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新农合方案测算(一)
新农合统筹补偿方案调整测算
浅谈新农合统筹补偿方案调整测算
【摘要】统筹补偿方案的设计、调整和不断完善，是提高新农合保障水平，确保基金平稳运行的主要政策措施和技术手段，是完善新农合制度的关键环节之一。本文主要结合工作实际，对补偿方案调整的前提、基本原则、要做的准备工作、调整的内容方法等谈点自已的见解。
【关键词】新农合补偿方案 调整
禄丰县自2003年国家开始建立新农合制度试点时就作为云南省第一批新农合试点县之一开始了新农合制度的试点工作。随着新农合制度的不断发展，上年的补偿方案受筹资水平、基金收支状况、农民健康需求、国家政策等多方面影响，均不能适应当年的需要，每年都要根据实际情况对当年的实施方案进行适当的调整和完善。因此，补偿方案的科学测算、规范调整，对提高基金使用效率、保障参合农民受益具有重要意义。
一、方案调整的前提
（一）筹资水平变化
新农合自试点至今，各级财政补助力度不断加大人均筹资水平不断提高，由最初的人均筹资30元（政府补助20元），2012年提高到290元（政府补助240元）。筹资水平的提高，就需要对原来的补偿模式和比例进行实事求是的评估，在科学测算的基础上确立新的补偿标准。
（二）政策要求
新农合方案测算(二)
新农合系统方案V2.3
新型农村合作医疗
系统信息化建设 浙江飞易特软件有限公司/retype/zoom/86bfc25589eb172dec63b722?pn=2&x=0&y=0&raww=149&rawh=109&o=png_6_0_0_689_63_85_62_892.979_1262.879&type=pic&aimh=109&md5sum=d810e1db94dcfd82a58e5022f1a4f214&sign=83d9dffda6&zoom=&png=8890-17232&jpg=0-0" target="_blank">
7.2 社会效益 ......................................................................................................................... 25
7.3 应用飞易特新农村合作医疗信息平台效益例举 ......................................................... 26
系统建设实施要求 ......................................................................................................................... 28
8.1 运行环境 ......................................................................................................................... 28 飞易特简介 ..................................................................................................................................... 29 2 3 4 5 6 7 8 9【新农合方案测算】
1 引言
1.1 概述
飞易特农村合作医疗管理平台是浙江飞易特软件有限公司根据国家卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》研发的为方便各级农村合作医疗机构开展信息化管理工作的应用系统。它利用现代通讯学、电子学、计算机科学、统计学、会计学、医疗管理学等多门学科多种技术，对各类新型农村合作医疗的费用测算、基金收缴、支付补偿和监督审计等工作进行标准化、规范化管理，对新型农村合作医疗中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总和加工，是为全省新型农村合作医疗工作的整体运行提供全面、综合管理的信息管理系统，为我国新型农村合作医疗信息化管理工作提供了一整套技术平台和全面解决方案。
目前，截至2009年全省新农合县总数达到99个，占全省县（市、区）总数（119个）的83%，覆盖农业人口2091万人，占全省2315万农业人口的90%。其中，1831万农民参加合作医疗，参合率为87.5％。
1.2 系统实施意义
由于合作医疗参加人数多、数据量大、覆盖面广、医疗机构分散等特点，依靠手工处理等传统方式已不能满足需要，只有采用了先进的计算机网络技术、信息技术，建立覆盖全县的合作医疗管理网络，实现信息的集中管理，才能满足合作医疗制度的开展和管理的需要。
参合农民最关心的问题有两个：一是报销手续是否简便？如果为了报销20元钱，还花费50块钱的车费，参合农民肯定是不欢迎的；二是合作医疗基金运作是否“公平、公正、公开”？是不是托关系就可以多报一些，不托关系就报不了。
1、系统的功能可以满足各级农村合作医疗机构不同层次和岗位使用者的需要，是根据我国新型农村合作医疗制度的实际需要出发研制的国内第一个为新型农村合作医疗制度提供全面解决方案的计算机管理系统。
