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日本介护保险制度(一)
日本介护保险制度介绍及其对中国启发
日本介护保险制度介绍及其对中国启发
摘要：介护保险在日本作为社会保险的一个重要组成部分，在老龄化和家庭核心化的日本老年人养老中扮演着重要角色，中国在经济和社会发展也日本有诸多相似之处。本文通过介绍介护保险的基本内容，浅析了介护保险的社会目标和功效，并简单探讨了介护保险在中国发展的形式，尤其是和现有商业保险公司结合的方式。 关键词：介护保险；老龄化；目标；功效
中图分类号：f842.3 文献标识码：a 文章编号：1001-828x（2013）02-0-01
一、介护保险的主要内容、管理形式
1.介护对象（被保险人）的确认
首先利用者（被保险者） 提交申请书，申请者除本人或家属之外， 亦可委托就近的寓所介护方案支援工作者、制定介护方案工作者或介护保险设施等的有关人员提交申请书。然后相关机构将其分为被保险人分为两类第1号被保险者指65岁以上对象为卧床的介护者以及虚弱的要支持者45岁以上65岁未满的称为第2号被保险者，对象为早期痴呆以及脑血管病引起的其他疾病患者。
2.介护程度的界定【日本介护保险制度】
确认是否要介护由市町村的介护认定审查会来判定，介护认定审查会是根据高龄者心身状况的调查通过电脑判定结果（一次判定）和主治医的意见书来做审查判定的。 区分介护的程度是通过以下五项指标所需要的时间来计算。（1）直接生活介助；（2）间接生活
日本介护保险制度(二)
浅析日本的介护(护理)保险制度
【日本介护保险制度】
浅析日本的介护(护理)保险制度
摘要：日本65岁以上人口超过总人口的22％，其已进入超老龄社会，生活不能自理的老龄者不断增加。针对这种现状，日本政府于2000年推出介护(护理)保险制度，其以全社会相互扶持为目的。本文针对日本介护保险法的主要内容及其问题予以分析，希望能对我国今后在制定相关法律时起到借鉴作用。
关键词：老龄化社会；超老龄社会；介护保险制度；政府财政投入
一、介护保险制度产生的背景【日本介护保险制度】
按照联合国的定义，65岁及以上老年人口比例大于7％低于14％时属老龄化社会。65岁及以上老年人口比例大于14％低于21％时属老龄社会，而65岁及以上老年人口比例大于21％时称为超老龄社会。截至2009年8月，日本65岁以上人口达2890万人(男性1235万人、女性1655万人)，占该国人口总数的22.7％。截至2007年，日本人平均寿命为82.5岁。居世界第一，其中男性79.19岁。仅次于冰岛：女性85.99岁，连续21年居世界第一位。日本厚生劳动省的调查表明，以65岁的老龄人为主的“老龄家庭”到2007年6月达到1006万户，与1980年相比增加了近8倍，占家庭总数的21％。
过去，日本80％以上的患者护理都由家庭妇女来承担。即“家庭内介护”。随着社会发展，女性进入社会参加工作的比例逐年增加，患病卧床的老年人在自己家庭里很难找到合适的护理者。并且，由于养老院等介护设施的费用昂贵、入住条件比较苛刻，又使很多经济条件一般的老龄患者无法得到相应的护理。在60岁以上老人的医疗费由国家负担的情况下，很多患者不得已选择了“介护性住院”的护理方式。据1996年日本医师会的相关统计，一年中住院时间达6个月以上的老龄患者超过30万人，其中超过半数的患者是因为得不到家属护理而长期滞留在医院。按照每人50万日元，月的平均费用计算，政府每年最低要超额负担8000亿日元以上的医疗费开支。这种依赖型的“介护性住院”造成日本医疗保险基金的高额赤字以及纳税人的过重负担，且仍有日趋严重之势。为了削减医疗费的过度开支。日本政府在1982年的《老年人保健法》的制定中，首次把老年人医疗中自付的比例提高到10％，并开始设立白天照护、短期收容和老年人保健等有关护理设施，提供医疗与护理一体化的照顾，所需费用统一由社会保险基金负担。《老年人保健法》实施后。社会保险基金的赤字问题虽然得到一定程度的改善，但效果并不明显。
