊断、早期治疗，以利于提高乳腺癌生存率、降低病死率和改善预后。
超声具有良好的组织分辨率和浅表器官穿透力，不受腺体类型和密度的影响，对致密型乳腺及紧贴胸壁的癌灶超声不受干扰可进行多方位扫查。对腺体丰富的年轻患者、乳腺体积偏小等引起摄影包裹不佳、临床上高度怀疑而钼靶检查未发现病灶时，超声可作为有效的补充检查手段。在数字化乳腺钼靶检查作为乳腺癌筛查的首选检查方法的基础上，超声可作为有效的补充检查手段。
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本文来源：http://www.zhuodaoren.com/shenghuo368243/
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