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糖皮质激素致高血压病例(一)
糖皮质激素病例分析
病案：
某女，52岁，患支气管哮喘20余年。依赖糖皮质激素10余年。泼尼松用量最多时为15mg，每日4次；最少时为10mg，每日两次。
就诊时仍按此量服用。患者自述年轻时身材苗条，得病以后逐渐发胖。体重110kg ，血压160/110mmHg，满月脸，面、背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大腿有紫纹，双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。
诊断：支气管哮喘；类Cushing综合征。
治疗：二丙酸氯地米松气雾吸入：400μg
泼尼松龙：15mg，gd
治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降15kg。将泼尼松龙用量降至10mg，每日一次，二丙酸氯地米松继续按原量吸入。又经一月，体重降至90kg ，哮喘偶有发作，于发作时加服泼尼松龙5mg 即可控制症状。后将泼尼松龙改为15mg ，隔日一次，二丙酸氯地米松继续吸入。
一个月后，到某医院就诊，该院医生不了解将泼尼松改为隔日疗法用意，认为集中给药不利于保持血中药物有效浓度，将泼尼松改为10mg，每日3次患者第三次就诊时体重增至100kg以上。
第四次就诊时因严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征住院，泼尼松龙用量为每日40mg左右，必要时加服5mg ，血糖明显升高，精神状态不佳，于一日夜间突然死亡。
尸检全身脏器满布大小不等的脓肿，脓肿内菌培养为白色念珠菌感染。
诊断 1. 白色念珠菌败血症
2. 双恻肾上腺皮质萎缩
3. 类Cushing综合征
分析此病例中糖皮质激素使用对病人带来的影响，临床中如何正确使用糖皮质激素？
分析：
1. 脂肪代谢异常，向心性肥大（满月脸，面、背部及上唇毛发粗厚，肺可闻及哮鸣音”）：长期使用糖皮质激素可增加血浆胆固醇，增加血浆胆固醇，激活四肢皮下的酯酶，还能使脂肪重新分布与面部、胸、背及臀部，形成向心性肥大。紫纹的形状为中央宽、两端细，呈紫红或淡红色，常为对称性分布。而紫纹和呼吸不顺都是因为过度肥胖所引起的。
2. 蛋白质代谢异常（尿常规有微量蛋白，腹、臀及双大腿有紫纹）：加速组织蛋白质分解代谢，造成尿中氮的排泄增加，造成负氮平衡。有紫纹是因为蛋白质分解异常，皮肤变薄，易受损害
3.水和电解质代谢异常（血压160/110mmHg）：高血压，体重增加迅速：增加肾小球滤过率，拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的吸收；干扰Ca2+、磷代谢。且由于水钠潴留，产生水肿，体重迅速增加。
4.对心血管系统的影响（血压160/110mmHg）：增强血管对活性物质的反应性；增加血管壁肾上腺受体的表达，从而影响水盐代谢。出现高血压。
5. 治疗过敏性疾病（支气管哮喘）：是隔日治疗时的治疗目的效果。抑制抗原抗体反应所引起的组织损害和炎症过程。对免疫的抑制是多环节作用： a.抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，抑制细胞因子的作用，干扰淋巴细胞的识别及阻断淋巴母细胞的增殖。 b.抑制淋巴细胞DNA合成和有丝分裂，破坏淋巴细胞，使外周淋巴细胞减少。且是人体淋巴细胞移行至血液以外的组织，从而减少血液中的淋巴细胞。 c.减少Th细胞和B细胞，使抗体生成减少。 d.减少某些细胞因子的生成。 6. 糖皮质激素平喘的作用糖皮质激素药物具有广泛的药理作用，其抗炎机制可能为：抑制花生四烯酸的代谢、阻止炎性细胞的趋化和激活稳定白细胞溶酶体膜、抑制白三烯和前列腺状素的生成、减少渗出、提高腺首酸环化酶等方面的作用，是目前作用最强平喘药。常用的有泼尼松、地塞米松、倍氯米松等，但口服或注射的不良反应发生率高，而且严重，为减少此弊，近年来
