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胎儿先天性室间隔缺损的染色体核型分析(一)
胎儿先天性室间隔缺损的染色体核型分析
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胎儿先天性室间隔缺损的染色体核型分析 作者：高金梅 关云萍 项宇识 闫峰 李冬梅
来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第12期
摘要
目的：通过产前诊断分析先天性胎儿室间隔缺损与染色体核型的相关性。
方法：回顾性分析我院产前超声诊断胎儿发育异常并进行脐静脉血穿刺染色体核型分析的患者387例，对其中单纯室间隔缺损或室间隔缺损伴发其他结构异常的病例74例进行分析。 结果：74例病例中，脐血穿刺血细胞培养成功72例，培养失败2例。72例病例中，产前超声诊断单纯室间隔缺损12例，染色体核型结果均正常；产前超声诊断室间隔缺损伴发其他结构异常60例，其中染色体核型异常者17例（18-三8例、13-三体3例、21-三体4例、其他2例），染色体核型正常者43例。
结论：胎儿心脏室间隔缺损伴发其他结构异常时较单纯室间隔缺损出现染色体异常的几率大。
关键词：胎儿 室间隔缺损 染色体核型
近年来， 随着产前超声诊断技术的提高， 胎儿畸形的诊断水平有了明显的提高， 但胎儿先天性心脏病的检出率依旧偏低。胎儿室间隔缺损（VSD）为最常见的先天性心脏病之一，可单独存在，亦可与其它畸形合并发生。本病占先天性心脏病的20%～25%[1]。及时的产前诊断对改善预后、提高优生优育具有重要的临床意义及社会价值。本研究主要是在于分析胎儿先天性室间隔缺损对胎儿染色体核型异常发生的指导意义。
资料与方法
1.研究对象
回顾性分析2009年1月～2013年2月期间，在我院常规产前超声发现胎儿异常，且在我院进行脐静脉取血染色体核型检查的患者387例。对其中超声诊断单纯室间隔缺损及室间隔缺损伴发其他结构异常的病例74例进行分析。孕妇年龄21～46周岁（平均28.8±4.5周岁），孕周19～40周（平均29.1±4.7周）。
2.仪器与设备
仪器使用PhilipsIU22、GE voluson730、GE E8彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率为3～5MHz。检查过程采用胎儿整体超声检查程序及胎儿心脏检查程序。记录并存储检查过
胎儿先天性室间隔缺损的染色体核型分析(二)
238例胎儿染色体核型分析及在产前诊断中的临床意义
238例胎儿染色体核型分析及在产前诊断中的临床意义
【摘要】目的 探讨胎儿染色体核型的异常改变与产前诊断指征的关系。方法 应用羊水或脐血细胞培养,染色体G显代技术,分析238例有产前诊断指征的中、晚期孕妇染色体核型,比较各种产前诊断指征下,胎儿染色体异常的检出率。结果 在参与产前诊断的238例孕妇中,DS高风险120例,不良孕产史45例,高龄孕妇35例,畸形胎儿25例,父母染色体异常10例,其他3例,分别占总例数的50.42%、18.91%、l4.71%、10.50%、4.20%、1.23%,238例孕妇中17例有胎儿染色体核型异常,异常检出率为7.14%(17/238),按胎儿染色体核型异常检出的例数排位,依次为畸形胎儿7例、DS高风险4例、高龄孕妇2例、生育畸形儿史2例、父母染色体异常1例、其他1例,分别占染色体核型异常检出总例数的41.18%、23.53%、11.76%、11.76%、5.88%和 5.88%。结论 DS高风险孕妇据参检人数的首位,但其染色体异常检出率较畸形胎儿染色体异常检出率明显减低,畸形胎儿染色体异常检出率据各类产前诊断指征的首位。 【关键词】染色体;产前诊断;核型分析
