疼痛评估记录单

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疼痛评估记录单(一)
疼痛评估记录表

备注：疼痛对患者睡眠的影响：A不影响睡眠 B影响睡眠 C不能睡眠或从睡眠中痛醒

疼痛评估记录单(二)
疼痛护理评估单、记录单

疼 痛 护 理 评 估 单

姓名 年龄 性别 科别 床号 住院号 诊断 一、疼痛部位：A B C （下图中最剧烈疼痛部位以×标出）

二、疼痛评估方法：□长海痛尺 □ 疼痛程度：

四、疼痛特点【疼痛评估记录单】

1、疼痛原因 □外伤 □手术 □癌痛 □骨转移 □其他

2、疼痛首发时间 疼痛发生频率 每次疼痛持续时间 3、疼痛特点 □无 □周期痛 □间断痛 □持续痛 □爆发痛 □活动时疼痛 □其他 4、一天中最疼痛的时间（清晨、上午、中午、下午、晚上、夜间） 五、缓解方法 □按摩 □热敷 □冷敷 □制动 □休息 □其他

□药物：【疼痛评估记录单】

六、伴随症状【疼痛评估记录单】

□无 □恶心.呕吐 □便秘 □嗜睡 □头晕 □瞻望 □瘙痒 □尿潴留 □其他 七、日常生活影响

睡眠 □正常 □轻度影响睡眠 □从睡眠中痛醒 □间断入睡 □不能睡眠 食欲 □正常 □食欲下降 □进食量减少 □不能进食 □其他

活动 □活动自如 □制约活动 □自理下降 □不能活动 □其他 情绪 □抑郁 □焦虑 □烦躁 □愤怒 □哭泣 □自杀意图 □其他 评估护士 评估时间 患者（家属）签名

疼 痛 护 理 单

*

A正常 B轻度影响睡眠 C从睡眠中痛醒D间断入睡 E不能睡眠

疼痛评估记录单(三)
疼痛评估及护理记录单

科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号： 诊断：

疼痛分类：□急性 □癌痛 □慢性非恶性疼痛（>6个月） □神经病理性疼痛

□ 静止性疼痛 □活动性疼痛 □周期性疼痛 □持续疼痛 □ 持续疼痛阵发性加重

活动情况：1、主动体位 2、被动体位 3、强迫体位

疼痛部位：A B C D

疼痛评估工具：（NRS评分）

备注：以NRS评分法分值为填写标准，以面部表情疼痛评定法为辅助评估方法。

评估要求：

1、疼痛评估≥3分者使用此表单，并通过上报系统及时上报。

2、疼痛评估≤3分，每天15:00评估一次，≥4分者分别于6:00、15:00、22:00进行评估，

直至评估≤3分，并将每日15:00评估分值填写在体温单相应栏内。

3、主诉疼痛或疼痛评分≥3分的患者，护士应及时报告医生，由医生决定处理措施，患者使

用镇痛泵或阿片类镇痛药物期间，护士q4h评估一次；特殊情况按医嘱执行疼痛评估。 4、疼痛评分≥3分的患者进行疼痛治疗后护士应追踪评估（静脉或肌内注射后30分钟，口

服用药后1小时）并记录结果，癌痛病历患者评分使用《癌痛评估及护理记录单》。 5、剧痛或需观察用药情况的患者，根据疼痛变化情况随时评估并记录。

疼痛评估记录单(四)
《疼痛评估记录单》的设计与应用

　　摘要：目的 为准确评估疼痛，及时有效止痛，将数字式疼痛评估法，文字描述法，面部表情测量图，人体标志图，疼痛缓解程度图，疼痛对睡眠和活动的影响图，疼痛伴随的症状，疼痛的性质，根据疼痛的程度给予相应的药物治疗及配以改善疼痛的操作图，综合为一体，形成即可有患者根据疼痛的程度指出所对应的疼痛刻度，又可根据面部表情和语言来表达评定疼痛程度综合疼痛评估图。方法 应用该图对疼痛科385例疼痛患者采取干预措施使疼痛得到了既时有效地评估和处置。结果 患者的满意度达到95%。结论 疼痛评估记录能直观的反应患者的静息状态和功能锻炼时疼痛变化过程，对疼痛的治疗和护理干预有一定的指导意义，值得临床推广应用。

