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ESD手术的定义(一)
ESD
胃黏膜内癌的EMR与ESD治疗
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育龙网核心提示： 摘要一些早期胃癌可采用缩小手术，甚至内镜下手术如内
镜黏膜切除术及内镜黏膜下层剥离术就可达到根治目的。胃癌内镜治疗的根治切除
摘要一些早期胃癌可采用缩小手术，甚至内镜下手术如内镜黏膜切除术及内镜
黏膜下层剥离术就可达到根治目的。胃癌内镜治疗的根治切除前提条件包括：1）无淋巴结
转移；2）保证水平方向和垂直方向有足够的安全切缘；3）术后切除标本可进行具体的病理
组织学检查。其内镜治疗具体适应证为：所有无淋巴结转移的无溃疡糜烂的分化型黏膜内癌，
直径3cm以下的有溃疡糜烂的分化型及2cm以下的无溃疡糜烂的未分化型黏膜内癌；直径
3cm以下无溃疡糜烂的分化型黏膜下层癌，直径2cm以下无溃疡糜烂的未分化型黏膜下层癌。
ESD和EMR可能成为治疗早期胃癌的标准方法；且ESD的1次切除率高，局部复发率低。
关键词胃肿瘤·胃黏膜·内镜黏膜切除术·内镜黏膜下层剥离术
早期发现、早期诊断和早期治愈性切除，是治疗胃癌的首选手段。近年来，有研究发
现剖腹根治性切除术可提高早期胃癌生存率［1－4］，内镜黏膜切除术及内镜黏膜下层剥离
术由于具有侵袭小、术后疼痛稍微、康复和出院快等特点，已成为早期胃癌的缩小手术的方
式之一［2，4－8］。本文就胃黏膜内癌内镜治疗进展进行综述。
1胃黏膜内癌的内镜治疗适应证
早期胃癌浸润生长包括水平方向和垂直方向，表层浸润表现为病灶大小，而垂直方向
浸润表现为胃壁浸润深度和淋巴结转移情况，这些情况决定可否行内镜手术治疗早期胃癌
［１－２，５，９］。胃癌内镜治疗的根治切除的前提条件是无淋巴结转移，水平方向和垂
直方向有足够的安全切缘，术后切除标本可进行具体的病理组织学检查。
2胃癌内镜病理组织学完全切除的判定标准
近年来日本胃癌研究会胃癌内镜治疗委员会建议采用如下标准：1）完全切除：组织学
断端阴性，补充的内镜检查及活组织检查无癌组织残留；2）相对非完全切除：组织学断端
不明或阳性，在未进行进一步治疗时补充的内镜检查及活组织检查无癌组织残留；3）绝对
非完全切除：补充的内镜检查及活组织检查有癌组织残留［２］。文献报道影响癌细胞残留
的因素包括癌灶大小与部位；手术技术及熟练程度；癌组织类型；癌浸润界限与诊断；治疗
完整性与非完整性［７，９－１１］。
3内镜疗法的优缺点
优点：1）创伤小，术后脏器功能恢复迅速，疼痛稍微且可早期离床；2）在闭合条件
手术，避免开放性手术外源性因素的影响；3）治疗同时可录像，为术后再治疗和学术交流
提供直观的图像资料［1－2，5］。缺点：术后病理组织学检查假如证实断端癌残留或癌浸
润深度达黏膜下层1β以下病例，则需要再补充腹腔镜下手术或外科根治术［1－2，4－5］。
4胃黏膜内癌的内镜治疗方法
4。1EMREMR即通过吸引或用钳子将病变处牵起呈息肉状，然后借助套圈将病变切除的
方法。该方法较简便但很难正确切除，最初仅作为高龄患者、拒绝手术患者及并发其他系统
严重疾病而不能施行外科手术治疗患者的替代疗法。EMR治疗方法有剥脱活检法、内镜双套
圈息肉摘除法、高渗溶液肾上腺局部注射法、透明帽辅助内镜黏膜切除术及内镜下吸引黏膜
切除法［１，５，９－１３］。Gotoda等［7］分析了日本国立癌中心及癌研究会附属医院
的胃癌病例，得出结论：黏膜内癌中所有的无溃疡糜烂的分化型癌，直径3cm以下的有溃疡
糜烂的分化型癌及2cm以下的无溃疡糜烂的未分化型癌，若这些病例均无淋巴结转移，可以