染色体病是导致新生儿出生缺陷最多见的一类遗传疾病,是影响人类健康发展的天敌,它可导致早孕流产、中晚孕死胎及分娩过程中窒息与死亡。目前,对本病的治疗尚无较好的方法,产前诊断是减少此类出生缺陷的重要手段。胎儿染色体分析对染色体病的诊断具有较高的可靠性,已广泛应用于产前诊断[1]。本文总结了2006～2008年238例孕妇的胎儿染色体检查结果,并对胎儿染色体异常检出率与产前诊断指征的关系进行了分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2006年 1月至 2009年 2月来我院遗传门诊检查,并具有产前诊断指征的孕妇238例,年龄21～42岁,平均29岁。孕周为16～37周,平均为21.2周。产前诊断指征为DS高风险、高龄孕妇、不良生育史、夫妇之一为染色体异常携带者及其他征状。
1.2 方法
1.2.1 羊水细胞培养染色体分析238例孕妇中有158例进行了羊水穿刺产前诊断。羊水穿刺前嘱咐孕妇翻身数次混匀羊水,在超声引导下无菌抽取羊水20ml离心后弃上清,留1.0～1.5ml细胞悬液,混匀后吸取0.5ml接种于5ml培 养 瓶中(接种2瓶),置于含 5%CO2的 37℃培养箱中,静置培养6d,换液后每天观察细胞生长情况。当羊水细胞贴壁生长旺盛,倒置显微镜下可见多个克隆,有较多分裂中期细胞时,加入秋水仙素进行收获,常规制片,G显带。每例计数30个分裂象,分析5个以上核型,核型分析结果按人类细胞遗传学国际命名体制的标准命名[2]。
胎儿先天性室间隔缺损的染色体核型分析(三)
胎儿染色体核型分析技术规范
胎儿染色体核型分析技术规范
对胎儿细胞进行染色体核型分析是产前诊断染色体异常的主要【胎儿先天性室间隔缺损的染色体核型分析】
诊断方法。
胎儿细胞可通过羊膜腔、脐血管和绒毛膜穿刺获取。获得的细胞
经体外培养后收获、制片、显带，做染色体核型分析。
一、基本要求
(一)机构设置
只有在经卫生行政部门许可的开展产前诊断技术的医疗保健机构才能实施。
(二)人员要求
从事胎儿染色体核型分析的人员必须符合《从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件》中有关要求。
(三)场所要求
场所应包含小手术室、接种培养室、标本制备室、实验室、暗室和洗涤室。各工作室应具备恒温设施，小手术室和接种培养室应具备空气消毒设施。
(四)设备要求
设备配置参照附件2有关要求。
二、 管理
(一)建立规章制度
1．各级工作人员分工和职责。
2．各项技术操作常规。
3．消毒隔离制度。
4．设备仪器和材料管理制度。
5．资料信息档案和管理。
(二)所有的操作必须在孕妇及其家属了解该技术的目的、局限性和风险，并签订了知情同意书后方可进行。
(三)所有操作必须按常规进行，手术操作后应做好手术记录。
(四)染色体核型分析报告，应由2名经认证审批的专业技术人员签发，审核人必须具有副高以上专业技术职称。
三、 产前诊断适应证、适宜检查时间及手术禁忌证
(一)产前诊断适应证
1．35岁以上的高龄孕妇。
2．产前筛查后的高危人群。【胎儿先天性室间隔缺损的染色体核型分析】
3．曾生育过染色体病患儿的孕妇。
4．产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇。
5．夫妇一方为染色体异常携带者。
6．孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者。
7．其他，如曾有不良孕产史者或特殊致畸因子接触史者。
(二)产前诊断时间
1．早孕绒毛采样检查宜在孕8周～11周进行。