　　关键词：疼痛评估记录单；疼痛管理；VAS自我评分
　　疼痛是临床上最常见的症状之一。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应[1]。疼痛也是疼痛科患者就诊的主要原因之一，是疼痛科疼痛管理中的一项重要内容，我科通过临床实践制定出《疼痛评估记录单》，使疼痛科护士在疼痛的临床护理中有更清晰，更具体的指引，直观，明了，准确，动态的疼痛记录有助于疼痛的规范化管理。现报告如下：
　　1临床资料
　　选择2012年1月～12月385例患者，其中男285例，女100例；年龄16～88岁，平均年龄（45±5.5）岁；其中腰椎间盘突出症200例， 颈椎间盘突出症85例，腰椎管狭窄30例，三叉神经痛25例，癌性疼痛12例 ，其他不明原因的疼痛23例，入院后有21例在CT引导下行腰椎间盘射频消融术，10例行椎间孔镜下腰椎突出摘除术，保守治疗56例。所有患者均符合疼痛的纳入标准，均无其他肝肾等器质性疾病。所有患者的年龄、性别、病程等一般资料比较无显著性差异（P<0.05），具有可比性。
　　2《疼痛评估记录单》的制定
　　我科在科主任及护士长的具体操作下由4名疼痛科医生，8名护理骨干组成的疼痛管理小组，通过第15次修订，再结合本地的实际现状，找出疼痛护理的不足之处，包括对疼痛患者的评估比较盲目无统一的量化指标，对疼痛的护理仍以患者的主诉及要求为依据，缺乏较为客观的标准，缺乏介入意识，难以用文字进行量化比较，缺乏对疼痛管理，治疗及观察的连续性[2]。因此，我科借鉴赵继军设计的慢性疼痛记录单的表格形式，制定出本表格，见图1。
　　3《疼痛评估记录单》的应用
　　3.1首先对疼痛科所有的医护人员进行疼痛管理专门的培训。
　　3.2评估方法 疼痛的评估是规范化处理的第一步，也是最关键的一步，为了更好及时了解患者的疼痛情况，由责任护士进行全程评估。首次入院评估：患者入院后，护士与患者沟通，了解既往史，疼痛的部位，疼痛的程度，持续时间，教会患者如何使用疼痛评分标尺进行VAS自我评分。护士根据患者的面部表情进行FPS评分，及其文字描述的疼痛评分进行准确的疼痛评分，结合几种评分方法将相应的数字填写在《疼痛评估记录》表中。《疼痛评估记录单》的项目包括患者的一般情况，24h疼痛的部位，24h疼痛最重的程度及最轻的程度，24h疼痛对睡眠的影响，24h治疗缓解的程度，24h治疗的具体措施，活动后多长时间疼痛加重，疼痛性质，疼痛伴随的症状等。
　　3.2.1 图A有3种疼痛显示的方法组合 底层的面部表情图适用于3岁以上的儿童和语言表达有障碍者：上层的数字式直线，以一端0代表无痛和另一端10代表剧痛为患者提供了选择，轻度疼痛小于3，中度疼痛3～6，重度疼痛大于6，疼痛等级大于3或患者主诉疼痛并要求镇痛时就应给预处理，处理后如能缓解50%以上为有效，否则为无效。中间的文字描述适用于辩别强、表达清楚的成年人。
　　3.2.2 图B人体标志图为患者的疼痛部位提供准确的标识，评估时以图A的疼痛量表进行程度的描述，以图B的部位图进行疼痛标记，以语言及文字提示的方式对疼痛的性质，起始的方式，持续时间，缓解的方法及患者的影响程度进行记录。形成即可有患者根据疼痛程度指出所对应的，又可根据面部的表情和语言来评定疼痛程度的综合疼痛评估图，标注是用蓝色阴影标出疼痛部位并在最痛部位打红色× 特殊部位请在图标相应部位中用蓝色标注a＼b＼c。
　　3.2.3危重症，一级护理的患者需要每日评估：二三级护理的患者需要每3d评估：当患者疼痛发生变化时需要随时评估。
　　3.2.4疼痛的药物治疗，规范系统的镇痛剂使用，可以使 90%的疼痛患者得到很好地缓解，从而减轻患者的痛苦。根据综合疼痛评分，不同的疼痛程度给予不同的镇痛药物治疗，并做到按时给药，个性化给药，并注意避免药物成瘾，其中重度疼痛（7～10）需要持续之痛，以强阿片药物吗啡控释片：奥施康定，美施康定，加用非甾体抗炎药：再根据患者疼痛不同的部位给予神经阻滞，或针刀，或镇痛泵，或超激光等治疗，中度疼痛（4～6）以弱阿片类药物盐酸曲马多：奇曼丁，氨酚羟考酮：泰勒宁：轻度疼痛（1～3）给予非甾体类的抗炎药或不给药。
