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精神病社区康复存在问题(一)
简析精神病人的社区康复问题
简析精神病人的社区康复问题
【摘 要】精神健康问题是衡量一个地区社会稳定和精神文明程度的重要指标之一，并影响到社会和经济的可持续发展。把病情稳定的精神病患者控制在社区，让他们在社区活动、治疗、工作的方式是安置和治疗较稳定期精神病患者最好的模式，符合精神病治疗的规律。文章结合青龙山精神病医院一案例分析目前精神病人社区康复中存在的问题及如何改善精神病人社区康复的问题。
【关键词】精神病人；社区；康复
一、精神病人的社区康复的目的和意义
精神病康复是随着西方非院舍化和社区照顾运动而产生的一种新的服务框架，目的是帮助精神病人在社区日常生活环境中增强积极管理自己病症的能力，改善精神病人的社会支持，提高精神病人的社会生活功能。预防这类精神障碍的复发，既要强调药物维持治疗的不可替代的决定作用，又不能忽视心理社会干预方法，更要注重病情稳定的精神病人的康复问题。把病情稳定的精神病患者控制在社区，让他们在社区活动、治疗、工作、娱乐的方式是安置和治疗较稳定期精神病患者最好的模式，符合精神病治疗的规律，也是促使精神病病人顺利回归社会，保障经济社会和谐发展的需要。
二、青龙山精神病医院病人案例
（一）个人信息。姓名：卫小明 性别：男 年龄：48岁 教育程度：中专 籍贯：南京。工作单位：南京五金机械公司 职业：美工 婚姻状况：未婚。家庭情况：父因心脏病去世，母亲相继去世，姐姐因肝腹水去世。目前由其退休60岁的表哥监护 ，每隔2周来探望他一次。家中下关区有房。
（二）身体情况。2003年2月20日因被害妄想症入住南京青龙山精神病医院，病症为凭空闻语，认为自己是蛇王转世，容易冲动，砸毁物品，时常听到别人议论自己，担心别人害自己。入院前曾听到地下雷管爆炸，德国打入中国，自己是毛岸英转世，如果被敌人抓住就会受尽折磨，因而从五楼跳下，腰部受伤。2004年这种幻听现象有所减少，要求出院，很少与人交流。2006年9月病情表现稳定，配合治疗并能自理。2007年6月——2008年否认有人害自己，主动配合医生治疗。2009年1月未有幻听症状，睡眠好，思维五散漫，但意志力减退，缺乏自知力，感情平淡。2009年10月有时候幻听到父亲说话。2012年11月与医生合作，经常交流，生活自理未出现幻觉，还能帮医生做一些力所能及的事情。
（三）发病原因。从医学角度来说这种病是内因和外因相互作用的结果。内因是每个人的遗传基因及性格特点，外因就是社会生活中的突发事件及脑部器质性变化。人们工作、生活压力增加，心中壁垒重生，使部分人因此致病。
（四）服务对象的特点和能力。经过与服务对象的交谈，发现他在智力水平，心理状况，认知能力方面都还可以，与病例描述基本相符，目前病情也比较稳定。而且服务对象擅长美工，很乐意回到社区再去从事一份简单的工作，并且乐意与人交流。
（五）服务对象所处的社会环境。服务对象的父母姐姐已经去世，还有一个
60岁退休在家的表哥，表哥有自己的家庭，回归社区也只能是自己生活。据服务对象自己说与邻居关系还不错，在医院与病友相处也比较融洽。服务对象有房子，有退休金，也具有生活自理的能力。
综合卫小明的病情情况、家庭情况、经济情况等分析，我认为服务对象适合回到社区中进行康复。由于他没有家人的照顾，这就需要社区投入更大的力量去帮助他恢复。
三、精神病人的社区康复的内容
（一）生理康复。主要是指精神病后的躯体不适，如头痛、头晕、失眠、多梦、疲劳乏力、心悸心慌等。这些不适也常成为病人逃避社会职责的理由。因此，生理康复可为社区康复提供有利条件。
（二）心理康复。这是全面康复的核心，精神病后的社会功能损害主要是心理障碍引起的。情感淡漠、思维贫乏、意志薄弱、行为迟钝、欲念空芜等常导致职业不能和社交不能。因此心理康复的好坏是社区康复的关键。
（三）职业康复。这是指在病人现有的生理康复和心理康复水平下，训练和培养其职业能力，变单纯的社会消费者为对社会能有所贡献。
（四）社交康复。这是社会康复的最高水准，要求病人能如常人一样在社会人群中生活交往，而不是与社会疏隔。
四、目前精神病人社区康复存在的问题