2、使用该系统，能促进农村合作医疗工作开展，改善党群、干群关系，使农民【新农合方案测算】
切身感受到党和政府的关怀，有利于农村其他工作的开展，有利于农村稳定，在保障农村群众身体健康和促进农村经济发展中发挥重要作用。
3、利用该系统，可以提高使用单位的管理水平和工作效率，确保新型的农村合作医疗制度得以充分实施。
4、使用该系统，有效地提高了合作医疗业务办理的服务质量与效益，提高了合作医疗信息化管理水平，加快了农村合作医疗信息化建设发展的步伐。
5、因地制宜地采用计算机、通信等现有的成熟技术，实现县级范围内的数据集中和统一管理，实现全县数据同步共享，为卫生行业各方面信息化管理提供基础平台。可在全县范围内实行“农民在县内自主选择就医单位、医疗费用即用即补”的先进农村合作医疗管理模式。
6、应用数学模型和计算机模拟技术对农村合作医疗基金使用的诸多参数（如：受益面、受益度、起付线、止付线、封顶线、各费用段补助比例等）进行了定量研究，在此基础上建立的农村合作医疗费用定量测算方法填补了国内空白。
2 建设方案
2.1 实现说明
数据管理模式
系统和网络建设以县为单位，采用：
数据远程托管的方式，无需建立县级数据中心，可实现全县实时联网。各兑付点建立工作站，通过ADSL等方式拨号上网(Internet)，通过服务器身份验证,远程登录到飞易特农村合作医疗管理系统，直接操纵服务器上的数据。
软件使用模式
实时系统（B/S版）
各兑付点均接通通信宽带(如：ADSL拨号上网),业务操作直接通过网页形式访问数据中心,简洁方便。中心数据库的数据绝对即时准确、安全，住院可以在全县范围内即付即补，该版本维护工作量小，实时性强。
2.2 用户群
系统的用户包括决策领导（合管办有关负责人、政府其它有关部门负责人）、系统操作员、系统管理员等。他们的职责和操作权限描述如下：(表2－1 系统用户描
述表)
2.3 网络结构
系统网络结构图如下图所示：实现模式下的数据中心由本公司提供，采用数据托管、实时上网（B/S）的方式，各级定点医院、县合管办站、各兑付点均为工作站，通过ADSL或PSDN上网直接登录数据中心即可。
新农合方案测算(三)
新农合总额预付实施方案
××县新农合统筹资金总额预付实施方案 为进一步深化医药卫生体制改革，做好新农合监管工作，确保新农合平稳、健康运行，根据××市卫生局《关于加强新农合定点医疗机构监管控制医疗费用不合理增长的意见》（×卫基妇„2010‟10号）文件精神，结合我县实际，制定本方案。
一、目的意义
（一）实行新农合统筹资金总额预付，是积极推进医药卫生体制改革的新要求。国家医改政策要求，完善医疗保障监管，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度。河南省卫生厅提出50%的县市在三年内开展新农合支付方式改革，促进定点医疗机构搞好医疗费用控制。
（二）实行新农合统筹资金总额预付，是科学合理控制医疗费用的有效措施。近年来，各医疗机构参合农民住院医疗总费用呈逐年上升趋势，且住院率增长速度过快，导致新农合统筹资金支付率过高。总额预付可以有效控制医疗费用虚高，降低新农合统筹资金透支风险，确保资金安全。
二、基本原则
总额预付是新农合支付制度改革的有效方式。通过实施新农合统筹资金总额预付，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，促进适宜技术、适宜
设备和基本药物的运用，有效控制医疗费用不合理增长，提高新农合基金使用效益，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全，促进我省新农合制度持续健康发展。实施新农合住院费用总额预付坚持以下基本原则：
（一）总额控制、收支平衡。根据当年新农合统筹基金总量，科学测算统筹基金预付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。
（二）多方参与、公开透明。建立县卫生局、县财政局、县合管办、定点医疗机构等部门共同参与的谈判机制，公开公正，公平透明，协商确定预付总额。
（三）结余奖励、超支分担。鼓励定点医疗机构有效利用预付资金，提高资金使用效益，激励与约束并重，结余资金按比例奖励，超支部分按比例分担，切实维护参合人员利益。
（四）综合考核、动态调整。加强监管，定期考核，及时通报，严格奖惩，适时调整预付总额，确保定点医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低。
三、主要内容
（一）总额预算
根据2011年实际住院补偿情况，分别计算出县级、乡级、县外住院补助资金占总补助资金的比例。根据2011年各定点医疗机构实际住院补偿情况，计算出各定点医疗机构【新农合方案测算】
住院补助资金占所在级别总补助资金的比例。以2012年大病统筹基金总额的85%为基数，测算出2012年各定点医疗机构拟分配的补助资金。
测算公式：某定点医疗机构拟分配的补助资金=2012年大病统筹基金总额×85%×2011年该定点医疗机构所在级别补助资金占2011年全部大病统筹基金支出比例×该定点医疗机构2011年补助资金占2011年该定点医疗机构所在级别补助资金的比例。
（二）结余奖励
医疗机构年度实际补偿资金低于预付总额的，结余部分按以下比例给予奖励：
1、实际补偿资金控制在预付总额80-100%的，结余部分按70%奖励；
2、实际补偿资金控制在预付总额70-80%（含80%）的，结余部分按50%奖励；