　　4疼痛评估结果
　　首次入院疼痛平均分为3.88分，入院三天的疼痛平均分3.6分，入院6d的平均分3分，入院9d的平均分2.5分，功能锻炼时的平均分3.3分，其中仅通过安慰、解释、体位舒适的摆放、卧床休息等措施能舒缓疼痛的有72例，占18.7%；需要超激光，神经阻滞，针刀等治疗并辅以药物治疗的有132例，占34.2%；其中在CT引导下腰椎间盘射频消融术，三叉神经毁损术，CT引导下椎间孔镜腰椎摘除术等98例，占25.4%；需要药物治疗的83例，占21.6%。
　　5《疼痛评估记录单》在我科的应用
　　通过对326例出院患者离院前进行的问卷调查，共发放问卷326份，收回320份，主要结果包括：患者对护士能主动关注疼痛情况的满意率为95%，对疼痛的缓解效果满意率为89%，对护士的及时疼痛护理的介入满意率为88%，对疼痛缓解效果跟踪的满意率为96%，患者诉说护士的工作由被动变主动，更容易及时掌握患者的病情，便于医生尽快对症治疗。同时，对负责填写表格的护士进行相关调查，多数护士认为该表格直观、明了、准确，容易理解，填写方便，易于操作，便于掌握，指引清晰，而且加强了医护患之间的沟通。 　　6讨论
　　疼痛评估是疼痛治疗的第一步，准确及时的疼痛评估可以给临床提供必要的指导和帮助，是疼痛治疗必不可少的一步，及时有效的护理干预措施，物理疗法以及药物治疗措施是疼痛治疗的核心，作为临床一线的医护人员是疼痛管理、治疗、护理的主要实施者和推广者，在遏制疼痛、根治病因的同时，应不断加强疼痛管理知识的培训和学习，提高患者对医护人员的满意度[3，4]。①该疼痛评估记录表的临床应用是我科常年临床疼痛管理实践工作中探索出来的整体化疼痛评估方案，解决了我科临床疼痛评估中诸多常见问题，表格中常见的镇痛药物体现了我科日常疼痛治疗中常用的三阶梯药物镇痛方式，便于护理人员依据三阶梯镇痛模式评估患者疼痛伴随治疗跟进的变化趋势，极大的便利了患者护理中的疼痛管理。②该疼痛评估记录表从多方位多角度精细化评估患者的疼痛感受，使得临床疼痛管理由被动变为主动，由机械化变为人性化，充分体现了科学镇痛的内在要求，得到了患者及家属的肯定。③该疼痛评估记录表进一步指导了临床镇痛药物的规范使用，使得医护切实有效的掌握患者疼痛全方位的变化趋势，使得医生及患者对于疼痛的药物控制有据可依，使得三阶梯镇痛模式充分应用于疼痛患者的镇痛，使得每位疼痛患者均得到了切实有效的镇痛治疗。④该疼痛评估记录表的临床应用使得医护人员可以更准确地判定疼痛的特征，利于通过疼痛性质及变化规律准确诊断患者疼痛病因，选用最安全恰当的治疗方法和药物，在治疗的过程中及时调整治疗的方案，避免因镇痛药物过量导致的并发症。⑤该疼痛评估记录可用定量的方法说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化的特点，给患者以真正的关爱和生命的阳光，获得患者及家属广泛好评，取得了良好的社会效益和经济效益。⑥目前，国内多数疼痛管理方案仅简单套用国外临床疼痛评估vas评分法，评估方法生硬单一，尚无此类多方位的立体化疼痛评估模式。
　　参考文献：
　　[1]赵继军主编.疼痛护理学[M].北京：人民军医出版社，2002，22.
　　[2]郭向丽，赵继军.疼痛评估的研究进展[J].护理学报，2008，15（12）：8-10.
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　　[4]徐习，谢红珍.疼痛评估电子记录模板的设计与应用[J].护理学杂志，2014，29（5）：32-33.
　　编辑/孙杰