在20世纪90年代初期，日本的很多学者开始把焦点集中在如何通过社会间互助，利用有限的人力资源，使社会保障体系更加高效与公平上来。可是，长期护理费用的赤字已无法单纯通过增税和提高保险费来维持，只有将长期照顾制度
日本介护保险制度(三)
日本和韩国老年长期护理保险制度比较研究
摘要：在老年长期护理服务中，日本和韩国都选择了社会护理保险制度。从日韩两国护理保险制度实施背景来看，因老龄化的加速、家庭护理功能的弱化、既有制度的局限性、老年医疗费用的增加，两国都引入了护理保险制度，但两国的老龄化程度、基础设施等存在差异。从制度内容方面来看，虽然框架结构有些相似，但在具体表现形式上有些差异。两国的扩充护理机构、培养护理人员、扩大服务对象、加强预防事业等对中国开展老年长期护理服务具有重要的借鉴意义。 关键词：日韩；长期护理；护理服务；护理保险
中图分类号：F840.69 文献标识码：A 文章编号：1000-4149（2013）03-0104-07
1997年5月，日本议会通过了联合执政党提交的《介护保险法》并决定从2000年4月1日起正式实施。韩国国会于2007年10月通过了《老年长期疗养保险法》并决定从2008年7月1日开始实施。本文以日本和韩国老年长期护理保险制度的实施背景、主要内容、面临的问题及改革趋势作为比较框架，分析其共性和差异，探讨日韩老年护理保险制度对我国的借鉴意义。
一、日本和韩国老年长期护理保险制度实施背景比较分析
1.人口老龄化和护理风险的普遍化
1970年，日本65岁以上的人口达到7.1%，进入了老龄化社会；1994年，经过短短的24年就进入了老龄化率达到14%的老龄社会；2006年达到20.2%，进入了超老龄社会。2000年，韩国65岁以上的老年人占7.2%，进入了老龄化社会；预计2018年65岁以上人口占14.3%，进入老龄社会；2026年达到20.8%，进入超老龄社会。
老龄化社会面临的重要问题是随着高龄老人的增加，体弱多病或卧床、失智而需要照护的老年人急速增长。无论在日本还是在韩国，老年护理问题已经不是发生在个人身上的个别现象，而是在自身、配偶、父母及家人身上都有可能发生的普遍l生社会风险，因而需要制定以失能老年人为对象的长期护理服务政策。
2.家庭规模的变化和家庭照护功能的弱化
1995年，日本家庭平均人口是2.9人，65岁以上老人与子女同住的比例大约为50%，老年夫妇和独居老人家庭比例分别是24.2%和17.3%。伴随照顾老年的长期化和重度化，照顾者自身也趋于老化，60岁以上的照顾者占47%，70岁以上的照护者也占22%，即老人照顾老人，出现“老老介护”现象，社会上也时常发生虐待、遗弃老人的现象，也经常出现因老人照顾问题而家庭破裂的现象，以至于产生“介护地狱”的说法。
韩国同样面临这些问题。韩国保健社会研究院对全国家庭形态调查表明，2005年韩国独居老人的家庭占24.6%，老年夫妇家庭占26.6%，与子女同住的家庭占43.5%。在家庭照顾者中80%是女性，但随着受教育程度的提高，女性参与经济社会活动的比例逐年提高。据韩国统计厅统计，1985年女性参与经济活动的比例是33.5%，2000年提高到46.1%，2006年上升到50.3%。
家庭结构的变化、老人夫妇家庭或独居老人的增加、女性参与经济活动的增多，使得家庭照护功能不断弱化，老年照护成为突出的社会问题，需要从国家、社会层面上提供公共服务，这无疑催生了老年长期护理保险制度的产生。
3.既有老年护理服务政策的局限性
在实施介护保险法之前，日本分别运营以老年福利法为依据的老年福利制度和以老年保健法为基础的老人医疗保健制度。老年福利是靠措置制度实施的，福利服务的利用者要接受市町村的资产调查，申请手续繁杂，且不能选择服务种类和服务机构。这种制度以低收入者为对象，其他阶层的老年人难以利用，且因护理机构的极度缺乏，很难入住机构，有时要等待4～5年。但在医疗领域，从1973年开始对70岁以上的老人实行免费医疗制度，看病、住院都比入住护理机构容易，价格也低廉，而且不用排队等候。因此，不以治疗为目的的社会性住院现象频繁产生，老年人医疗费用急剧增长。
