社区家庭服务中心服务协议

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社区家庭服务中心服务协议【一】:社区卫生服务中心 家庭协议

No.

郑州市 社区卫生服务中心

郑州市卫生局制

前 言

亲爱的居民朋友：

健康是生命的基石，健康是家庭的保障，健康是财富的源泉，健康是生活的风帆！您是否因工作繁忙而忽略了父母及家人的健康，你是否因为太忙而忽略了自己的身体，您是否因亚健康或者慢性病而愁眉不展，您是否为有点小病往返于医院感到非常烦恼？这份《郑州市家庭保健协议》会为您的家庭健康保驾护航。

我们将根据《国家基本公共卫生服务项目规范》，为广大居民免费提供９项国家基本公共卫生服务项目和基本诊疗服务。

当您有了头疼脑热的小病，可以到就近的社区卫生服务中心（站）进行诊治，或者打一个电话，我们的“片医”会及时为您服务，当您需要转诊到其他医院，“片医”还会为您预约专家、检查、住院等有关事宜。郑州市的大部分社区卫生服务中心都是“市医保定点医疗机构”，同时与二级以上医院签订有双向转诊协议，可以满足您基本医疗的需求，还可以为您节省不少医疗费用。

让我们的“片医”成为您的家庭医生、健康顾问。

郑州市家庭保健协议

编号：

甲方：郑州市 社区卫生服务中心（站）

乙方：户主________

家庭成员________、_____ 、_______、_______

乙方家庭住址：__________________________________

为大力发展社区卫生服务，满足社区居民在疾病预

防、保健，基础医疗等方面的需求，优化卫生服务结构，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型就医模式，郑州市推行了“片医负责制”这一全新的社区卫生服务模式，并制定了一系列便民、惠民政策，本着自愿、公平、诚信的原则，签订本协议，具体内容如下：

一、甲方按照《国家公共卫生服务规范要求》免费为乙方建立规范的家庭健康档案，指定片医小组对家庭成员的健康状况给以综合评估并进行保健指导、健康教育，免费提供健康教育宣传材料。

二、甲方为乙方家庭成员中的老人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人等人群免费提供重点预防保健服务。

三、甲方每月至少免费举办1次健康知识讲座，引导乙方家庭成员学习与掌握健康知识和必要的健康技能，印刷包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等宣传材料，放

置在社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处，每年免费提供不少于12种内容的宣传资料。

四、如乙方契约人员患病需要治疗，甲方负责提供基本医疗服务，如需转诊，可以联系转诊医院、介绍医生等，并做好出院后的康复指导工作。

五、甲方随时提供电话健康咨询服务，每年免费为乙方开展健康教育不少于四次，并负责开展用药指导、健康教育咨询服务。

六、甲方为乙方提供电话预约服务，并根据需求上门进行卫生保健服务。

七、甲方为乙方妇女儿童每年免费提供一次保健服务。

八、甲方为乙方65岁以上老年人每年免费进行一次健康管理，包括必要的健康体检项目、健康咨询指导和干预，生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。

九、甲方对乙方家庭中高血压患者，每年免费提供至少4次随访。测量血压、体重、心率等，根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

十、甲方对乙方家庭人员中2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育和生活方式指导。对确诊的2型糖尿病患者，免费提供每年至少4次随访。包括测量空腹血糖和血压，

测量体重等，了解患者服药情况，根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。

十一、甲方根据国家免疫规划和疫苗免疫程序，对乙方家庭中适龄儿童进行常规接种，并采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。

十二、乙方到甲方就诊不收挂号费，治疗费及检查费优惠10%。

十三、为保障医疗安全，原则上甲方不到乙方家中或其它非医疗场所实施各项侵入性治疗，特殊情况需要实施时，甲方应告知不良后果，同时签订“家庭治疗知情同意书”。

十四、乙方应为甲方提供家庭成员真实、有效、完整的健康信息，未经乙方允许，不得泄露乙方的任何个人信息。

十五、本协议一式贰份，到期后，在双方同意的情况下，可以续签。

本协议自签订之日起有效期为一年

甲方（盖章） 乙方代表（签字） 责任医生（签字）：

电话： 电话：

社区家庭服务中心服务协议【二】:北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书

北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书

甲方： 区 中心 站

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。

团队成员：

健康通（手机）： 固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目：（写序号）

成员2: 服务项目：（写序号）

…….