疼痛评估记录单(五)
入院护理评估记录单电子模板的研发与应用

　　摘要：目的 探讨智能化入院护理评估记录单电子模板在临床中应用，为规范护理文书书写，确定护理风险、制定护理计划、落实护理措施、提高护理安全。方法 选取600例按照等级医院评审标准进行护理评估，随机分为观察组合对照组各300例，观察组采用入院护理评估记录单电子模板进行记录，对照组采用采用传统手工记录的入院评估护理记录，观察两组书写时间及质量。结果 观察组合格率为98.4%，对照组为87.99%，两组比较差异性显著，有统计学意义（P<0.05）。观察组平均耗用时间显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 入院护理记录单电子模板不仅为护士提供一个系统完整收集资料的指南，还提高了护理记录的质量、护士的工作效、建立了风险防范意识，确保了护理安全。

　　关键词：入院护理记录；电子模板护理评估
　　随着护理事业和医院信息化建设的发展，护理电子病历的普及大大减少了护理人员传统的繁复的手写工作，护理文书的内涵也随之延伸并不断细化，这一系列的新变化对护理文书书写提出了更高的要求[1]。入院护理评估记录是由责任护士对患者入院时，通过观察、交谈、询问、查体、辅助检查等评估等获得的患者资料，并对患者进行的入院安全告知的记录，责任护士须在当班内完成[2]。2012年1月我院护理部与信息网络中心研发制成智能化入院护理评估记录单电子模块，在6个科室试点，组织专业人员、护理专家及业务骨干收集存在问题、进行分析、评价，整改，以确定入院护理评估记录单内容，逐步在全院使用推广并完善功能，取得了较好的效果，现介绍如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料 选取我院2012年6～2013年6月的600份护理评估记录为评价样本，其中2012年6～12月共300份为对照组，采用传统手工记录的入院评估护理记录；2013年1～6月的300份为观察组，采用单电子模板评估护理记录，观察两组书写时间及质量。
　　1.2方法 我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的地市级三级甲等综合性医院，开展床位900张，护理单元30个。设护理部主任3人，科护士长5人，护士长40人，护理人员605人。随机抽取2人进行入院护理评估记录单电子模板设计，设计理念按照卫生部等级医院评审和国家卫生部、中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范（试行）》的规定。主要设计系统功能：涵盖入院时护士所要评估患者的全部内容的基础上增加患者自理能力评估、压疮风险评估、跌倒/坠床风险评估、疼痛评估及专科护理重点等内容，在护士评估患者后，根据情况，选择及规范填写即可。
　　1.2.1评估方法及记录 由具有资质的护理人员对患者进行评估[3]。通过观察、交谈、体格检查、查阅记录、诊断报告方式取得患者各项护理相资料，所有评估内容在入院护理评估记录单电子模板全部完成。记录使用我院自主研发数字认证系统，责任护士录入"用户名"与"密码"，登入医院电子病历系统，选择入院护理记录，记录、查询及修改相关信息，记录后系统自动签名。入院护理记录单随病历保存留档。
　　1.2.2护理记录质量评价方法 根据"克拉玛依中心医院护理病历质量检查的内容及评分标准"进行评分，病历终末评分≥85分为合格。由护理质控组中的护理文书小组6个成员统一培训后评价。对手工和电子的入院护理评估记录单的合格率和书写质量分进行评价。记录两组每份的填写时间。
　　1.3统计学方法 本次采用SPSS 18.0统计学软件进行处理分析，计量资料采用t检验，组间对比采用χ2检验，P<0.05为差异显著性，有统计学意义。
　　2应用
　　2.1自动生成或自动导入 患者基本资料如姓名、性别、年龄、病案号、科室、 床号、临床诊断、化验检查结果由系统自动获取，无须人工录入或填写，主诉同样与医生病程记录同步，自动从病历中导入。生命体征体温、脉搏、呼吸、血压、体重从体温单中自动读取并导入记录，若使用移动护理工作站（PDA），入院护理记录单中的眉栏、住院日期、生命体征也会自动导入。