韩国亦依据老年福利法提供居家护理服务和机构护理服务，此类服务具有选择性、救济性特征，服务对象是最低生活保障对象或低收入阶层。高收入者可以利用有偿护理机构，也可以雇佣专业护理人员，享受高质量的护理服务，而大多数中间阶层，无力支付市场化的服务费用，也无法享受公共服务。韩国的老年医疗费用支出也逐年增多，2001年，在国民医疗费中65岁以上的老年医疗费占全国医疗费支出的22.2%，而同期老年人口占7.6%，2010年老年医疗费达到30.1%，2030年将达到47.9%。在老年医疗费用日益增长的情况下，韩国预想通过护理保险制度，合理区分医疗和护理费用，控制老年医疗费用的增长。
4.为引入老年护理保险制度所做的准备
为了防止介护医疗化，日本从20世纪80年代开始逐渐调整护理服务政策，加大护理基础设施建设。1989年日本政府制定了《促进高龄者保健福利10年战略》（1990～1999），即黄金计划（goldplan）。其核心是到1999年培养10万名居家护理师（home helper）、建设1万个短期护理中心、1万个居家护理服务中心、日间照料中心5万床位、护理机构24万床位。但是1994年，日本政府认识到实施护理保险制度之时，已有的护理机构和专业护理师远远不能满足需要，因而及时调整了黄金计划，出台了新黄金计划（1995～1999）（new gold plan）。其主要内容是培养居家护理师17万名、短期护理机构6万床位等。1999年新黄金计划结束后，日本政府认为2000年实施介护保险之后，又制定了《高龄者保健福利发展方向》（2000～2004），即中国招生考试网络系统，直接把养老金打人到指定账户里，实现老年人的收入保障。医疗保险则通过医疗机构提供服务，保险机构进行结算的方法实现老年人的医疗保障。但是护理保险的给付是护理服务，护理对象的确定需要复杂的认证系统，也包括一定的主观判断。保险给付也需要众多的护理机构和专业护理人员。目前我国的护理机构数量绝对不足，截至2010年底，全国养老床位总数仅占老年人口总数的1.59%，不仅低于发达国家5%～7%的比例，也低于一些发展中国家2%～3%的水平，截至2011年底，我国平均1000名老人仅拥有17张床位。若条件不成熟时，急于引入护理保险制度，可能会导致有制度没服务的尴尬局面。因此，目前我们有必要制定发展老年护理机构和培养护理人员的中长期计划，为实施护理保险制度做好基础性准备。
3.逐渐扩大护理服务对象
中国的老年服务政策与日韩实施护理保险之前的政策有些相似，都是依据选择主义原则，通过资产调查，对特殊群体提供公共服务，如城市无收入、无劳动能力和无扶养人的“三无”人员和农村“五保”人员，而90%以上的老人护理都是由家庭提供或在市场上购买服务。目前我国尚未建立普遍的老年长期护理服务体系，护理服务对象的确定仍然是按照收入状况和有无扶养人作为标准。随着护理服务需求的增加，中国也应该逐渐放宽确定护理服务对象的标准，结合中国实际，开发科学合理的护理服务资格评定条件，如以是否计划生育家庭、失独家庭为条件，不断扩大护理服务范围。
4.加强老年预防事业
2000年日本实施介护保险制度以后，发现服务利用者每年都在增加，护理费用也持续增长。为此，日本改革介护保险法，增强了预防服务，把轻度失能老人纳入介护保险中，预防“要支援”转化为“要介护”的趋势并开展了以社区服务为中心的地区紧密型服务。韩国也是从日本的改革中吸取教训，在预防服务上增大了投入。马克·希曼和马克·利波尼斯曾经说：“科学研究成果表明，多投入1元钱的预防费用，就可以节省8.59元的医疗费用，相应节省100元的重度抢救费用。”发展预防事业不仅可以节省医疗和护理费用，减轻个人和家庭负担，而且可以防止或延缓老年性疾病的发生，减轻老年人的痛苦，提升老年人的生活质量。因此，我国目前即使没有引入护理保险制度，但应该加强对预防事业的投入，建立老年性疾病预防体系。