3、实际补偿资金控制在预付总额60-70%（含70%）的，结余部分按30%奖励；
4、实际补偿资金未达到预付总额60%（含60%）的，结余部分不予奖励；
（三）超支分担
定点医疗机构年度实际补偿资金超出预付总额的，超额部分由统筹资金按以下比例分段支付：
1、超出预付总额5%（含5%）以内部分，支付30%；
2、超出预付总额5-10%（含10%）部分，支付20%；
3、超出预付总额10-15%（含15%）部分，支付10%；
4、超出预付总额15%以上部分不予支付。
（四）支付方式
年度预付总额基金实行“按月拨付、年终结算”的方式支付，预付总额分解到月，每月按照当月预付额的90%预拨定点医疗机构。根据综合考核结果，年终结算。
（五）控制指标
根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况，严格控制各定点医疗机构参合患者次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例、年度出院人次数等指标。
1、严格控制次均住院费用增长幅度。市级定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过8%，乡级定点医疗机构不得超过10%。
2、严格控制平均床日费用增长幅度。市级定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过8%，乡级定点医疗机构不得超过10%。
3、严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例。市级定点医疗机构不得超过10%，县级定点医疗机构不得超过5%，乡级定点医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项
目。
4、合理控制年度出院人次数增长幅度。乡级定点医疗机构控制在10%以内，县级定点医疗机构控制在10-15%，市级定点医疗机构控制在5%以内。
四、具体要求
（一）各定点医疗机构要制定具体、有效的医药费用控制措施，努力做到合理收治住院病人，按规定标准收费，控制住院病人医疗费用不合理增长。对连续三个月费用控制不力、超出月平均分配指标的县内定点医疗机构给予警告；对连续三个月费用控制不力、超出月平均分配指标的市级定点医疗机构提请市新农合领导小组给予警告。
（二）实行新农合统筹资金总额预付后，各医疗机构不得以此为借口推诿、拒收或借故外转住院病人。
（三）各医疗机构要加强医德医风教育，改善服务条件，控制大处方、滥检查等不规范的医疗服务行为，努力为参合农民提供优质快捷的服务。
附件：2012年新农合统筹资金总额预付分配表
主题词：卫生 新型农村合作医疗 方案 通知 ××县新农合管理委员会办公室 2012年3月 日印发
新农合方案测算(四)
农村人口老龄化背景下新农合制度可持续发展研究
[摘 要]新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）自2003年试点并推广以来，农村医疗补偿水平在不断提高。中国是一个农业大国，农村老人占全国老人的比例达到了75%以上，城乡医疗保障水平的差异，使我国农村社会医疗保障面临着更大的压力。建立可持续发展的新农合制度，需要正视农村人口老龄化带来的挑战，需要在实践中不断的探索和完善。 [关键词]人口老龄化;新型农村合作医疗;可持续发展
[中图分类号]R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1009 ― 2234（2014）12 ― 0071 ― 02
一、农村社会人口老龄化现状
根据2010年第六次全国人口普查数据，我国总人口为13.4亿，60岁及以上人口占总人口的比例已达到13.26%，比2000年上升了 2.93个百分点，其中65岁及以上人口占总人口的8.8%，比2000年上升了 1.91个百分点（见表1），据此测算，我国老年人口已近1.78亿。也就是说，在未来一到两年内，我国将正式进入老龄社会。
表1 全国1953-2010年人口老龄化程度（单位：%）
数据来源：全国六次人口普查数据
相对于城市来说，中国农村人口老龄化的现象更为严重。截止到2005年，农村地区人口老龄化速度已经高达9.52%（见表2），要快于城镇地区人口老龄化的速度（城镇地区人口老龄化为8.71%）。相比于城市来说，农村能够应对人口老龄化的物质基础比较薄弱，这对我国的医疗保障体系提出了严峻的挑战。
表 2 2004-2008年中国城乡老龄化程度（单位：%）
数据来源：2004-2008年《中国人口与就业统计年鉴》
（老龄化程度指65岁及以上人口占比）
二、农村人口老龄化与新农合制度的冲突
（一）医疗服务需求的不断增长
伴随着老年人比重的不断增加，农村人口患病的比例也在逐年增加。由于农村地区的医疗资源贫乏、医疗水平较低，这种不断增长的医疗卫生需求对我国的医疗保险产生了巨大的压力。
（二） 医疗卫生费用的不断增长
据卫生部门有关资料显示，心脑血管疾病、糖尿病、高血压等慢性病成为危害老年人健康的主要疾病。据卫生部调查， 我国老年人群中60%～70%有慢性病史，由于慢性病病程长、治疗周期缓慢等原因，加之采用了昂贵的医疗器械和诊疗技术，加重了医疗费用的开支。我国人均医疗卫生费用截止到2010年的时候，已经由原来的11.5元增加到了1487元。
三、新农合可持续发展的障碍性因素分析
（一）宣传工作不到位