（一）社区康复机构萎缩严重，机构设置数远未达标。
（二）社区康复机构条件偏差，病人入站覆盖率较低。
（三）管理人员严重不足。（四）资金匮乏。
五、如何改善精神病人的社区康复工作
（一）政府方面。（1）政府重视精神病人社区精神康复工作。各地区要充分发挥社区卫生服务体系在精神疾病。患者治疗与康复中的作用，根据实际情况在社区建立精神康复机构，并纳入社会福利发展计划。（2）要加强基层卫生人员的培训及专业社工的引进，普及心理健康和精神卫生防治知识。（3）把精神疾病患者中的贫困人群纳入医疗救助范围予以救助。
（二）社区方面。（1）专业社工对精神病人要进行心理护理。提高病人的自信心，消除其自卑感，同时对周围人群进行精神卫生宣教，使他们对精神病具有正确的认识，消除社会偏见，为病人康复创造一个良好的环境。（2）对精神病人进行生活技能训练。康复期专业社工应鼓励病人加强生活技能的训练，帮助病人制定适宜的作息时间表，逐步开始有规律的生活，做到起居有节。（3）社工和社区工作者帮助精神病人恢复和发展人际关系。家属、同事、邻居给以关心、帮助和热情。充分理解康复的精神病人，视情况安排恰当的工作，这对病人的康复有重要意义。
（三）个人方面。（1）接受社工及家人、邻居的帮助。（2）帮助别人做事做力所能及的事情。不仅可使自己忘却烦恼，而且可以表现自己存在的价值。（3）保持良好心态。在现实中，受到挫折时，应该暂将烦恼放下，去做你喜欢的事，待心境平和后，再重新面对自己的难题，思考解决的办法。
精神病社区康复存在问题(二)
精神病人社区康复的原理和理念
精神病人社区康复的原则和理念
陈少峰（区医院内二科）
何谓社区（community）
• 具有一定的地域空间界限(行政划区、社团、工厂、商店、机关、公司、学校等) • 由一定生产关系/社会关系的人群组成
• 社区内的人群具有观念、情感等取向上的亲和力及凝聚作用
• 地域人文特征具有沿袭性和随时代发展的流动性(交往模式、生活习俗、行为规范) 何谓康复（rehabilitation
• 传统意义的康复服务与三级预防的内容密切相关。指疾病一旦发生后采取各种综合措施，尽量减少疾病对患者各种功能的影响；并通过针对性功能训练，补偿患者已经引起的生理、心理和社会适应的功能残损（impairment）、残疾（disability）和残障（handicap）；恢复患者的学业、职业、人际交往、生活自我料理等病前社会角色功能。
• 当代概念的康复，已拓展到“调整周围环境和社会条件”的层面，还包括纠正和处理疾病继发的观念、情绪、行为的紊乱，即心理健康的促进；尤其是将提高生活质量、实现“平等机会”和“社会一体化”列入了康复的总目标。“消除偏见、勇于关爱”的口号就体现了这一精神。
• 康复服务的主要对象是慢性疾病患者和残疾人。在精神医学领域，目前主要是那些呈慢性病程的高复发率、高致残率的精神障碍者，如精神分裂症、抑郁症和老年性痴呆病人。主要服务的场合是社区，即社区康复（CBR）是主战场。 精神病人的社区康复
• 精神分裂症属病因未明但病程相对可预测的精神障碍。开展预防和康复的主要目标是，及时发现，及时干预，一旦有过一次发作后如何预防再一次发作，即防复发。 • 预防这类精神障碍的复发，既要强调生物学预防手段（药物维持治疗）的不可替代的决定作用，又不能忽视心理社会干预方法（如个案管理、认知行为治疗、集体社会心理教育、社会技能训练等）的不可或缺的协同作用。
精神卫生资源及其在全球的覆盖比例*
五、加强精神疾病的治疗与康复工作
（一）建立健全精神卫生服务体系和网络。地方各级人民政府要根据区域卫生发展规划，统筹规划本地区现有各级各类精神卫生机构，明确功能定位，实现资源整合。要按照精神卫生机构为主体，综合医院精神科为辅助，基层医疗卫生机构和精神疾病社区康复机构为依托的原则，建立健全精神卫生服务体系和网络。尚未建立精神卫生机构的省、自治区、直辖市要尽快建立，各市(地)应根据实际情况建立专门机构或指定综合医院承担本地区精神疾病和心理行为问题的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作。