采用EMR治疗。日本胃癌学会编纂的胃癌治疗指征中，EMR的适应证为分化型黏膜内癌、直
径2cm［1］。
4。2ESDESD是利用多种内镜用刀切开病变四周黏膜，沿着黏膜下层进行剥离的切除病
变的一种治疗方法，适于胃任何部位的无淋巴结转移的危险性癌灶，操作简便。包括IT刀
法、hook刀法、Flex刀法、三角形刀法、针状刀法及其他方法［５，８－９，１２－１３］。
与EMR相比，ESD具有如下优点：1）ESD可整块切除范围更广的病变，并可进行病理
组织学检查，评价切缘有无癌细胞残留，在日本等已经应用于早期食管、胃及大肠癌的治疗
［7］；2）即使是溃疡性病变也可切除。但本方法手术时间长，合并出血及穿孔的发生率较
高，据文献报道ESD术后出血需要急诊内镜止血约7%，穿孔约4%［4－7］，也有部分病例
需要急诊外科手术治疗，术者也需要进行充分练习。在黏膜下层的浅层进行操作时，出血较
少；在深层易引起术中出血且难以止血［4，7，11－12］。Oyama等［13］对7例残胃癌进
行ESD，并与同时期实施ESD治疗的345例胃癌比较，前者肿瘤平均直径为16mm，完整切除【ESD手术的定义】
率为100%，而后者肿瘤平均直径为16mm，完整切除率为97%。
近年来，日本学者研究发现黏膜下层癌中深度300μm病例的淋巴结转移率与黏膜内癌
极其相似［９，１２，１４－１５］，目前将肿瘤直径3cm的无溃疡糜烂的分化型黏膜下层
癌及肿瘤直径＜2cm的未分化型的黏膜下层癌列为EMR和ESD适应证［１１－１５］。 5内镜切除率与疗效
5。1内镜切除率与并发症Abe等［９］报道ESD完全切除71个病变，整块切除率为
91%，9%为补充治疗。Oka等［８］比较EMR治疗的825个病变和ESD治疗的195个病变结
果，发现ESD的无溃疡病变整块组织学切除率显著高于EMR治疗病例；但ESD手术时间长于
EMR；ESD术中出血率显著高于EMR治疗病例；同时伴有溃疡性病变的穿孔率则是ESD显著
高于EMR；EMR治疗后局部复发率为2。9%～4。4%，而ESD则无局部复发病例。提示ESD可
提高早期胃癌的整块切除率，减少局部复发率，但穿孔率高，手术时间长。Oda等［2］总
结日本11家医院EMR和ESD治疗的655例早期胃癌情况，结果是1次切除率为71。6%，其
中ESD的1次切除率为92。7%显著高于EMR的56。0%，而组织学治愈性切除474例，其中
ESD的组织学治愈性切除率73。6%显著高于EMR的61。1%;发生胃穿孔16例，其中ESD的
胃穿孔率3。6%显著高于EMR1。2%。Takeuchi等［10］报道ESD的CR为77%，并发症包括
出血4例、穿孔1例及幽门梗阻1例，所有并发症均经内镜处理后治愈，无手术死亡率。
5。2治疗效果日本10家医院报道EMR治疗3087例胃癌，因切除不完全而复发66例，
术后1年以上复发61例，复发后再行EMR治疗或剖腹手术治疗［５］。Imagawa等［１１］
ESD治疗185例早期胃癌的196个病变结果，治愈性整块切除率为84%，胃穿孔率为6。1%，
且治愈性整块切除率与病变部位和病变大小有关，随访1年未发现复发病例。Oda等［２］
报道ESD和EMR3年累积无复发率分别是97。6%和92。5%，认为ESD和EMR是治疗早期胃癌
的可能标准方法，且ESD的1次切除率高和局部复发率低。
内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的护理