2．羊水穿刺检查宜在孕16周～2l周进行。
3．脐血管穿刺检查宜在孕18周～24周进行。【胎儿先天性室间隔缺损的染色体核型分析】
(三)穿刺禁忌证
1．术前感染未治愈或手术当天感染及可疑感染者。
2．中央性前置胎盘或前置、低置胎盘有出血现象。
3．先兆流产未治愈者。
四、 技术质量标准
(一)技术程序
1．正确选择产前诊断适应证、时间和相关技术。
2．在超声监护下做各种穿刺，2次穿刺未获标本者，2周后再进行穿刺。
(二)质量标准
1．各种穿刺成功率不得低于90％。
2．羊水细胞培养成功率不得低于90％。
3．脐血细胞培养成功率不得低于95％。
4．在符合标准的标本、培养、制片、显带情况下，核型分析的准确率不得低于98%。
5．绒毛染色体核型分析异常，必要时做羊水或脐血复核。
胎儿先天性室间隔缺损的染色体核型分析(四)
分析产前超声心动图筛查胎儿心脏畸形的应用价值
【摘 要】目的：分析产前超声心动图筛查胎儿心脏畸形的应用价值。方法：选取我院行胎儿产前超声心动图检查孕妇5240例。所有产前超声诊断结果均经引产后尸体检查、出生后手术、产后新生儿查体证实。比较分析诊断试验评价参数，以及误诊、漏诊的原因。结果：超声心动图发现心脏畸形胎儿39例，诊断准确性99.8%、敏感性92.3%、特异性99.9%、误诊率7.7%、漏诊率0.1%。其诊断胎儿心脏畸形一致性检验Kappa值=0.970（P<0.001）。产前超声心动图误诊3例胎儿中，1例为肺动脉闭锁误诊为肺动脉狭窄、2例为法洛四联症误诊为室间隔缺损。6例漏诊心脏畸形胎儿中，5例为小于5mm的室间隔缺损、1例下腔静脉异位引流。结论：超声心动图是产前筛查胎儿心脏畸形的一种有效、可靠的方法。 【关键词】超声心动图；筛查；胎儿；心脏畸形；价值
【中图分类号】R445.1；R714.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0468-02
先天性心脏病是胎儿最常见的一种先天性畸形，胎儿期发病率为4%～10%，为围产儿先天性畸形中发生率最高的畸形，我国每年约有15万新生儿患者，其占儿童期由先天性畸形致死的病例50%，严重影响胎儿宫内发育及新生儿生命健康和人口质量[1]。胎儿心脏畸形筛查一直是胎儿产前畸形筛查中最主要的工作之一，由于胎儿心脏畸形发展处于一个动态演变的过程，出生前后血流动力学状态有明显不同，如何全面、快速、准确诊断胎儿心脏畸形是广大超声工作者共同关心的问题，也是减少出生缺陷的重要问题[2]。近年来，随着超声诊断技术的迅速发展及超声诊断仪的不断更新，彩色超声心动图在前诊断胎儿结构异常中的作用越来越受重视，已成为诊断胎儿心脏畸形的主要手段之一[3]。目前，我国不同地区产前胎儿心脏畸形的检出率差别很大，产前超声心动图筛查胎儿心脏畸形的准确性仍有争议。特别是在广大的基层医院受各种因素影响，胎儿心脏畸形的误诊、漏诊率非常高，有关产前超声心动图筛查胎儿心脏畸形误诊、漏诊率的原因仍不十分清楚。本研究通过分析5240例胎儿的心脏超声及临床资料，来探讨产前超声心动图筛查胎儿心脏畸形的价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2006年01月至2012年06月在我院行胎儿产前超声心动图检查孕妇5240例，孕妇年龄20～38岁，平均（27.64±4.81）岁，孕龄18～39周，平均（26.23±3.78）周。检查指征主要为：孕早期有感冒病史、高龄孕妇、实验室检查有阳性指标和外院常规超声检查可疑胎儿畸形。所有产前超声诊断结果均经引产后尸体检查、出生后手术、产后新生儿查体证实。排除产前超声心动图、产后超声心动图、相关检查或外科手术、引产后尸检等资料不完整者。所有研究对象均由孕妇及家属签署知情同意书，需要胎儿心脏尸检的研究对象由孕妇及家属签署尸检同意书。