我国广大农村地区由于教育水平的限制，在对新农合政策的理解上存在较大的偏颇。此外，相关工作人员在政策细节方面宣传的欠缺、宣传手段的书面化等原因，导致农民不能真切了解到新农合所能带来的实惠，挫伤了农村群众参合的积极性。
（二）法律保障体系不健全
从新农合试点以来的近十年里，新农合的运行依然是处于无法可依的状态。首先就是立法内容的不全面，对于新农合定点医疗机构的监管机构、新农合资金的筹资方式等方面，都没有制定严格的法律条文。其次就是缺失权威性的立法。目前由省级部门制定的规范性的文件，虽然也起到了法律般的作用，但是严格来说，这些规范性的文件是不具备法律效力的。立法体制不健全，不利于增强新农合制度的权威性和稳定性。
（三）费用补偿水平过低
我国的新农合是以大病统筹为原则的，相对于大病来言，一些常见病、慢性病成为占据人民医疗费用支出的主要类别。但是慢性病、工伤等花费高患病几率大的一些事件均被排除在新农合补偿范围之外。参合农民使用更多的是补偿较小的门诊治疗，这使更多的医疗费用依然由参合农户承担。
（四）资金筹集可持续性不足
筹资水平低，筹资来源少成为新农合基金可持续发展的瓶颈问题，人口老龄化所引起的医疗费用的过快增长让新农合基金的发展面临着更加严峻的局势。与以往合作医疗不同，新农合资金的筹集机制遵循个人、集体、国家三者共同筹集的原则，特别强调政府筹集资金的责任;但是从全国新农合的基金筹集来看，单纯依靠政府的财政能力无法承担资金筹集的重担，而中央政府对新农合的补贴拨款也没有达到相应的比例。截止到2012年，中央财政的筹资标准为120元（见图3），和地方筹资金额处在同一水平线上;可见，中央财政的筹资标准依然有很大的上升空间;其次，我国新农合资金的筹集缺乏多样化的筹资机制。
图3 2008-2012年 新农合筹资标准（元）
（五）定点医疗机构管理和服务的缺失
首先，新农合经办人员专业素质不高。我国城乡医疗水平发展的不均衡使更多的专业医疗人员更愿意留在城市的大医院;其次就是基层卫生院硬件设施落后。没有足够的经费购置诸如心电图机、超声波诊断仪等专业设施。最后就是农村定点医疗卫生机构在医疗消费上存在一定的诱导行为。农村医疗卫生机构的收益大多都直接和药品和差价挂钩，不少合作医疗机构对于前来就诊的参合农民小病大治、开大药方、套取医疗基金的现象时有发生，导致农民就医负担过重，其享受的医疗服务也大打折扣。
四、新农合制度应对人口老龄化的可持续发展战略
（一） 扩大宣传的广度和深度，提高农民对新农合的认知度
在新农合制度的运行过程中，不管是广大农民还是基层干部，在对新农合的认识上依然存在偏差，即使是基层干部，在对新农合细则的了解上也比较薄弱。首先就是要提高新农合制度的透明度，对于医药报销条件及范围、报销程序、基金收支等信息进行公示。其次，转变僵化的宣传方式，借助于现代化的宣传媒体，譬如电视讲座，新农合网站等形式，而针对信息接受性比较差的老年人，则要适时的采取家访、一对一辅导等更为直接、更全面的宣传手段。 （二）加强立法工作，完善立法体系
新农合立法依然从属于社会保险立法的范畴，所以要坚持以《社会保险法》为统领，在各地区新农合的立法过程中，可以在确保不违背全国统领法律法规的前提下，进行适合于当地新农合特殊性的法律、法规建设，对于新农合基金的筹资方式、筹资比例等内容也要进行明确的规定，构建多层次的新农合法律，同时也要维持新农合法律体系的完整性和统一性。
（三）制定合理有效的补偿方案，提高补偿水平
首先就是要在大病统筹的基础上去兼顾更多的小病，让更多农民享受到新农合的利益。其次，补偿方案要根据国家经济的发展适时的进行调整和优化。降低新农合的起付线，同时也要尽可能的提高新农合的补偿比例和封顶线。为了提高新农合的补偿能力，政府还可以选择将一些服务质量好的商业保险公司引入到新农合运作中来，利用商业保险专业的风险管理机制、理赔管理经验等优势，增强新农合基金抵御风险的能力。
（四）完善筹资机制，提高筹资水平
在人口老龄化速度不断加快的背景下，制定科学合理的筹资标准，需要从政府、社会、个人三方面入手。在政府方面，对新农合政策的支持力度也要随着国家经济的不断发展而随之提高。在社会方面，要加大新农合政策的宣传力度，畅通社会捐赠的渠道，吸纳社会资金。在个人筹资方面，要逐步扩大农民自愿筹资的比例，可以采取以户为单位的筹资方式，这在很大程度上分散了新农合基金的风险性。
（五）完善基层医疗体系建设，控制医疗费用不合理增长
第一，加大对定点合作医疗的财政投入，配备先进的医疗仪器。第二，加强基层卫生医疗队伍建设。首先就是要加强对现有基层卫生院工作人员的素质培养。其次就是鼓励医学院毕业生、中高层级医院的离退休人员到农村基层卫生院就职。此外，也可以采用群众举报制度，设置举报信箱、举报电话等，对于一些定点医疗机构小病大治、开大药方的行为进行举报，控制医疗费用的不合理增长。
五、结语
人口老龄化已经成一种不可扭转的历史趋势，如何应对人口老龄化对新农合的冲击，是新农合可持续发展的一个关键因素。本文立足于农村人口老龄化的大背景下，分析了人口老龄化对新农合制度运行提出的挑战，并针对新农合运行过程中的问题提出了针对性的解决策略。只有这样，才能不断增强新农合制度的吸引力，确保新农合制度的可持续发展。
〔参 考 文 献〕
〔1〕胡玲娟，李瑞峰，高莉敏.新农合制度推行过程中对相关问题的规避〔J〕.中国卫生事业管理，2011，（03）.
〔2〕张庆君，陈娜娜.新型农村社会养老保险试点推行状况调查研究〔J〕.金融发展研究，2011，（03）：69-74.
