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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.196(一)
心肺复苏的基本急救方法
心肺复苏的基本急救方法
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.003
心肺复苏(cpr)的急救方法
物理救治：①电除颤：心跳骤停最常见的最初的心律失常是室颤，占90%，而室颤最有效的治疗方法是电击除颤。心搏停止在1分钟内进行电击除颤患者，长期存活率90%，每延迟1分钟，除颤成功率下降7%～10%。2005年国际心肺复苏与心血管急救指南减小了胸外按压的间歇，按压通气比例为30:2；强调“用力按压，快速按压”(100次/分)，保证胸廓充分回弹和胸外按压间歇的最小化。主张一步到位，以360j开始，除颤1次后，接着做5次cpr，而不是连续除颤3次，同时施行cpr2分钟，检查1次脉搏。②cpr亚低温：复苏成功的关键在于脑复苏，亚低温(33～35℃)对脑细胞有保护作用，研究发现在cpr的同时，即应行头部冰帽冷敷，以降低脑代谢和颅内压；在心肺功能稳定后及早行高压氧足疗程治疗，可有效提高脑复苏的成功率。
药物治疗：①肾上腺素：一直以来，多数医师认为，大剂量使用肾上腺素(一次使用量10mg)，能迅速提高脑灌注，对复杂性心跳骤停的复苏效果好，但最终仍然心肺复苏失败。②阿托品：阿托品能抗休克，解除小血管痉挛，改善微循环，提高微循环逆流量，增加心输出量，改善窦房结及房室结功能，提高房室结传导，缩短房室结细胞不应期，治疗室性停搏，窦房阻滞、房室阻滞，从而提高cpr成功率。③地塞米松：地塞米松能维持细胞功能，稳定细胞膜和溶
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.196(二)
腹腔镜辅助阴式子宫全切除术50例术式体会
腹腔镜辅助阴式子宫全切除术５０例术式体会
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.092【doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.196】
资料与方法
2007年12月～2008年11月行腹腔镜辅助阴式子宫全切除术50例。麻醉方式选用全麻。其中子宫平滑肌瘤29例、子宫腺肌瘤10例，更年期功血6例，有上述各种子宫病变合并卵巢囊肿5例。 禁忌证：①年龄≤40岁需保留生育功能者；②子宫及肌瘤体积＞16周妊娠子宫大小；③合并严重盆、腹腔粘连无法置镜或镜下难以分离者；④合并宫颈浸润癌或临床ⅱ期以上子宫内膜癌者；⑤患者全身状况不能耐受腹腔镜手术者；⑥耻骨弓和(或)阴道狭窄不能进行阴道操作者；⑦下肢畸形无法置膀胱截石位者。【doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.196】
手术方式：①患者取膀胱截石位，头低臂高倾斜15°，碘伏消毒腹部会阴部、阴道、大腿上1/3，置入导尿管；②横型切开脐孔下缘皮肤长10mm，10mm套管针穿刺进入腹腔，二氧化碳气腹形成，压力保持13mmhg，置入腹腔镜探查盆、腹腔后，下腹部两侧脐与髂前上棘连线中点各穿刺5套管针，经阴道宫颈置入举宫器固定，用双极电凝钳分别钳夹并切断一侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带；同法处理对侧(如有卵巢囊肿，先剥除囊肿再处理附件)。提起剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱。③阴式手术部分，用4号丝线将两侧小阴唇连同无菌巾分别缝合固定于两侧大腿内侧沟，用阴道拉钩拉开阴道前后壁，宫颈钳钳夹宫颈前后唇，于宫颈阴道黏膜下疏松组织间隙内注入1：1000肾上腺素的生理盐水20～30ml，于膀胱宫
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.196(三)
经皮气管切开术在急诊ICU的临床应用
经皮气管切开术在急诊ＩＣＵ的临床应用
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.085
资料与方法【doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.196】
一般资料：本组病人15例，其中男11例，女4例，年龄28～63岁，平均41岁，先行气管插管术，后因继续维持人工气道而行气管切开术。其中，复杂外伤7例(车祸伤6例、斗殴伤1例)，脑血管病6例，心脏骤停后心肺复苏2例。
方法：①病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸。②确认解剖标志和穿刺点，吸痰、当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2～3软骨环之间为穿刺点。③在选择的穿刺点切一个1.5～2.0cm的横切口。④空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。⑤送入导丝。⑥沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。⑦将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。⑧按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。⑨沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。经口或经鼻气管导管，充分吸痰，固定气管导管，充气气囊，接呼吸机机械