（二）加强社区和农村精神卫生工作。各地区要充分发挥社区卫生服务体系在精神疾病患者治疗与康复中的作用，根据实际情况在社区建立精神康复机构，并纳入社会福利发展计划。要充分发挥各级残联的优势，与卫生部门共同推广社会化、综合性、开放式精神疾病治疗与康复模式，完善医疗转诊制度，帮助精神疾病患者早日康复。要加强基层卫生人员的培训，普及心理健康和精神卫生防治知识，提高农村卫生机构精神疾病急救水平
（三）加强重点精神疾病的治疗与康复工作。要采取措施为精神分裂症、抑郁症及双相情感障碍、老年性痴呆和抑郁等重点精神疾病患者提供适当的治疗与康复服务。加强精神疾病药品的管理和供给工作，积极开展以药物为主的综合治疗，不断提高治疗与康复水平。对精神疾病患者被关锁(以无理的办法限制其人身自由)情况进行普查摸底, 从治疗、看护、资助等方面制订可行的解锁方案，积极进行监护治疗和定期随访。逐步提高精神疾病患者的社会适应能力，使其回归社会。把精神疾病患者中的贫困人群纳入医疗救助范围予以救助。 重点人群
妇女（三期）
儿童（学校）
老年（痴呆）
灾后人群（试点）
职业/监管人群
重点疾病
精神分裂症
抑郁症／双相疾病
老年性痴呆
重点工作(1)
1.精神卫生法制化
2.依靠政府领导、部门协作
3.成立精神卫生CDC
4.市政府将提高市民心理健康水平纳入 “健康城市三年行动计划”
5.拓展服务(宣教、信息网络、监测点、健康档案、基线调查、专业培训)
6.社区康复(社区康复站、看护网、基层专科、综合医院心理科、家庭干预、热线电话、自助社团)
7.扶贫帮困(医保病人的大病减负每年近8000万;
市“贫困精神病人治疗基金”，募集100万元，下拨50万元，用于特困重残精神疾病患
者的基本治疗【精神病社区康复存在问题】
解读一：“院内康复”将作为
精神疾病患者住院治疗的重要内容之一
（1）康复服务作为精神科整合治疗模式的组成部分之一，在立法中受到了显著的重视；
（2）精神卫生医疗机构中，根据需要应专门设置“精神康复科”，其职责是为住院治疗的精神疾病患者提供康复服务
（3）住院患者康复的提供者除了专业机构和专业人员外，也包括了患者的监护人或近亲属；
（4）院内康复的主要内涵为功能训练，着重强调了对患者“自理能力”和“社会适应能力”的训练；
（5）条款中使用“帮助”一词，提示精神疾病患者自身亦应主动参与康复训练。
解读二：广袤的社区
必然成为精神疾病康复服务的主要场所
（1）社区需设立“康复机构”，该类机构应当“安排”康复活动
（2）康复活动内容明确为“劳动”、“娱乐”和“体育”，目的为有利于增强患者的“生活自理”及“社会适应”；
（3）为了维权和体现劳动价值，参加劳动的患者“应当获得相应的报酬”。
同条，第2款主要为家庭康复，提示了
（1）“创造和睦、文明的家庭环境”与精神疾病社区康复的关系十分肯定；
（2）家庭康复的主要帮助人是“监护人或者近亲属”，他们既作为维护患者合法权益的主体之一，又有义务帮助患者提高“社会适应”、“就学”和“就业”诸项能力。
此外，以下三条也均与社区康复相关。
解读三：精神疾病的社区康复
需要政府投入和社会大环境的支持
• 第39条的三款，可看作是前条第1款的延伸，主要围绕社区康复机构的“建设、改
造和管理”，“费用”来源，“减免税收”及康复产品的供给等内容。
• 主体分别涉及地方政府，财政部门，税务部门及企业。其中除地方财政作为经费主
渠道外，还涉及“残疾人就业保障金”的列支“补贴”。对地方政府和部门的职责表述上，出现了3个“应当”用词（属刚性条款），可理解为此类工作就是政府行为范畴；而对能提供产品加工的企业，则属于“鼓励”的对象，隐含社会宣传要唤起整个大环境的支持。
• 据此，今后的任务，可能要对“社区康复机构”的实体性质，从现实冠名（如“日托康
复站”或“工疗站”）到运作机制，在与条例配套的实施细则中予以具体明确。
解读四：康复是一门学科专业，
相关人员应掌握必备的知识和技能
• 第40条可理解为，明确社区康复治疗的技术指导、知识普及和方法传授的主体和受
体。
• 主体有2个：即专业机构和社区卫生服务中心；
• 受体分别为“社区康复机构”，患者及其监护人和近亲属。
• 鉴于我国和我市目前尚缺乏专职从事社区康复的社会工作者及康复治疗师等人员，
“条例”既考虑了现状也保留了今后需进一步充实和完善的空间