〔责任编辑：史焕翔〕
新农合方案测算(五)
新农合的福利效果与改革方向
摘要：现阶段新农合政策对医疗费用的控制主要着眼于共付机制的需求方约束，这必然以降低农户福利水平为代价。在医疗服务供给者诱导需求的条件下，供给方的道德风险引致的过度诊疗必然带来医疗费用急剧膨胀，最终造成医疗资源配置严重浪费和低效率。基于以供给者诱导需求为分析框架，从理论上对我国现阶段新农合政策的福利效果进行了阐述，认为影响新农合政策中医疗服务供给者行为的主要因素有：市场竞争形态、信息不对称以及医疗保险支付方式。并据此认为，新农合的改革方向应以控制医疗供给方的道德风险为核心，真正提高农户从新农合制度中享受到的福利和收益。 关键词：新农合；供给者诱导需求；福利效果；信息不对称；支付制度；可持续发展
中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1672-3104（2013）05?0032?05
一、引言
2003年，我国为解决低收入农民“看病难、看病贵”问题，建立主要以政府投资、通过直接对医疗保险注资以补贴农户医疗消费的新型农村合作医疗制度（简称新农合，下同），截至2010年，新农合参合人数为8.35亿人，覆盖面达到95%（中国卫生部，2011）。但是，已有研究表明该公共政策实施效果的作用有限。新农合政策在一定程度上增加了农民对医疗服务的利用，但是并没有减轻农民的医疗负担，甚至导致医疗费用支出明显上涨[1?4]。朱俊生[5]、李玲[6]认为，导致我国新农合政策效果不明显的主要原因在于现行的制度设计不能有效地控制医疗服务供给方的道德风险；尤其是，按服务项目付费制度对医疗服务的过量提供缺乏控制力，医生利用自己的信息优势，诱导不必要的医疗需求，医院甚至利用“挂床”的方式套取医保资金。
在中国农村，特别是经济欠发达地区， 农民对医疗信息的了解及医疗常识的熟悉程度普遍偏低， 而且由于医疗行业的高度专业性和技术性，医生比患者拥有更多的信息，从而造成医患之间信息不对称，医疗供方可以从新农合中获得一部分补偿，因此，这种医患之间的信息不对称会导致供方诱导需求（Supplier- induced demand，SID）的状况，供给方的道德风险在一定程度上导致医疗费用的急剧膨胀，造成医疗资源配置的严重浪费和低效率。因此，如果在分析新农合政策福利效果的研究中，不考虑供给者诱导需求这一因素，需求曲线就不一定代表病人对医疗服务能够给自己带来的效用大小的评价，许多新农合政策的福利经济学分析结论就会出现偏差，SID的存在将直接或间接地造成医疗资源的浪费，抵消新农合政策给农户带来的福利效果，将高估新农合减轻农民就医负担的作用，价格管制与部分负担等控制医疗利用的政策措施将无效。
因此，本文基于机制设计一般原理，瞄准提升财政支出效率这一政策目标，将供给者诱导需求理论纳入到新农合政策的福利效果分析框架中，全面评价我国新农合制度的福利效果与可持续性，这对我国农村医疗保障政策的进一步完善和发展具有理论和现实的双重意义。为实现这一研究目标，本研究拟从供给者诱导需求的角度，深度解析和重新评价现阶段新农合的政策效果，为新农合制度下医疗服务市场的运行构建一个逻辑一致的理论分析框架。在加深对制定公共政策所依据的市场及其主体行为认知的基础上，不仅可以为现阶段新农合政策的可持续发展提供科学的参考依据，而且可以增进对一般医疗保障政策制定的理解。
二、供给者诱导需求行为对新农合福利效果的影响
（一） 供给者诱导需求行为的理论分析
供给者诱导需求是指：由于医疗供给者相对于购买者而言通常拥有信息优势，且医疗供给者具有代理人身份，当医疗供给者的收入受到挤压时，在利益极大化的驱使下，容易利用医生本身的信息优势来增加病患对医疗服务的需求。同时，医生也必须权衡成本（声誉）和收益（医疗收入）做出是否诱导需求的决策。
假定医生是追求效用极大化的“理性人”，医疗服务市场竞争程度增加会导致医生收入下降，而医疗保险支付方式（如按服务项目付费制度）不能有效地约束医生供给行为，作为代理人和医疗咨询者的医生会利用医患之间信息不对称的优势来诱导病患过度地消费医疗服务。
医生追求效用最大化的行为可以表示为：
式中：U代表医生的效用水平，Y代表医生的收入所得，W代表医生的工作负荷，S为医生对病患的诱导需求；同时，dU/dY>0 说明医生的效用水平随着医生收入增加而增加，dU/dW<0， dU/dS<0说明工作负荷与诱导需求的增加将带给医生负效用。dU/dS<0可视为医生诱导需求的“良心成本”。[7]假定某一代表性病患对医生提供的医疗服务的需求函数为D（P， S），P为医疗服务的价格，dD/dS>0。假设医生服务的市场是一个垄断竞争性市场，每一个医生所分配到的市场额度用R表示，则：
式（2）表示为某一医生在特定期间的总工作负荷。为简化起见，假定提供医疗服务的成本固定，用C表示，因此，医生的收入函数可以表达为：
在式（2）、（3）的限制条件下，医生选择最优的P、W和S使其效用最大化。在式（1）中关于S求一阶偏导可得：
式（4）表明：医生多诱导一单位需求使收入增加后所导致的效用增加（边际收益）等于由医生多诱导一单位需求所增加的工作负荷带来的负效用与诱导需求行为本身所直接产生的负效用构成的边际成本时，医生的效用达到最大。
由此可见，供给者诱导需求的存在应该有以下条件：第一，医生和患者之间存在信息不对称是诱导需求产生的前提；第二，医生是“理性人”，追求自我效用的最大化是诱导需求产生的动机；第三，外在环境发生变化后（如付费方式改变），医生通过不适当的影响（undue influence） 来控制患者利用医疗服务的数量，而不是通过配给（ rationing） 来进行医疗服务数量的设定。