1.2 方法
1.2.1 检查方法 所有孕妇均行彩超（日立HI VISION Avius彩色多普勒超声检测仪）检查，采用频率为2.0～4.0MHz腹部探头和成人心脏探头相结合，胎儿心脏采用心脏软件，启用局部放大和回放功能及Fine Flow技术。取仰卧位或侧卧位，先行常规产科超声检查与测量，确定胎心位置后用四腔心平面头侧偏斜法观察胎儿心脏结构及其连接关系。横切胎儿胸腔获取四腔心切面，先判断胎儿心脏位置，观察心房、心室、房室间隔、左右房室瓣以及肺静脉与左房的连接关系，然后探头位置不变，声束平面略向胎儿头侧偏斜，依次显示左心室与主动脉的连接关系及右心室与肺动脉的连接关系。同时，观察主、肺动脉相对大小，胎心率、各房室大小、房室瓣活动情况，因胎位影响切面显示不清时嘱孕妇活动30min后或改日再复查，直至切面完全显示清楚，对可疑胎儿由高年资医生进行针对性胎儿心脏超声检查。所有切面图像均存储在工作站内，以备对照及质量控制。
1.2.2 随访及参数记录 胎儿心脏异常和可疑孕妇，每4周复查超声心动图；胎儿心脏正常孕妇，每8周复查超声心动图；产前胎心异常和可疑、或胎心正常而产后心脏有杂音的新生儿出生后24h复查超声心动图；所有新生儿出后6个月、12个月复查超声心动图。记录患者孕妇年龄、孕龄、确诊孕周、超声心动图检查结果、外科手术以及引产后尸检情况，以及胎儿结局。计算诊断试验评价参数（准确性、敏感性、特异性、误诊率、漏诊率、阳性预测值和阴性预测值），分析误诊、漏诊的原因。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，数据以（ ）表示。超声心动图诊断胎儿心脏畸形的有效性采用诊断试验评价，一致性采用Kappa检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
所有孕妇经产后尸检、出生后手术、产后新生儿查体证实心脏畸形胎儿42例，胎儿心脏畸形发生率为8‰（42/5240）。主要胎儿心脏畸形有：室间隔缺陷18例、法洛四联症6例、心内膜垫缺损4例、肺动脉瓣狭窄4例、大动脉转位3例、右室双出口2例和其他心脏畸形5例。
经产前超声心动图筛查发现心脏畸形胎儿39例，其中误诊3例、漏诊6例。产前超声心动图诊断胎儿心脏畸形准确性99.8%（5231/5240）、敏感性92.3%（36/39）、特异性99.9%（5195/5201）、误诊率7.7%（3/39）、漏诊率0.1%（6/5201）、阳性预测值85.7%（36/42）和阴性预测值99.9%（5195/5198）。产前超声心动图诊断胎儿心脏畸形一致性检验Kappa值=0.970（P<0.001）。妊娠28周之前超声心动图检出心脏畸形胎儿31例，妊娠28～32周超声心动图检出心脏畸形胎儿6例，妊娠32周后超声心动图检出心脏畸形胎儿2例.
产前超声心动图误诊3例胎儿中，1例为肺动脉闭锁误诊为肺动脉狭窄、2例为法洛四联症误诊为室间隔缺损。6例漏诊心脏畸形胎儿中，5例为小于5mm的室间隔缺损、1例下腔静脉异位引流。 产前超声心动图诊断胎儿心脏畸形39例孕妇中，27例要求引产，引产前行脐静脉穿刺，引产儿行尸体解剖，均与产前超声诊断相符；12例继续妊娠，并行脐静脉穿刺或羊膜腔穿刺。12例继续妊娠孕妇均顺利分娩，新生儿定期复查超声，择期行手术治疗，3例为上述误诊胎儿，9例与产前超声诊断相符，均为室间隔缺损。39例胎儿染色体检查显示，4例异常，其中21-三体2例、45XO 1例、18-三体1例。
3 讨论