　　2.2护理风险评估 单压疮风险评估（Braden评分表）、跌倒/坠床（Morse 评分表），责任护士根据内容评估后，系统自动累计分值并判断风险程度，判断是高度风险时，提醒建立评估单及复评时间、建立知情告知。在执行提醒功能的同时具有监控功能，并在首页醒目处显示。
　　2.3采用结构化、下拉框形式录入项目 对于过敏史入院方式可采用下拉框形式选择平诊、急诊等进行记录并由责任护士补充文字记录。评估所有项目均结构化，有选项者以下拉菜单填写，沟通能力、视力、听力、情绪、睡眠、吸烟、饮酒、体位、 面容、营养、食欲、意识状态、皮肤粘膜、口腔粘膜、 排便、排尿、水肿、的内容进行结构处理，护士根据患者的情况从结构点选择记录。电子单增加了疼痛评分项目，疼痛评估方法包括Wong-Baker面部疼痛程度量表采用设置下拉框项目方式，统自动累计分值，并进行程度判断，疼痛评分为医生的治疗方案提供依据、护理方案，建立提醒功能。护理风险评估单压疮风险评估表（Braden）、患者跌倒、坠床风险评估（Morse 评分表）、患者自理能力评估巴氏量表独立成表。评估内容采用结构化选择，系统自动累计分值，并进行风险程度判断。判断伟有风险时，系统会自动建立风险评估单，高危的患者建立知情告知书。护士根据风险程度在护理措施中使用结构化点选择具体的护理措施，系统提供提醒与监控功能。巴士量表（Barthel指数）与护理级别对应，当入院评估结果完成时，系统提示医生护士站患者的护理级别，入院安全告知如医务人员介绍、病房环境介绍、入院须知及安全教育、饮食指导及订餐等选项。
　　3结果
　　观察组合格率为98.4%，对照组为87.99%，两组比较差异性显著，有统计学意义（P<0.05）。观察组平均耗用时间显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。 　　4讨论
　　4.1提高入院护理评估记录质量和工作效率 入院护理评估电子模板的应用，通过计算机的统一管理，记录格式实现模式化、规范化。克服了手工护理病历字迹潦草、涂改、有刮痕、不整洁的弊端，代之以统一、美观、整洁的文书。操作时利用EMR导人数据，或用下拉框项目选择，记录更简单、便捷、及时、实用，有效地提高工作效率及护理记录的质量。
　　4.2树立护理风险意识，降低不良事件发生 入院护理评估单：不但记录了责任护士在患者入院时的生理、心理、社会等方面的基本情况，而且根据Braden压疮风险评估表、患者跌倒、坠床风险评估（Morse评分表）、患者自理能力评估巴氏量表（Barthel指数）对患者进行评估、及时筛查高危患者、确定护理诊断、制定护理计划、采取防范措施和实施动态的监控；优化了护理风险上报流程，提高了护士的风险意识，降低不良事件发生，确保护理安全。
　　4.3有利于护理管理的质量控制 计算机对每份入院护理记录实时监控，了解护理记录的及时性、准确性，发现问题及时反馈，及时修改纠正。使医院护理管理更加标准化、信息化、科学化、护理管理质量更上一层楼。
　　4.4规范诊疗护理行为，提高医疗护理质量，提高患者满意度 电子护理评估记录单简化了护理电子文书书写，规范了护理人员的行为。使护理记录项目不易遗漏，记录简单，节约了护士的时间，使护士有更多的时间护理患者，提高了患者满意度。
　　4.5护理文书具有十分重要的法律意义 根据《医疗事故处理条例》规定：护理病历中体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料的范围，因此具有法律效力[4]。通过资源共享，有利于医疗护理记录同步。医生入院病程记录、体温单记录可以与入院护理评估记录单的信息实施共享，达到了分散输入、信息共享的效果，使护理记录更加的客观、及时、准确无误、完整，减少了医护记录的误差及护理记录缺陷的发生，达到举证责任倒置的作用。
　　参考文献：
　　[1]张利岩，王英，马洪杰，等.电子护理文书规范手册[M].北京：人民军医出版社，2013：7.
　　[2]罗姣，李思.电子病历对护士工作影响的研究进展[J].护理管理杂志，2010，10（8）：571-572.
　　[3]陈海燕，陈晓荣.基于JCI标准实施住院患者入院护理评估[J].护士进修杂志，2011，26（7）：2033.
　　[4]邢桂枚.简化护理文书书写有利于进一步提高护理质量[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（10）：146-147.编辑/肖慧