作者：杨桥兰 作者单位：甘肃兰州，兰州大学第二医院消化科 收录：中华论文网（/retype/zoom/facdbc88d4d8d15abe234ed2?pn=5&x=0&y=0&raww=26&rawh=19&o=png_6_0_0_0_0_0_0_893.25_1263.375&type=pic&aimh=19&md5sum=6f92c075ebeef788bff39f7b2e2e9f88&sign=5870b42e86&zoom=&png=3789-21154&jpg=0-0" target="_blank">
在最新一期《胃肠内镜》杂志(Gastrointest Endosc 2008,68:11 )上,美国胃肠内镜学会(ASGE)技术委员会对内镜下黏膜切
ESD手术的定义(二)
ESD术前术后护理
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ESD术前术后护理
作者：李洁
来源：《饮食保健》2015年第03期
【关键词】内镜黏膜下剥离术;术前;术后;护理
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】2095―8439（2015）04―0106―01 内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldis-section，ESD）是由内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）发展而来，是近年来出现的一项治疗消化道早癌或癌前病变的内镜微创技术。由于此方法简单、创伤性小、并发症少、疗效可靠，取得了较好的临床效果。这不仅与医生娴熟的技术有关，也与护理人员正确的术前术后护理有密切的关系。现将ESD术前术后护理体会报告如下。
1临床资料
11一般资料
本科于2010年5—10月期间共开展ESD患者10例，其中男3例，女7例;年龄28～65岁，平均542岁。其中胃间质瘤5例，胃平滑肌瘤3例，早期胃癌2例。
12结果
通过对10例内镜下黏膜切除术患者进行观察与护理，其中1例术后出现胃出血，经过积极对症止血治疗，痊愈出院，其余9例患者术后恢复良好，均无并发症发生。【ESD手术的定义】
2护理
21术前护理
211心理护理
术前用通俗易懂的语言向患者讲解ESD的全过程及手术目的、意义、方法，该手术优点及治疗后可取得的效果，可能出现的不适及如何配合，使患者了解手术的必要性、安全性及注意事项。解除患者的焦虑和恐惧。
212术前准备【ESD手术的定义】
同常规内镜检查，要求术前12h禁食，6h禁水。胃肠道部位的较大手术，根据其具体需要提前禁食禁水。与外科手术前相同，以备出现严重并发症后可以及时手术处理，其中患者的
ESD手术的定义(三)
ESD术前术后护理
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ESD术前术后护理
作者：李洁
来源：《饮食保健》2015年第03期
【关键词】内镜黏膜下剥离术;术前;术后;护理
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】2095―8439（2015）04―0106―01 内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldis-section，ESD）是由内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）发展而来，是近年来出现的一项治疗消化道早癌或癌前病变的内镜微创技术。由于此方法简单、创伤性小、并发症少、疗效可靠，取得了较好的临床效果。这不仅与医生娴熟的技术有关，也与护理人员正确的术前术后护理有密切的关系。现将ESD术前术后护理体会报告如下。
1临床资料
11一般资料