胎儿心脏畸形是最常见的先天性疾病之一，严重影响胎儿宫内发育及新生儿存活率。如何快速准确判断胎儿心脏是否正常，减少胎儿心脏畸形的产前漏诊，是优生优育的重要工作。随着超声技术和设备的更新，彩色多普勒超声检查已成为产前胎儿心脏发育异常筛查的重要项目之一。因此，分析产前超声心动图筛查胎儿心脏畸形的价值，对于降低误诊和漏诊率，导宫内手术、降低畸形胎儿的出生率、优生优育具有重要意义。
目前，尚没有统一的先天性心脏病筛查和诊断模式，不同地区产前先天性心脏病的检出率差别很大。叶秋娟等[4]报道称，应用超声心动图对1360胎儿进行产前筛查，29例心脏畸形胎儿中，准确诊断26例（90%），漏诊3例（10%），无误诊情况，其认为超声心动图筛查胎儿心脏畸形有较高的敏感性，明显提高胎儿心脏畸形检出率及确诊率。刘琳等[5]研究显示，应用二维超声结合增强型血流成像技术对1286例胎儿行心脏畸形筛查，检出心脏畸形胎儿239例，其诊断胎儿心脏畸形的灵敏度为98.0%，特异度为99.3%，误诊率为2.0%，漏诊率为0.7%；其认为此为诊断胎儿心脏畸形具有较高的灵敏度和特异度。本研究发现，产前超声心动图筛查胎儿心脏畸形准确性为99.8%、敏感性92.3%、特异性99.9%、误诊率7.7%、漏诊率0.1%、阳性预测值85.7%和阴性预测值99.9%。与上述研究结果相似，提示超声心动图是产前筛查胎儿心脏畸形的一种有效、可靠的方法。本研究还发现，产前超声心动图诊断胎儿心脏畸形与标准方法具有较高的一致性，此结果进一步支持上述推论。此外，本研究还发现，多数心脏畸形胎儿是在妊娠中期被检出，提示最佳筛查胎儿心脏畸形时期为妊娠中期，最好为妊娠24～28周。
由于不同医院超声仪器的分辨率和超声医生专业技术水平不尽一致，使得胎儿心脏畸形诊断误诊和漏诊原因明显不同。Forbus等[6]应用超声心动图筛查胎儿心脏畸形发现，其诊断准确率为89.5%，对漏诊或误诊病例进行分类，其中单心室畸形漏诊或误诊率为5%，间隔缺损为8%，瓣膜畸形为11%，锥干畸形为25%。李胜利等[7]报道称，超声心动图筛查15433例胎儿心脏畸形中漏诊9例，其中单纯性室间隔缺损5例、法洛四联征2例、肺动脉狭窄2例。王华等[8]研究显示，超声心动图筛查7020例胎儿心脏畸形中漏诊8例、误诊2例，其中漏诊原因6例室间隔缺损和2例下腔静脉异位引流，误诊原因为肺动脉闭锁误诊为肺动脉狭窄。本研究发现，超声心动图筛查胎儿心脏畸形漏诊主要原因为小于5mm的室间隔缺损，误诊主要原因为肺动脉闭锁误诊为肺动脉狭窄和法洛四联症误诊为室间隔缺损。其可能与胎儿骨骼遮挡、羊水过多或过少、胎儿血液循环特点有关，也可能与检查者对胎儿心脏生长发育的过程认识不足有关。
此外，本研究还发现小儿心脏畸形发生率为8‰，主要类型为室间隔缺陷、法洛四联症、心内膜垫缺损和肺动脉瓣狭窄，部分室间隔缺损较小胎儿可顺利分娩并存活，此为临床诊治胎儿心脏畸形提供依据。多数胎儿的染色体未见异常，究竟哪些因素造成胎儿心脏畸形发生仍有待于进一步研究。
作者在研究中发现：采用腹部探头和成人心脏探头相结合，图像的缩放及电影回放功能及Fine Flow技术的应用，多切面扫面以及加强超声检查者的专业技术培训，可降低产前超声心动图筛查胎儿心脏畸形的漏诊和误诊率。对于不同的超声诊断结果，必须向孕妇客观明确地说明，胎儿心脏的生长发育可以导致出生前后疾病程度的演变。
参考文献：
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通讯作者：
李艳辉* （1975.07-），女，本科，主治医师；研究方向：超声影像临床应用。
本文来源：http://www.zhuodaoren.com/shenghuo343878/
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