疼痛评估记录单(六)
疼痛护理管理模式在骨折患者中应用体会

　　【摘要】 在骨折患者疼痛护理中，建立以护士为主体的疼痛管理模式，明确疼痛护理目标，通过对病人疼痛教育、预先制订镇痛方案、采用非药物疗法与镇痛剂相结合的方式，规范疼痛护理管理。在78例骨折病人中，98.3%的病人术后3天内疼痛控制效果达到Ⅱ度以下。发挥了护士在疼痛管理中的优势，有效地缓解了骨折患者术后疼痛。

　　【关键词】 骨折；疼痛；护理；镇痛
　　文章编号：1004-7484（2014）-02-0958-01
　　骨折患者最痛苦的经历，莫过于疼痛，特别是手术后疼痛对患者影响较大，也不利于术后的恢复。我院在术后镇痛方面，一直是麻醉医师为主导，护士在疼痛护理中缺乏主动性，这种模式对病人的镇痛效果虽然较为专业，但由于麻醉医生与病人接触的时间没有护士多，病人出现疼痛时，不能在第一时间内得到及时地业务与心理指导。基于这种现状，为了发挥护士的优势，让更多的患者享受无痛的权利，拓展护士的职业，我科建立了疼痛护理管理模式，将护士作为疼痛管理的主导人员，强化护士主动参与疼痛管理意识，以提高患者疼痛控制的质量。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2013年1月――6月，对我科收治的78例创伤性骨折患者，实施疼痛护理管理模式。其中，男51例，女27例，年龄17-69岁。其中，上肢骨折19例，下肢骨折52例，多发性骨折5例，骨盆骨折2例。根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法），设定疼痛护理目标为：疼痛级别占骨折病人总数应达到Ⅰ级（轻度）80%以上，Ⅱ级（中度）低于20%、且疼痛次数24小时不得超过3次，Ⅲ级（重度）低于5%，且疼痛缓解时间不得超过30分钟。
　　1.2 方法 将疼痛管理纳入骨折患者疾病护理常规内，责任护士在完成本职工作的同时，按照无痛化护理管理模式进行疼痛护理工作，并作好相关记录与效果评价，具体内容包括对患者进行疼痛教育、疼痛评估，提供非药物疼痛治疗方法，参与、实施镇痛方案，持续评价镇痛效果，负责术后镇痛泵的管理。
　　第一步：患者入院时，根据病情评估患者对疼痛的认知度和对医疗镇痛的期望值。入院后一天三次评估，即早7点、上午11点、下午三点、晚7点.连续三天�3分，即改为一天一次，每天下午3点评估，记录在三测单疼痛评估栏内。术后一天四次，连评3天�3分，即改为一天一次，每天下午三点评估，记录在三测单疼痛评估栏内。疼痛大于或等于4分，每4小时评估一次，连测3次�3分后，按规范评估。
　　第二步：根据评估情况，对病人进行个性化疼痛教育，改变错误的疼痛认识和对镇痛药物的过度期望，并和病人一起确定术前与术后的疼痛控制目标。
　　第三步：护士把评估情况报告主管医师和麻醉医师，以结合病人创伤程度、手术时间长短、手术范围大小，预先制定术前及术后镇痛方案，开出医嘱。
　　第四步：病人手术结束后，与麻醉医生交接术中麻醉、镇痛药物、镇痛泵的使用情况，护士主动对镇痛泵进行管理。即必须在日常评估单上记录，每班观察及交班。
　　第五步：责任护士执行镇痛医嘱后，对病人疼痛持续评估，并实施疼痛护理管理模式，对Ⅰ级（轻度1-3分）疼痛，由护士采取非药物疼痛治疗方法缓解疼痛；对Ⅱ级（中度4-7分）疼痛，护士在采用非药物疼痛治疗的同时，告知值班医生，遵医嘱使用镇痛药物；对Ⅲ级（重度）疼痛，立即告知值班医生，遵医嘱临时使用镇痛药物和执行新修改的镇痛医嘱。