本科于2010年5—10月期间共开展ESD患者10例，其中男3例，女7例;年龄28～65岁，平均542岁。其中胃间质瘤5例，胃平滑肌瘤3例，早期胃癌2例。
12结果
通过对10例内镜下黏膜切除术患者进行观察与护理，其中1例术后出现胃出血，经过积极对症止血治疗，痊愈出院，其余9例患者术后恢复良好，均无并发症发生。
2护理
21术前护理
211心理护理
术前用通俗易懂的语言向患者讲解ESD的全过程及手术目的、意义、方法，该手术优点及治疗后可取得的效果，可能出现的不适及如何配合，使患者了解手术的必要性、安全性及注意事项。解除患者的焦虑和恐惧。
212术前准备
同常规内镜检查，要求术前12h禁食，6h禁水。胃肠道部位的较大手术，根据其具体需要提前禁食禁水。与外科手术前相同，以备出现严重并发症后可以及时手术处理，其中患者的
ESD手术的定义(四)
ESD围手术期的护理
内镜黏膜下剥离术（ ESD）是指利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术，随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。而ESD术中及术后的护理对ESD的完成和及时发现、处理并发症具有重要意义现将本院最近2年来，在消化内科住院的63例经超声内镜检查诊断为消化道黏膜下肿瘤（SMT）的患者行内镜黏膜下剥离术，并取得良好的效果。现将术前、术中、术后护理进行分析。 1 资料与方法
1.1一般资料 时间为2011年4月～2013年5月，63例均为在我院消化内科住院的患者，入院后经内镜中心行超声胃镜等检查确诊为SMT，及行SMT治疗的患者。其中男性患者25例，女性38例；年龄从46～75岁，平均年龄60.5岁。患者病灶分布：①食管、贲门部15例，占23.8%；② 胃底部20例，占31.7%；③胃窦部28例，占44.4%。全部患者的病变部位均经过超声胃镜检查，并证实病变局限于黏膜层（含黏膜肌层）或黏膜下层，其中1例病灶位于固有肌层，而且病灶直径20～35mm，平均27.5mm。
1.2 仪器与材料 高清副喷水功能内镜，ERBE-ICC200高频电系统，Olympus ESD专用附件（IT-Knife，HookKnife，Flex-Knife，TriangleTip-Knife，高频治疗钳）；常用耗材、附件：Needle Knife，喷洒导管，D一201辅助黏膜吸套，圈套器，HX一110LR钛夹及钛夹投放器，注射器（10 mI～20 mL），5 cm×5cm软木片，大头钉1盒；药品：生理盐水、胶态硫糖铝、2O% 葡萄糖靛青肾上腺素溶液、去甲肾上腺素注射液。
1.3 护理
1.3.1 术前护理 实施ESD前，术者应向患者及家属详细讲解ESD操作过程和可能的结果以及存在的风险，并签署知情同意书？术前必须行凝血功能检查，包括血小板计数？凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR）等，指标异常可能增加ESD术后出血的风险，应予以纠正后实施ESD？受检查者术前禁饮禁食6～8h，促使胃排空 便于检查及手术，做好心理护理消除恐惧心理鲁米那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要时备血建立静脉通道通常选择右上肢，备心电监护、吸氧装置等。