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己

的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因： 甲方确认： 乙方确认：

社区家庭服务中心服务协议【三】:社区签约式服务协议

编号□□-□□□□-□□□□□□□

天山区南草滩街道翠园社区卫生服务站

家庭医生签约式服务协议书

全科团队

服务居民

档案编号

签约时间

甲方： 区（县） 中心 站

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭档案编号：

甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭家庭医生式服务团队。

团队成员：

手机： 固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受一下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在基本医疗和基本公共卫生服务方面，想乙方及其家庭成员提供以下两大类14项服务：

乙方: 服务项目：

成员1: 服务项目：

成员2: 服务项目：

成员3: 服务项目：

成员4: 服务项目：社区家庭服务中心服务协议。

成员5: 服务项目：

（一） 免费公共卫生服务项目

1、 为签约居民建立家庭和个人健康档案；

2、 发放健康教育宣传资料，开展健康教育讲座；

3、 对0-6岁儿童进行计划免疫接种和健康管理服务；

4、 对孕产妇进行孕期健康管理和产后访视及健康检查服务；

5、 对65岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务；

6、 对35岁及以上高血压和2型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于4次面对面的健康管

理服务；

7、 对重性精神病患者，每年进行一次体检，每年不少于4次面对面的管理服务

8、 对签约居民个人健康状况进行评估并制定个性化的健康指导；

9、 接受签约家庭成员的电话健康咨询。

（二） 个性化基层医疗服务项目

10、 对家庭成员一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病、医保规定病种，按机构级别提供诊疗、护理服务；

11、 按居民要求和服务能力提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等医疗服务；

12、 对空巢老人、行动不便、卧床不起的慢性病人，提供上门体格检查、用药指导、预约门诊和办理转诊等服务；

13、 对家庭成员常见慢性病提供中药辨证施治及中医适宜技术应用服务；

14、 对辖区签约居民的特需医疗服务，双方可约定，按有关规定提供有偿服务。

二、乙方及家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上两大类14项服务为基本服务项目，原则上不收取费用（第14项除外）。协议双方可通过协商，增加和细化服务项目，如涉及到收费项目，则安照有关文件标准执行。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为一年。期满后如需续约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约者，视为自动续约。

甲方（盖章）： 乙方（签字）：

年 月 日 年 月 日

社区家庭服务中心服务协议【四】:社区卫生服务机构家庭医生服务协议书

社区卫生服务机构家庭医生服务协议书

（样式）

协议号

甲方：合肥 区 街道社区卫生服务中心 （站）

乙方：（家庭成员代表或户主姓名） 联系电话：手机 座机 健康档案号： 地址： 家庭成员人数： 成员姓名：

甲、乙双方共同确定 团队 家庭医生小组为

乙方提供社区卫生服务。家庭医生姓名： 手机： 小组成员： 座机： 手机： 团队长手机：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条

款：

一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费社区

卫生服务项目和内容。

1、为家庭成员建立健康档案；个人健康状况评估及制

定个性的健康规划；发放健康教育资料，开展健康教育讲座；

2、高血压、2型糖尿病患者提供主动健康咨询和规范的

健康管理，每年一次健康体检，每年不少于4次面对面的健

康管理服务；

3、65岁以上老年人每年提供1次健康体检；社区家庭服务中心服务协议。

4、对孕产妇实施系统健康管理；对0-6岁儿童进行预

防接种和健康保健服务；

5、接受家庭成员电话咨询、进行健康、营养、保健咨

询和指导；

6、帮助有需要者联系转诊服务。

二、甲方根据乙方家庭成员服务的特点提供选择性个性

化服务项目和内容。

1、按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签

约居民首诊和双向转诊服务；

2、对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；

3、对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康

咨询和指导服务；

4、家庭成员进行个性化中医体质辨识，开展个性化中

医养生保健；

5、提供家庭健康心理咨询和健康支持。

三、乙方有特需约定的社区卫生服务项目，双方可通过

协商，明确有偿服务的项目、时间、内容和收费标准，以补

充协议的方式另行约定。

四、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自

己的身体健康状况和变化及时告知，并保证沟通通畅，积极

配合甲方的服务。

本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之

日生效，有效期1年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，

双方签字确认。双方不提解约视为自动续约。

甲方（盖章） 乙方签字

年 月 日 年 月 日

解约时间：

解约原因：

甲方确认（盖章） 乙方确认签字

社区家庭服务中心服务协议【五】:家庭医生服务协议书

东城街道社区卫生服务中心

家庭医生服务协议书

协议号

甲方：东城街道社区卫生服务中心

乙方：（户主姓名）：

联系电话： 地址： 成员姓名：

甲、乙双方共同确定 为乙方的家庭医生。

家庭医生姓名： 手机：

小组成员：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款：

甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，在

乙方自愿的情况下，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员: 服务项目：（写序号）

成员: 服务项目：（写序号）

一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费社区卫生服务项目和内

容。

1、为家庭成员建立健康档案，个人健康状况评估一年1次。

2、发放健康教育资料每月1次，更换宣传栏每2月一次，开展健康教育讲座1季度一

次。

3、高血压、2型糖尿

本文来源：http://www.zhuodaoren.com/fanwen599243/

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