（二） 供给者诱导需求行为的影响因素及作用机理分析 1. 市场竞争形态
医疗服务是一种专业服务且具有异质性和无法再转售的特性[8]，而病患对医生的偏好也具有异质性，因此，专业医疗服务的异质性及其病患对该服务偏好的差异导致医疗服务市场处于垄断竞争的状态[9]。
在病患自由选择医院和医生的竞争环境下，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜索最低价格的意愿与能力，通常会选择品牌医院、选择名医和高新设备；消费者对价格的敏感?因为医疗保险中第三方付费机制而?低，对医疗质量的需求则随之提升，?增加医院购置高科技医疗设备以满足市场需求的诱因；最终的结果是在医疗保险的介入下，将会促进医疗提供者之间医疗竞武的?为，使得医疗市场上高科技医疗仪器与技术的?积蔚为风潮。医疗院所为了吸引病人就医，倾向于投入大?资本，购置先进的高科技医疗仪器设备或发展技术，以释放出高质量服务的信息，从而提升医院形象、增加医院?销时吸引病人的筹码。这导致医院之间的竞争是以病患为主导的非价格竞争方式，即医武竞争[6， 10?11]，成为医疗保险制度下医疗市场竞争的主要形态。医院之间医疗竞武的竞争行为会导致医疗市场上高科技医疗设备的过度供给，形成设备的闲置与浪费，诱导病人过度或者重复检查，造成医疗资源配置的无效率，医院多提供设备所增加的成本，在以成本为支付基础的制度下，被转嫁给病人。这就表明，在患者主导的医疗市场上，竞争不仅不能降低医疗费用，反而会刺激医疗价格快速上升。
2. 信息不对称
在医疗服务市场中，由于医学专业的特殊复杂性，病患缺乏相关的专业医学知识，对自己的病情采取何种治疗方式等专业的咨询，都会受到医生医学知识的影响，他们对健康服务的需求都是由专业医生建议甚至决定。实际上，病患和医生之间构成了委托代理关系，病患委任医生作为完全代理人，并期待医生能做出对自己最为有利的决策。朱恒鹏[12]指出，医疗机构既作为医疗服务的提供者又同时扮演代理人。因此，医疗机构、医生面临着自利和患者的经济利益相冲突的现象，从而产生了医生的道德风险：医生扮演着不完全代理人的角色，凭借信息优势诱使患者消费过多的医疗服务及药品。研究表明，相较于基准价格，医患双方间的信息不对称因素对最终的医疗服务价格有正向影响： 在医疗服务价格形成中，医生利用自己的医学信息将以50.17%的幅度提高医疗服务价格；而患者凭借其掌握的信息将以23.56%的幅度降低医疗服务价格，二者的差额达成的医疗服务价格相对于基准价格上涨了26.61%。[13]
现有制度安排中的激励机制使医生收入与其诊疗收入密切相关，他们将充分利用信息不对称和不确定性，诱导更多医疗需求，增加病患或医疗体系的卫生支出[14?15]。在市场机制下，医生的收入主要来自于服务收费，如果追求利润最大化的医生个人利益受到威胁时，医疗服务的边际收益高于提供服务的机会成本，病患不能判断医生是否做出了符合自己利益的建议，此时，医生就产生了诱导病患进行过度治疗的动机，出现了供给诱导需求的问题。医生对于患者的诱导需求受到患者所掌握的病情以及相关的医疗知识的影响，这两者呈现反向关系：患者掌握的信息越多，医生的诱导需求量也就越小；患者掌握的信息越少，医生就越能够实施诱导需求。医患之间的信息不对称可以决定诱导需求的程度。
3. 医疗保险支付方式
1980年以来，我国医疗卫生体制“放权让利”的市场化改革虽然增加了医疗服务的有效供给，但是，这一改革将医疗服务提供者推向市场的同时并没有形成有效的第三方成本控制机制，医院成为追求利益最大化的“经济人”，其公益性日趋淡薄。显然，供方费用共担比例的大小导致其提供服务所受到预算约束不同，不同的支付方式会对医疗服务供给者的行为产生不同的约束和激励作用，从而改变医生的治疗方式，进而影响着医疗资源的配置方向。一般来讲，支付方式主要分为按服务项目付费制和按病种付费制。
按服务项目支付是医疗服务发生后对作为医疗服务供方进行事后补偿且供方不承担任何费用的一种方式，这种方式使得病患和医生没有形成有效的激励相容机制，为供给方利用自己的信息优势为病患提供过度的服务提供了机会，致使合作医疗基金使用效率降低，造成资源浪费。按病种支付是指对某一特定病种所包括的全部治疗服务预先支付一个固定补偿价格。由于这种支付方式是由病人或保险机构预先支付给供给方，其提供服务所受到预算约束比较严格，供给方提供服务的费用都是由预先设定的预算支付，医疗供给方的共担比例较高，由于只能获得固定的补偿，医疗供给方的收益取决于自身经营的成本，因此，按病种付费偿付制度相对于按服务项目付费方式而言，能够形成对医务人员的内部激励机制，使得医院从诱导需求的激励转变为降低医疗成本的激励。在利润最大化的假设下，完全由需求方负担费用的按服务项目支付方式将导致供给诱导需求；而按病种支付方式可以让医疗服务供给方承担更多的成本，从而规制了其过度提供医疗服务的行为。
三、新型农村合作医疗制度改革的方向