1.3.2 术中工作过程及护理工作要点 手术主要过程如下：①在静脉注射丙泊酚诱导麻醉下常规进入内镜，在拟手术病变部位喷洒1 亚甲蓝溶液，初步确定病变部位；②在环病变周边1 cm 部位，使用Flex-Knife标记定位，随后黏膜下注射甘油果糖，保持病变部位局部或全部隆起。③使用Needle Knife或高频治疗钳预先切开，然后根据术者习惯及切割方向，使用Olympus ESD专用附件进行环标记点进行切开，遇出血点，使用高频治疗钳电凝止血。④使用透明帽结合Olympus ESD专用附件或圈套器进行黏膜剥离，黏膜剥离后对基底部出血点裸露毛细血管进行电凝，电凝无效者使用钛夹钳夹止血。⑤最后，喷洒胶态硫糖铝于黏膜剥离部位。⑥将取出黏膜标本平展，使用大头钉固定于软木片上，并使用4 甲醛浸泡，固定，送病理检查。⑦送患者进入病房观察治疗。
1.3.3 术后护理 卧床休息2～3d，1w内避免剧烈运动，禁食24～48h，48h后酌情进冷流、3d后半流或遵医嘱饮食。床边备心电监护、吸氧装置及吸引装置。术后观察生命体征有无心率增快，血压波动。有无呼吸困难，胸闷气促等，保持呼吸道通畅，防止因呕吐误吸引起窒息。观察有无恶心呕吐剧烈腹痛、呕血、黑便等，胃管引流液性状、量，并观察有无钛夹排出。如有以上情况发生，及时抢救并汇报医生。术后根据医嘱予抑酸、止血、抗炎、黏膜保护剂，促进创伤的愈合。观察用药过程有无不适，巡视有无渗出用药效果及不良反应等咽喉部不适时使用润喉片含化。
1.4 疗效评价及随访 术后第1个月、第2个月、第6个月内镜随访，了解溃疡是否愈合，钛夹是否脱落及是否复发。
2 结果
本组所有ESD患者的手术时间为30～180min，平均时间84.5min。1例胃体变抬举症阴性未完成ESD手术。62例ESD手术后1w并发症情况：上腹不适30例，腹痛20例轻度腹痛居多，经抑酸、护胃等对症治疗后好转，手术过程中出血10例，采用局部电凝、电止血钳、氩气刀等方法后出血停止，术后给予制酸、护胃、止血等治疗，未见术后大出血及梗阻等情况。固有肌层肿瘤切除发生穿孔2例，经钛夹夹闭创面、多功能小肠营养管放置、禁饮食抗炎、抑酸、补液等治疗后痊愈，不需外科手术修补。除5例因种种原因而无法随访，其他术后成功随访的58例患者中（随访率92.06%），50例随访患者6个月内切面愈合率79.63%，2年内切面愈合率达100%，另外3例经组织病理学检查发现有癌细胞的存在，而采取其他手术方式治疗（胃大部分切除）。
3 讨论
ESD是在经内镜黏膜切除术基础上发展起来的治疗早期胃、食管癌的新方法。与EMR相比，ESD主要有以下优点：切除范围较大，受病变范围影响较小；可以为正确的病理判断提供条件；病变残留，复发率也较低；也可以用于伴有溃疡的病变ESD在治疗中应该要注意以下几个要点：①掌握一定操作和诊断技巧的内镜医师在术前使用色素内镜和超声内镜可有效鉴别病变的良恶性，②在手术过程中，需在黏膜下注射生理盐水并观察抬举征，若黏膜下层以下出现癌浸润，或癌巢周边纤维化，肿瘤纤维化部分和固有肌层之间易并发粘连，则黏膜下注射生理盐水后病变抬举不明显（即抬举征阴性），列为ESD禁忌证。判断病灶的可切除性可从局部注射后肿瘤与固有肌层之间分离难易度得出；③注射盐水一定要够量，并及时重复注射追加，使黏膜层与固有肌层分开，从而降低高电对肌层的损伤，特别是较大肿瘤病灶需要电切时间长，生理盐水吸收后及时重复黏膜下注射，否则容易损伤肌层而出血或穿孔，可见黏膜层与固有肌层的分离是否充分非常重要。ESD手术后，患者胃内形成一巨大溃疡仍存在较高的出血和穿孔的风险性嘲。
本研究术后按照严重消化性溃疡常规进行护理，严密观察有无腹痛、黑便等出亦、穿孔相关症状的发生，并进行大剂量抗酸治疗1w，本研究中发生严重穿孔2例，同国内研究结果相近，因此ESD手术后护理及治疗仍较重要.至少应住院观察治疗1w。术后2月复查约75%溃疡瘢痕愈合，因此，不同于常规溃疡治疗，ESD术后至少应抗酸治疗8w。
参考文献：
[1]马丽黎，陈世耀.内镜黏膜下剥离术治疗上消化道病变[J].胃肠病学，2008，13（8）：495-498.