日本介护保险制度(四)
少子高龄化背景下的日本长期护理保险制度研究
【摘要】日本为解决不断加重的少子化、老龄化问题，于2000年引入了长期护理保险制度。本文通过对现行长期护理保险制度实施情况的分析，基于发展型福利视角，提出了针对现存问题的未来改革方向。 【关键词】长期护理；发展型福利；改革方向
一、关于长期护理保险和发展型福利理论的介绍
长期护理主要是指老年人因为患有慢性疾病或个体由于意外而导致的精神受损或身体残疾从而成为完全失能或者半失能老人，导致老人日常生活不能自理或半自理，在一个较长的时间（通常大于6个月），需要家人等非正规护理者或专业的医疗人员在家庭、社区或各种服务机构中给予日常生活或医疗上的照料。而长期护理保险就是针对需要长期护理的人员进行的社会性或商业性的保险。20世纪90年代以来，为了解决西方福利国家所面临的失业、老龄化等新型社会风险，吉登斯等人提出了发展型福利这一积极的社会福利理论。旨在强调：
一）打破经济发展和社会发展之间的壁垒，解释两者互为根本的相互依存关系，阐述福利和经济之间有着追求人类福祉最大化、促进社会发展的同一目的；
二）政府应该加大对于人力资本的投资，通过教育或者培训来为人们增能，以提高劳动者的就业能力，尤其是对于潜在劳动力的投资；
三）个人在享受社会福利带来的便利和服务时，也要意识到自己需要承担的责任。主张政府、社区和个人之间共同分担责任的一种多元化社会政策模式。
二、日本长期护理保险制度产生的背景：少子高龄化、家庭保障功能的弱化
随着人们生育意愿的变化，以及医疗技术的日益发展，日本的人口出生率不断下滑，老龄化趋势日渐严重。早在1970年，日本就已经步入了老龄化社会，65岁及以上老年人口占总人口的比例达7%，1995年，这个比例翻了一倍，高达14%。而1970年，日本14岁及以下的少年人口占总人口的比例是24%，到了1990年，比例下降至18.2%，到2012年这一比例已下降至13%，低于老年人口的比例，进入超少子化阶段（0―14岁人口占总人口的比例在15%以下）。由于少子高龄化这一风险的发生，日本代际之间赡养的压力不断增大，社会保险方面刚性支出的不断扩大也带来了与日俱增的财政负担。与此同时，老年人口总数量的增加，导致其失能问题也在不断加剧，对于长期护理的需求越来越大，过多的占用医院病床资源也影响到了医疗事业的正常发展。
在日本泡沫经济的20年里，政府曾经将老年人口的赡养责任转嫁到了家庭及个人，但这一政策在当时的社会并未得到良好地实行，一些虐待老人、护理杀人、患者自杀和集体自杀等恶性事件频繁发生，使得人们不得不思考为了改善经济停滞而盲目地依赖家庭护理功能的合理性。随着现代化的发展，日本的家庭逐渐趋于小型化，家庭成员不具有足够的精力和时间来照顾失能老人，这一现象也驱使老年人口对于长期护理的需求向其他的责任主体进行转移。基于以上两个原因，日本于2000年正式引入了长期护理保险制度，以缓解社会上对于老年人口长期护理的需求，提高老年人的生活水平。
三、日本长期护理保险的制度框架介绍
日本的长期护理保险制度是属于一种社会性的保险制度，强制所有40岁以上的国民参加到保险中来。采取中央集权与部分权利下放相结合的管理方式，既便于中央政府的领导和控制，又能够调动地方政府的积极性，以确保政策的及时有效地实施。
（一）保险对象
在关于这一方面，日本的长期护理保险制度将40岁以上的国民作为参保对象分为两大类。其中，65岁及以上的国民被称为第一号被保险者，是对于长期护理服务需求较高的人群；而40―65岁的国民被称为第二号被保险者，对于长期护理服务需求相对较低。其中，对于第一号被保险者在保险费设定的方面，又根据参保对象收入情况和家庭情况分成了五个等级。分别是：接受社会救助者（第一等级）、市町村民税免税家庭等（第二等级）、市町村民税免税个人等（第三等级）、被保险者本人收入不满250万日元的本人课税（第四等级）和被保险者本人收入超过250万日元的本人课税（第五等级）。在保险费的缴纳方面，乘以基准额的系数分别是0.5、0.75、1、1.25和1.5。