　　第六步：每日8时，对前24小内疼痛护理效果进行评价和记录，并把评价结果告知主管医师，以修改镇痛医嘱。
　　2 结 果
　　2.1 镇痛效果明显 通过实施疼痛护理管理模式，骨折病人术后镇痛效果总体水平得到提高，本组骨折病术后1-3天内，总体疼痛控制在轻度有87.6%、中度10.7%、重度1.7%，达到了疼痛护理设定的目标，见表1。
　　2.2 患者满意度提高 我院在骨折病人的疼痛管理中，传统的方法是术前由医师医嘱镇痛药物，术后由麻醉医师使用镇痛泵。特别是术后镇痛泵的管理，病房医护人员均依赖于麻醉人员，当病人出现控痛效果不好时，医护人员才与麻醉医生联系，但麻醉医师由于工作性质，不能做到随叫随到，有时因为到病床查看的时间延迟，病人心理上很不满意，也会加重疼痛的感受。通过实施疼痛护理管理模式，责任护士每天对疼痛评估，随时到病床前解决疼痛问题，能够在药物镇痛的同时，配合非药物的护理方式，提高了镇痛效果的同时，体现了优质护理服务，患者对医疗服务很满意。
　　3 讨 论
　　疼痛是骨折病人最痛苦的经历，其症状受心理状态和其它因素的制约，直接影响疾病的发生、发展和转归。早在1995年，美国疼痛协会主席James Campbell就提出，将疼痛列为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五大生命体征。我国传统的疼痛管理常由麻醉医师实施[1]，而麻醉医师的首要任务是麻醉及术中疼痛管理，术后与科室医护人员交接之后，病人的疼痛管理成为了空白区。
　　骨折疼痛不仅由创伤直接导致，患者的不同心理反应也会不同程度地影响疼痛感觉阈和耐受阈[2]。护士主动参与疼痛护理管理有很多优势，在护理观察患者病情时，可以根据患者的表情行为，充分了解患者疼痛的心理因素，针对不同情况分别予以非药物治疗，如与患者交谈而转移注意力，选择适当的时机告知患者治疗的进展及计划，鼓励患者积极参与疾病的治疗，使患者的情感得到发泄，以减轻或避免疼痛。在实施护理操作时，要准确和轻柔，减少对伤口的刺激。在术后镇痛泵的管理中，按时检查止痛泵的使用情况，以了解镇痛方案的有效性，当发现有疼痛不能耐受的患者，及时与医生联系，必要时使用止痛药物。
　　在疼痛的治疗过程中，护士运用心理护理学为患者服务，教会患者全身放松法，做好心理疏导工作，用浅显易懂的语言说明其创伤组织可获得恢复，以减轻其焦虑程度，缓解不良情绪造成的致敏性疼痛[3]；护士应用非药物疼痛治疗方法，使病人在心理上得到安慰，再配合镇痛剂的使用，使患者疼痛得到及时的处理，缩短了疼痛缓解时间并增强镇痛效果[4]。
　　参考文献
　　[1] 鄣向丽，周玲君，钱火红，等.术后患者疼痛状况调查研究[J].中华现代护理杂志，2009，15（36）：3865-3867.
　　[2] 郭文琴，李会川.创伤骨科患者的心理护理与疼痛干预.临床合理用药，2010，3（2）：89-90.
　　[3] 党苗苗，惠海平.论骨折病人疼痛的护理[J].按摩与康复医学，2011，2（2）：84-85.
　　[4] 王峻，陈仲，侯丽莉，等.护士参与的联合疼痛管理在骨折患者中的应用[J].中华护理杂志，2012，47（12）：1122-1123.

本文来源：http://www.zhuodaoren.com/shenghuo368807/

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