目前，我国新农合制度将医疗费用控制的重点放在了患者道德风险方面，主要着眼于共付机制的需求方约束，这必然以降低保障程度为代价。在现行的农村医疗体系中并不存在有效的费用约束机制，尤其是对使用药品的管理，在引入医疗保险后，按服务项目付费的支付方式将导致供给方诱导需求即医生道德风险的发生，导致的过度诊疗必然带来医疗费用急剧膨胀，最终造成医疗资源配置严重浪费和低效率。从社会福利角度看，供方道德风险才是原生风险，其存在同样会导致社会福利损失。如果新农合不能给予农民切实有效的保障，不仅难以达成政策的预期目标，其稳定性、连续性也将受到极大挑战。因此，控制供给方的道德风险才是提高农民从新农合中受益水平的核心和关键。
（一） 以分级医疗为基础，重新理顺医疗市场的竞争关系
重新构建三级医疗服务网络体系，在鼓励医院竞争和引入社会资金以恰当的形式进入医疗卫生领域的同时，要对医疗区域构建有效的三级网络与转诊体系，并对其功能进行明确划分，避免医疗机构的过度供给，从而规避过度供给诱发的过度需求，在提高医疗服务可及性的同时切实降低农户的医疗负担。同时，政府应当加大对公共卫生领域和基本医疗服务体系的投入，加强政府对医疗和医药的监管，使得医院和医生的行为进一步规范化。 医院服务与收费所采取的支付制度，对医院的市场竞争本质起着决定性的作用。目前，我国在医疗卫生领域的改革过程中，一方面要促进竞争格局的形成，在医疗卫生领域形成百家争鸣的局面。同时也要深化支付制度改革，引入医疗费用总额控制机制，理顺医生收入分配机制，真正使医生的收入体现其人力资本价值和承担的风险。即便不能直接采用与管理保健组织类似的模式，而只是逐步地将按服务项目付费改为按病种付费，也是现阶段新农合制度下控制医疗费用快速上涨的一种有益尝试和探索。健全分级诊疗制度，使一级医疗机构到三级医疗机构均围绕着成本控制形成一个共同体，真正实现内部医疗资源的流动、病人的流动，用最少的成本为农户的健康提供保障。
（二） 改变医疗供需双方信息不对称的格局
在医疗市场领域，由于医疗服务的专业性、不可替代性导致了医疗机构与病患之间的信息不对称，医疗机构垄断了信息，是信息优势方，病患为信息劣势方。改善医疗供需方之间信息不对称的程度，医疗机构的行为与表态至关重要。医疗机构发布医疗信息比如药品价格信息、治疗方案以及普及某些医疗服务的相关专业信息，可以降低患者搜寻信息的时间成本。因此，政府须制定相关的政策及相应的标准，建立信息披露制度，强制医疗机构发布上述信息，使得普通公众容易识别。二是，构建医疗市场信誉驱动机制，通过保持信息畅通、政府加大监督查处力度、曝光医疗机构的失信行为、以客观的标准扩大失信行为的影响面等措施来加强医疗机构自身的形象，迫使医疗机构提高自身的内涵建设。三是，将医生的职业道德建设和患者对医生的评分制度纳入医生的考核体系，并与医生的收入挂钩，适当予以公开，这样既保障了患者正常就医的权利，可以减少供给诱导需求，避免服务质量下降，减少风险选择。
（三） 加大力度进行支付制度改革
从供给方进行费用控制的关键是建立一套更为有效的支付系统，激励医疗服务提供者把控制费用的目标和临床医疗相结合。从国际经验来看，按照病种支付方式和总额预付制是目前控制医疗价格上涨最为有效的方式，对诱导需求有一定的抑制作用。在按病种支付方式下，医生的收入主要来自医疗支付方规定的不同的病种的支付标准，医生提供多样的服务项目的检查并不包含在支付标准里，实际上是按照病种的固定额度预先支付给医疗服务方，医疗供给方承担着很大的费用风险，供方一定会力图使自己的成本费用减少从而采用最小合理的医疗方案，从而降低医生的诱导需求。而在总额预付制方式下，医疗供给方在一定的时期及范围内仅可以得到一部分补偿，如果病患的费用超过了规定的总额，超额部分需要由医疗服务单位及医疗支付单位按照比例来支付，这样使得医疗服务单位面临着承担治疗成本的风险，因此，按总额付费方式可以使得医疗服务的价格下降，遏制供给诱导需求的情况发生。已有研究也表明，上述支付方式对于控制医疗费用的上涨具有一定效果，在一定程度上规范了医疗服务方的行为，避免了供给诱导需求现象的发生，使得医疗资源能够有效的配置。[16?18]
根据机制设计（Mechanism Design）理论中“激励相容”（incentive compatibility）的核心原则，在自由选择、信息不对称及决策分散化的条件下，一项制度安排若能使自利（self-interest）的行为人追求个人利益的行为，正好与制度设计者追求价值最大化的目标相吻合，这一制度安排就是激励相容的。[19?20]现代经济学理论与实践表明，贯彻“激励相容”原则，能够使参与者实现个体利益最大化的策略，与机制设计者所期望的策略一致，从而使参与者自愿按照机制设计者所期望的策略采取行动。由于医疗资源的稀缺性，从体制和政策的有效性和可行性要求看，只有形成尽可能有效的激励机制，让医疗机构、病患、保险机构、政府等各类主体具有实现改革目标的内在动力，也就是让激励与政策目标的方向尽可能一致，才能使医疗事业沿着正确合意的方向发展，使所设计与安排的体制和政策具有真正的可行性。
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[编辑： 汪晓]
新农合方案测算(六)
城乡大病医保新政出台
编者按：近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但人民群众对大病医疗费用负担重的反映仍较强烈。国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会于2012年8月３0日正式公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），目的就是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。最近，国务院医改办主任孙志刚就《意见》相关内容进行了解读。敬请关注—— 个人不需再缴费