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.196(四)
应用高场磁共振平扫结合扩散加权成像及二维稳态进动快速采集成像技术鉴别诊断肝血管瘤和肝囊肿的研究
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.17.63 摘要目的：总结高场3.0T磁共振平扫T1WI、T2WI序列，结合扩散加权成像（DWI）及二维稳态进动快速采集成像（2DFIESTA）在鉴别诊断肝血管瘤（HH）和肝囊肿（HC）中的价值。方法：回顾性分析经3.0T核磁共振动态增强确诊的449例HH患者以及776例HC患者在高场3.0T磁共振各平扫序列中的信号强度变化特征。结果：依据对各种不同MRI平扫序列分析，MRI平扫诊断肝血管瘤正确417个，错误32个；诊断肝囊肿正确738个，错误38个。结论：无需应用静脉增强扫描，可以通过磁共振平扫T1WI、T2WI序列结合DWI序列及2DFIESTA序列鉴别诊断绝大多数的HH和HC。
关键词核磁共振成像鉴别诊断肝血管瘤肝囊肿
Research on application of high field MRI plain scan combined with diffusion weighted imaging and two-dimensional steady state fast acquisition differential imaging techniques in differential diagnosis of hepatic hemangioma and hepatic cyst
Wang Sihua，Zhao Guoying，Fang Hao
The People’s Hospital of Jilin Province 130021
AbstractObjective：To summary the value of high field 3.0T magnetic resonance scan T1WI，T2WI sequences combined with diffusion weighted imaging（DWI） acquisition imaging and two-dimensional steady state（2DFIESTA） in differential diagnosis of hepatic hemangioma（HH） and hepatic cyst（HC）.Methods：449 HH cases and 776 HC cases who were confirmed by 3.0T nuclear magnetic resonance dynamic enhancement，retrospective analysis of their change characteristics of signal strength in the high field 3.0T magnetic resonance scan sequence.Results：According to the analysis of MRI scan sequence difference，417 hepatic hemangioma were correct diagnosed in MRI scan，and 32 were errors.738 hepaticcyst were correct diagnosed，and 38 were errors. Conclusion：The majority of HH and HC can be differential diagnosed by magnetic resonance scan T1WI，T2WI series combined with DWI sequence and 2DFIESTA sequence，without the use of intravenous contrast-enhanced scan.
Key wordsNuclear magnetic resonance imaging；Differential diagnosis；Hepatic；Hemangioma；Hepaticcyst
肝血管瘤（Hepatic Hemangioma，HH）和肝囊肿（Hepaticcyst，HC）在所有的肝脏的非恶性占位病变当中为临床最为常见的两种。高场强MRI对HH和HC有很高的敏感性，并具有软组织分辨率高，具有多方位、多参数成像及无辐射等优点，与其他检查方法相比，该方法发现微小病灶的能力强。尽管HH和HC绝大多数类型具有长T1长T2的典型特征，但是单独依赖MRI平扫序列仍然难以鉴别诊断HH和HC，通常在实际工作中HH和HC的诊断需要依靠增强扫描[l，2]。作者通过对高场磁共振平扫T1WI、T2WI序列，结合扩散加权成像序列（diffusion-weighted imaging，DWI）和二维稳态进动快速采集成像序列图像分析，发现高场强MRI平扫序列完全可以诊断出绝大多数的HH和HC，避免了静脉增强检查带来的造影剂过敏风险，降低患者的经济负担。
资料与方法