（二）制度责任者
与其他国家的长期护理保险制度有所不同，考虑到将制度设计得更加符合地方实际和“以利用者为核心”的原则，日本是将基层行政单位市町村及特区作为运营主体，负责政策的具体实施。而中央政府和都道府县在长期护理保险制度中扮演着协作者的角色，提供长期护理保险运行所需的财政上和制度设计上的帮助。在具体的保险费的筹集、给付、护理认定方面都由市町村及特区来负责。
（三）资金来源
日本长期护理保险采取的是以横向平衡原则为依据的现收现付制3，强调代际之间的赡养责任。保险运营所需的财政来源主要是被保险者的保费和财政，具体来看，第一号被保险者的保费承担了17%的长期护理保险费用，第二号被保险者承担了33%的长期护理保险费用，中央政府承担25%的保险费用，都道府县和市町村都是承担12.5%的保险费用。但当保险发生时，护理费用并不是全部都由长期护理保险来承担，个人仍需负担10%的护理费用。此外，国家为了调节各地区之间的由于经济情况不同而产生的护理保险资金筹集上的差距，会承担5%的调整金，以弥补由于区域内统筹而非全国统筹而产生的各地区间的差距。
（四）保险的给付
日本在长期护理保险的给付方式方面，只采取直接的护理服务，而不对被保险者给予现金补贴。护理服务主要分为两大类，分别是需要支援类型和需要护理类型。需要支援的服务类型是指，只在家务和日常生活方面需要照顾，一般情况下是每天只需半个小时左右的支援服务；而需要护理的服务类型会依据被保险者所需要的护理程度分为5个等级。经改革后，护理服务分为了针对处于护理状态被保险者的介护给付和针对处于有可能发生护理状态被保险者的预防给付，服务项目主要包括了居家护理、社区护理和机构护理。其中，为了鼓励老年人更多地留在家里接受护理，居家护理的内容更为宽泛。 四、日本长期护理保险制度的实施现状
日本的长期护理保险制度自2000年建立以来，经历了2003―2005年的初步改革、2006―2008年的进一步改革、2009―2011年的调整改革和2012年至今的深化改革后，已经得到了国民的普遍认可，参保范围扩大了三分之一，投保人数增加了一倍，截止2011年，能够为老年人提供护理的机构达到了67922家。但与此同时，日本老年人的失能状况的恶化也是令人堪忧的。2009年之前，第一包被保险者的人数一直以2.5%―3.5%的比率增长，虽然在2009年之后这个比率下降到了1%，但总人数仍然是在不断增长的。就申请“需要支援”的人数而言，2000年共有29.09万人，2006年建立预防体系之后达到104万人，2009年共有123.69万人，而到了2011年，已上升至140万人。申请“需要护理”的人数更是远远高于申请“需要支援”的人数，2000年已有189.07万人，而到了2009年达到了345.31万人。
在日本长期护理保险制度发展的过程中，许多问题也不断地暴露出来。日本后生劳动省与2004年公布的社会保障预算中预测到了，到2025年，在老年人长期护理方面所投入的资金将达到20万亿日元，将占到日本GDP的3.5%，以及社会保障方面总支出的11.4%。不断扩大的老年人长期护理的需求，已经作为社会保障的一个分支严重增加了日本财政上的负担。近些年来，日本由于受到2008年美国经济危机和2011年大地震和福岛核电站爆炸事故等的影响，经济一直处在低迷之中，但是社会保障方面的支出却是一直在增长的，由2000年的占年度总支出的22.0%，到2009年的28.4%，再到2011年，这个比率已经上升到了31.1%。由此可见，不断增长的长期护理保险支出影响着社会保障方面的支出扩大，也加重了财政负担。此外，日本的长期护理保险还存在着护理服务质量不高、供给不足、灵活性较差、过度依赖居家护理服务的供给和道德风险等问题，亟需更加系统的制度设计和改革。