大病保险是全民医保体系中新设计的一类补充保险。《意见》明确，大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加参保群众个人缴费负担。《意见》指出，各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。
城乡居民大病保险保障的“大病”具体指的是什么？报销范围是什么？国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚指出，文件没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定。大病保险报销不再局限于政策范围内，只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，就将再给予报销50%以上。
大病保险可以保哪些病
孙志刚指出：什么是“大病”？我国的制度参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。换算成国内相应统计指标，按2011年的数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入；对农民而言，大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。也就是说，当城镇居民、农民当年个人负担的医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性的医疗支出，就可能导致因病致贫返贫。此时，大病保险制度就发挥作用，对城乡居民的高额医疗费用进行合理的报销。
国务院医改办副主任徐善长在接受记者访谈时也提到：大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。
大病保险具体能报销多少
2011年，城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例已达到70%左右。所有统筹地区城镇居民医保、新农合统筹基金，实际最高支付限额全国平均已分别达到13万元、7.98万元。那么，在70%的基础上，大病保险制度还能报销多少？
孙志刚说，大病保险的报销比例是，大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予实际报销50%以上，而且，对医疗费用实行分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例也要越高。也就是说，城镇居民医保、新农合先在政策范围内报销约70%，剩余自付费用再由大病保险实际报销最少50%。
对具体的筹资额度或比例，文件没有作出具体规定。孙志刚指出，主要是考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大，同时，根据1亿人群样本数测算，不同地方，做好城乡居民大病保障与需要的筹资标准也有很大的差距。因此，国家层面对具体筹资标准不作统一规定，由各地结合实际，进行科学测算后合理确定。
“这里需要强调的是，各地在测算时不能简单化，要根据前三年至少前一年大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销的情况、大病保险的目标水平，以及筹资能力等综合因素，进行精细测算，多方案对比，合理确定。”孙志刚说。
按照全国平均报销水平，记者大致算了一笔账。比如，一个参保的城镇居民患大病，共花了10万元，假定政策范围内费用为8万元，报销了约70%，共5.6万元。剩余4.4万元，超过了当年年人均可支配收入，因此至少可以再报销50%，达到2.2万元左右，加起来共报销7.8万元，参保患者个人自付2.2万元，实际报销比例就可以达到78%。
非政策范围内用药可以报销吗
大病用的很多药都是非医保目录内的，是否可以报销？
孙志刚指出：“大病保险报销不再局限于政策范围内，而是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予报销50%以上。”
也就是说，非医保报销目录内的药品、治疗项目等，只要是合规的费用，都可以报销。但具体哪些是合规费用，《意见》作为指导性文件，没有作出具体规定，主要原因是各地情况差异大。徐善长说：“这次出台的大病保险文件，是一个原则性的指导文件，在许多方面没有设定全国统一的标准和比例，比如，筹资标准、合规医疗费用、高额医疗费用等的界定，都由地方政府来确定。”
对于患大病的民政救助对象，民政部副部长窦玉沛表示，做好资助参保参合工作，将重特大疾病医疗救助和大病保险有机结合，最大限度提高困难群众医疗保障水平，加快推进“一站式”即时结算机制建设，力争年底前覆盖60%以上的县（市、区）。
（本刊编辑部）
【链接】
按照国务院医改办对东、中、西部1亿个样本数的统计和测算，大病发生的概率大概在千分之二到千分之四，按照城镇居民和新农合参保（合）人数测算，全国大概是200万～400万人。
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