2013年5月-2014年2月收治MRI平扫疑为HH和HC患者502例，男205例，女297例，其中单发220例，多发282例，病灶总数1 225个，其中HH 380个、HC 845个，病灶均符合长T1长T2的典型特征，信号均匀，边缘清晰。多数是查体时发现，部分患者属于肝脏其他病变并发HH和HC，年龄32～89岁，平均年龄56.9岁。所有患者均常规行LAVA-Flex、T2 Propeller、2D FIESTA、DWI序列及MRI动态增强扫描进行对比，其中6例HH经手术证实。2名资历高的MRI诊断医生同时阅片，采用双盲法分析全部病灶，根据影像特点进行判定，如果两名医生的诊断结果一致则依据所给出的诊断结果定性，如果两名医生的诊断意见不同，需要两名医生共同商议给出定性诊断，最后与MRI动态增强结果进行对照。 设备：采用GE3.0T DISCOVER MR 750扫描机，进行轴位LAVA-Flex、DWI、T2 Propeller序列、冠状2D FIESTA序列和LAVA-Flex+C三期动态增强扫描。所有序列使用的都是体部8通道相控阵线圈。轴位压脂T2 Propeller序列及DWI，采用呼吸门控扫描，T2 Propeller序列扫描时间约2～4分钟，层厚6mm，层间距1mm。DWI序列b值800～1 000s/mm2，TR 6 000ms，TE 63.6ms，矩阵160×192，层厚6mm，层间距1mm，接收带宽250KHz，采集1次，采集23～27层。冠状2D FIESTA序列采用呼气后屏气扫描，TR 3.1ms，TE l.7ms，反转角45°，矩阵160×256，层厚7mm，层间距1mm，接收带宽166.7KHz，采集1次，采集18～20层。
结果
502例中，通过MRI增强扫描证实HH 184例，449个病灶中，通过平扫序列诊断正确417个病灶，正确率92.9%，24个病灶诊断HC（5.3%），8个病灶诊断其他（1.8%）；经MRI增强扫描证实的318例HC 776个病灶中，738个病灶经平扫序列核实诊断正确，正确率95.1%，30个病灶诊断HH（3.9%），8个病灶诊断其他（1.0%）。合计1 193个病灶诊断正确。正确率97.4%，诊断错误70个病灶（3.6%）。HH直径最大者约18.2cm，HC直径最大者约12.5cm。
讨论
MRI技术已经进入了高场强时代，伴随MRI高场强技术不断的发展，利用高场强MRI平扫T1WI、T2WI序列（我院采用的是LAVA-Flex、T2 Propeller），结合扩散加权成像序列（DWI）及二维稳态进动快速采集成像序列（2D FIESTA）能够诊断出绝大多数的HH和HC，杜绝了静脉增强检查给患者带来的造影剂过敏风险，并减轻了患者的经济负担。
形态学表现：HH无包膜，不具有囊肿一样的整齐外形，通常存在不同程度的分叶。而HC通常为圆球形，具有光滑、锐利的边缘，有张力感。常规T1WI和T2WI序列显示，HH在T1WI上的信号通常高于HC，这一信号强度的差异反映出HC长于HH的T1值。但是脂质和蛋白质等高分子化合物能够增加结合水的比例，当HC内为低黏稠度的液体时T1、T2均呈长信号，MRI信号的强度随着HC内分子化合物含量的变化而变化，呈现出T1WI上低-高信号和T2WI上高-低信号的变化过程[3]，绝大多数HC呈长T1长T2信号，Gd-DTPA增强扫描后病灶均无强化表现；在T2Wl上HH和HC均呈高信号，但是用宽窗观察时，囊肿内部信号均匀。在T1WI上HH的小病灶多呈均匀低信号，但是大病灶内部由于存在血管壁、血窦、血栓及纤维组织，在通常情况下其信号一般表现为不均匀，时常伴有混杂信号或更低信号；在T2WI上一般呈高信号（灯泡征），在T1WI和T2WI系列上纤维瘢痕呈低信号，但是当纤维瘢痕组织内存在血栓或出血时，在T2WI上呈高信号。纤维性血管瘤是极其罕见的一种血管瘤，有大量纤维组织增生，呈长T1短T2信号。有研究者用长TE SSFSE序列（重T2WI）能够直观鉴别出HH和HC，利用HC T2值明显长于HH的特性，对病灶局部进行重T2WI（回波时间大500ms）[4]，HC仍呈现高信号，HH的信号降低明显，仅呈略高信号。有研究结果显示[5]，当病灶不具有典型表现或合并其他病灶时，需采用动态增强扫描配合诊断。HH Gd-DTPA增强扫描的典型特征为早期边缘环形或结节状强化，逐渐扩展至中心，直至完全强化，有中心瘢痕者始终无填充改变[6]。
扩散加权成像序列（DWI）属于功能成像，是目前惟一能在活体中探测到水分子自由扩散的影像学技术。由于病灶中细胞功能和代谢异常，DWI序列检测到水分子扩散运动受限。相关研究采用DWI序列，通过计算测量病灶的表观扩散系数值（ADC）鉴别HH和HC[7]。不同的b值对于DWI图像以及ADC值的影响具有重要的意义，b值的选择决定了ADC值的大小[8]。b值越低，ADC值越大，DWI像信号越低；b值越高，ADC值越小，DWI像信号越高。在b值800～1 000s/mm2时HC的ADC值明显高于HH。HC呈现低信号，而HH呈现略高信号。所以选择b值800～1 000s/mm2更有利于鉴别肝脏占位性病变的性质[9]。
2D FIESTA序列是在相位编码、频率编码及层面选择方向上均加上复相位梯度，并采用超短TR、TE和大反转角，横向及纵向磁化矢量将在很高的水平达到真正的稳态，属于一种梯度回波（GRE） T2WI序列[10]，所得到的图像T2权重很重，动脉、静脉及胆管均呈高信号。HH和HC为长T2病变，2D FIESTA序列能够很好地呈现出对比，二者均呈高信号，但HC T2值长于HH，信号衰减程度低于HH，故2D FIESTA序列能够呈现出HH和HC不同强度的信号。一些研究认为[11]，由于胆囊或肝内胆管的成分与绝大多数HC相似，且2D FIESTA序列可呈现出软组织与流体之间的优良对比图像，因此选择胆囊或肝内胆管信号为参照，对于HH和HC这类长T2病变的鉴别诊断效果好，二者均呈高信号，但 HC T2值高于HH，信号衰减程度低于HH，因此FIESTA序列在HH和HC呈现出的不同信号强度能够对二者进行鉴别。无论HH的病灶大小，与肝内胆管或胆囊信号相比其信号均有所衰减，但仍为高信号。
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