五、对于日本长期护理保险现存问题的原因分析
日本的社会保险体系的保费厘定很大程度上依赖于精算，但是在制度制定之初，没能正确预料到人们对于护理服务的不断膨胀的需求。从马斯洛的需要层次理论可以知道，人的需要可被归纳为五个层次，从低到高分别是：生理上的需要、安全上的需要、情感和归属的需要、尊重的需要和自我实现的需要。当人们某一层次的需要已经得到满足时，获得这种满足的需要就不再是一种激励力量，会向下一个更高层次的需要发展。随着社会的发展，长期护理保险被人们所期望的能够满足的需要层次也在不断增高。但在制度设立之时，这种不断发展的需要却未被考虑在内，也就导致了精算上出现的失误。
此外，日本长期护理保险体系采用的现收现付制一方面有着能够抵御通货膨胀所带来的资金实际购买力下降的风险、降低资金管理成本等优点。但另一方面，由于它当期征收、当期发放的特点，使得没有资金能够用于投资，也就弱化了保费增值的能力。在目前老龄化不断加深和二战后婴儿潮的影响之下，代际之间关于收入再分配的矛盾不断加深，投保人的负担不断加重，这也会造成资金收不抵支的不良结果。从而就会挤占其他社会保险方面的支出，增大财政负担。
根据厚生劳动省的数据，2011年居家服务、设施服务和社区紧密性服务共计被利用了5271万次，2012年得到护理保险给付的人数为445万人。尽管已经取得了显著的成效，但日本长期护理保险在护理服务给付方面仍然存在着不足。目前，仍然有约42万人在排队等待进入福利院的机会。此外，由于2005年的改革使得制度向注重预防系统构建的方面转变，轻度护理需求者的数量也在不断上涨中，从而对于轻度护理服务的费用支出也随之增加，扩大了财政的负担。
日本的长期护理保险是属于政府强制所有符合年龄条件的国民参加的社会性保险制度，因而就会存在着一定程度上的灵活性较差的弊端。被保险者在向市町村护理保险管理部门提交了申请书后，会有一套十分严格的认证体系。认证过后，得到的保险给付仅仅是服务，而没有现金给付。而提供给被保险者的服务形式又是十分有限的，与人们的实际需求之间产生偏差，造成资金的使用效率低下，制度运营的效果不理想的结果。
日本国民对于居家护理服务的过度依赖一方面是由于制度建立之处，并没有关于社区服务方面的设计，这是在后来的改革中逐渐引入的新政策，仍然处于发展之中。另一方面，社区护理所需的基础设施还不够完全，人们因而更加依赖于服务内容更加宽泛的居家护理服务。
由于在保险行为发生时，享受到护理服务的被保险人只需支付全部护理费用的10%，成本较小，因而会发生道德风险。尽管护理服务的资格认证是比较严格的，但在被保险者的身体状况和家庭情况方面，仍然会存在着信息不对称的问题。但是其逆选择行为不会像在商业性的长期护理保险中那样泛滥，还是比较好控制的。
六、基于发展型社会福利视角针对现存问题提出未来的改革方向
在资金筹集方面，应采取“收大于支”的理念进行制度设计，这样能够为不断加深的老龄化风险提供一些缓冲资金。但是继续提高第二号保险者的缴费比例显然是不明智的，可以采取拓宽参保年龄局限的方法。由于长期护理保险保障的群体主要是中老年，而个人对于自己老年生活会遭遇的疾病或者失能是有一定的心理预期的，同养老保险一样，人们对于长期护理保险是有着强烈的需要的。因而，将更年轻的人群纳入到长期护理保险的参保对象中是相对而言比较合适的做法。此外，这部分结余资金也可以进行市场化的投资运营，以达到保值增值的目标，缓解财政负担。
对于代际之间不断加深的矛盾，可以引入名义账户。对于每个参保的公民都建立一个名义账户，以记录个人对于长期护理保险的贡献多少。国家可以不坐实名义账户，只需在被保险者需要保险给付时，能够按时给付即可。相应的，在服务给付时，可以适当的对于贡献较大的被保险者给予更多的服务，以增加公平性。
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