• 总之，该条体现了培训和“家教”等社区工作特征
解读五：职业康复是个体回归社会、
体现生存价值的高层次需求
• 第41条的三款内容，均列举了“精神疾病患者病愈后”的有关合法权利的维护，如
（1）入学、应试、就业权；
（2）被培训和就业安置权；
（3）在职或受聘后的待遇和福利享受权等。
除了“有关单位”、“所在单位”等泛指概念外，第2款具体指明了“劳动保障部门”和“残疾人联合会”在就业培训和安置上的职责。
• 不难看出，该条在体现维权的同时，以法律文字表述的方式，也反映出条例内容与
当今世界精神疾病康复领域里强调职业康复总趋势的印合之处
• 有必要指出，“条例”第五章的内容当然不能孤立、断章地去理解，它作为整个条例【精神病社区康复存在问题】
的有机部分，与条例中其它条款具有密切的相关性。因此，为了完整地学法、用法，对诸如总则中的机构和人员，还有精神疾病的预防、看护、治疗等章的条款内容，应相互参照理解。有人作了粗略计数发现，条例中“康复”一词的出现频度竟达20多次。最后，毫不奇怪，据文献回顾，世界上任何一个国家和地区的精神卫生立法，从初次颁布和施行后一段时期，都有一个经受实践检验、不断完善和充实的过程。我们深信，《上海市精神卫生条例》的颁布和施行，不仅会促进上海市的精神卫生工作，而且对全国精神卫生立法工作也必将起着很大的推动作用。上海作为中国大陆第一个制定精神卫生地方法规的城市，今后理应在精神疾病康复领域有所建树。 Kane的观点——2003
• 精神分裂症的长期治疗正由防复发模式向康复模式转变
• 采用了一种称为“超越当前水平（state-of-the-art）”的治疗。
• 首先，通过使用效果更广、耐受更好的新一代抗精神病药使患者更可能维持和顺从
治疗。
• 其次，通过拓展服务，为患者提供更有效的整合性照料。【精神病社区康复存在问题】
• 最后，要改善临床医师与患者、与其它照料者、与患者家庭之间的沟通，对长期治
疗非常重要。
• 他总结道，有效的药物治疗使功能恢复成为可能。康复和心理社会治疗的成功性取
决于成熟的药物治疗。所以，若将合适的药物治疗与心理社会治疗和职业治疗相整合，必将大大提高精神分裂症的功能恢复率。精神分裂症治疗的防复发模式将可能转为一种康复模式。
Craig和Liberman
• 2003年，检索了过去10年中近200篇有关精神分裂症康复的文献，内容涉及专业
机构的外展延伸服务、主动式社区治疗、经济偿付与社交学习程序、目标定向的治疗性签约、职业康复中的支持性就业和寻职俱乐部、支持性寓所、代偿认知缺陷的适应疗法、家庭心理教育和社会技能训练等。尤其是特殊干预中的认知重建的康复研究文献，不仅数量居多、内容新颖，而且已成为精神康复领域的研究热点，其发展潜力颇大。
Strauss （ 1994）
• 精神康复的目标，是减少应激并通过使用最佳药物和技能训练充分发挥保护因素。
然而，保护性服务必须结合有一种对精神分裂症患者及其家庭的观点、能力和需求，富有同情、热心、温馨及尊重的治疗性联盟，方能奏效。
Tauber（ 2000）
• 精神康复长期目标是经典、综合性的，涉及患者在社会、家庭、人际交往、职业、
休闲及宗教等相关领域的生活功能。
• 数周或几个月的短期目标要为长期目标奠定基础，并要满足“SMART”需求（5个英
文词语的首写字母），即：特异的、可测定的、能达到的、现实的及有时限的，其中• • • •
建立与患者及其亲属和其他天然支持者的合作关系十分重要。
精神康复10条原则
1．服务必须是综合、持续、协调、合作并以患者为中心的；服务中对患者的生物学特质、生物行为易感性、学习经历和资源，要抱尊重和积极的态度，相信患者总会尽其所能做到最佳程度。
2．个体化服务的开展，关键要确定患者之障碍的不同分期与类型：如，患者是处在急性期、稳定化期、稳定期还是康复期；或是否为难治性病例。
3．延伸服务及与患者预定约诊时，治疗的动机并不是其本身固有的一种特性，而会被服务的提供方式和治疗关系的质量所激发。
4． 从药物治疗到心理社会治疗的整体系列服务中，参与的动机应
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