[2]张云丽，马丽珍.经内镜黏膜剥离术治疗早期胃癌的护理[J].护理研究，2012，26（9）下旬版.
[3]何顺辉，杜国平，翟英姬，等.ESD在消化道黏膜下肿瘤治疗中的应用[J].中国医药指南，2012，10（30）.编辑/王海静
ESD手术的定义(五)
ESD术前术后护理
关键词：内镜黏膜下剥离术 护理 【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0256-01
内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dis-section，ESD）是由内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）发展而来，ESD是一项新的微创治疗技术，如今已慢慢的普及到临床上，护理方面尚不成熟，现就1例行ESD的患者，讨论一下ESD术前术后护理。
1 临床资料
患者蔡某，女性，51岁因上腹部不适5个月，于我院行胃镜检查，提示胃底息肉，癌前病变。于2011-7-31日行ESD治疗后安返病房，神志清楚，痛苦貌，生命体征平稳，无恶心、呕血及黑便现象，肠鸣音不亢，予一级护理，禁食禁水，静脉止血抑酸支持治疗。现根据患者具体情况提出相关的护理诊断及护理措施。
2 术前护理
2.1 心理护理。术前用通俗易懂的语言向患者讲解ESD是一项创伤小，疗效好，恢复快的手术治疗方法。使患者了解手术的必要性、安全性及注意事项。解除患者的焦虑和恐惧。
2.2 术前准备。同常规内镜检查，要求术前12h禁食，6h禁水。胃肠道部位的较大手术，根据其具体需要提前禁食禁水。与外科手术前相同，以备出现严重并发症后可以及时手术处理，其中患者的凝血功能需正常。留置静脉通道，并予度冷丁，安定，654-2肌肉注射以达到镇静治疗及减缓胃部蠕动目的。
3 术后护理
3.1 绝对卧床休息。术后应绝对卧床休息3～5天，以促进创面的愈合。
3.2 并发症的观察。
4 潜在并发症
4.1 穿孔。密切观察精神神志及血压心律的变化，认真的听取病人的主诉，如发现腹痛剧烈、腹肌紧张要及时报告医生并协助紧急处理；给予胃肠减压，抬高床头取半卧位，以利于炎症局限于腹部，同时有助于呼吸和血液循环。
4.2 出血。观察血压心律的变化，有无恶心呕血及黑便现象，并听取病人主诉，有无心慌出冷汗现象，观察精神及神志变化。开放静脉通道，并予止血抑酸、纠正电解质平衡等对症治疗。同时嘱咐患者禁饮禁食，绝对卧床休息。
4.3 腹痛。护理措施：观察腹痛的性质，如发现穿孔症状按2.1给予护理，腹痛不明时禁用止痛针，必要时行腹部立位平片检查。同时给予患者心理安慰，告知腹痛乃ESD术后常见症状，减轻患者紧张及焦虑情绪。如腹痛原因明确，可适当给予止痛针。
4.4 感染。对患者进行ESD等有创操作时，应严格无菌操作，术后遵医嘱应用抗生素预防厌氧菌感染。
心理护理：术后患者因疼痛和担心癌变部位是否切除干净而出现烦躁不安，应给予心理支持，转移注意力，告知患者ESD与外科手术效果相同，同时定期复查也能及早发现问题。
5 出院指导
出院后应指导患者1个月内禁止重体力劳动，规律饮食，饮食宜清淡并少食多餐，保持大便通畅。必要时口服缓泻通便药物，1个月内避免剧烈活动，保持心情舒畅，避免紧张情绪，1周及2个月后复查。
参考文献
[1]卢忠生，令狐恩强.内镜下黏膜剥离术治疗消化道早癌及癌前病变.中华消化内镜，2008，11（11）：578-583
[2]栾琰.ESD术后的护理查房.西南国防医药，2011年5月第21卷第5期：533
本文来源：http://www.zhuodaoren.com/shenghuo376343/
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