提倡以局部气雾吸入方式用药。如倍氯米松气雾剂，局部抗炎作用比地塞米松强数百倍，基本上不表现吸收作用，可明显降低全身的不良应，并有良好的平喘作用。
7.每日服用时，产生严重的毒性作用：
a.血糖明显升高:糖皮质激素增加肝糖原和肌糖原病升高血糖。机制：促进糖异生，特别是利用肌肉蛋白质代谢中的一些氨基酸及其中间代谢产物作为原料合成糖原；减少机体组织对葡萄糖的利用，同时增加中间代谢产物如丙酮酸和乳酸等在肝脏和肾脏在合成葡萄糖，增加血糖的来源。
b.精神状态不佳: GCS兴奋CNS。出现兴奋、激动、失眠、欣快等，可诱发精神病和癫痫。
c.脏器满布大小不等的脓肿，脓肿内菌培养为白色念珠菌感染：糖皮质激素无抗毒作用，且其会降低机体防御能力而使感染扩散而加剧。所以病毒性感染一般不用激素。且必须与足量有效的抗生素合用。用会减轻肺组织的渗出和损伤，提高患者对毒素的耐受力，及减轻了后期肺纤维化的程度。但剂量应小。
诱发或加重感染：糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜伏的感染灶扩散或静止感染灶复燃，格外是原有反抗力下降者，如肾病综合征、肺结核、再生障碍性贫血病人等。由于用糖皮质激素时病人往往自我感觉良好，掩饰感染进展的症状，故在决定采纳长程治疗之前应先检察身体，排除潜伏的感染，应用过程中也宜进步警惕，必要时需与有效抗菌药适用，格外注意对潜伏结核病灶的防治。 d.双侧上腺皮质萎缩：如果当体内血浆中自身皮质激素在高峰浓度时 ( 即早晨 7 一8时 ) 一次给药, 对脑下垂体A C T H 的释放影响甚小, 如果在其他时间, 特别在午夜给药一次, 即使剂量很小, 也可严重抑制A C T H的释放, 而使糖皮质激素分泌受到明显抑制, 因此清晨一次给药对垂体一肾上腺皮质轴
的抑制作用要比每天 3 一 4次给药法轻得多, 隔日清晨一次给药则
抑制更轻。故此种给药法能大大降低糖皮质激素的不良反应和并发症, 而且疗效不减, 是一很好的。而该医生错用，所以至双侧上腺皮质萎缩。
e.Cushing综合征：Cushing综合征是肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素(主要是皮质醇)所致。主要临床表现为满月脸、多血质、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等。本症可发生于任何年龄，成人多于儿童，女性多于男性。
临床中正确使用糖皮质激素：
1．严格掌握适应证：凡对其它药物治疗无效或少效,而用皮质激素类药物治疗有效的患者;或痛苦较大用皮质激素类药物治疗能迅速解除症状者;能促使疾病痊愈而不良反应不明显者,一般都可以考虑使用皮质激素类药物进行治疗。但可用可不用时,应尽量不用;必须使用时,也应在医生的指导下严格按照规定的剂量和疗程用药。千万不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用。
2．切勿长期使用：患者应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法,当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其它药物和治疗方法。尤其是一些需要长期使用皮质激素类药物治疗的疾病,如肾病综合征、类风湿性关节炎、慢性支气管哮喘等,患者必须根据病情的需要,严格控制用药剂量,一旦症状得到控制,便应逐渐减量。
3．与抗生素联合使用：因细菌感染性疾病而需要使用皮质激素类药物的患者,不能忘记同时使用抗生素。否则,将会因皮质激素类药物抑制了机体的免疫功能,反而有利于细菌的繁殖和蔓延,使潜在的感染扩散,甚至加重。
4．有些病人不宜使用这类药物：伴有溃疡病、高血压、糖尿病、心力衰竭、骨折、癫痫、精神病的患者都不宜使用皮质激素类药物,否则会使病情加重或恶化。此外,老年人、儿童和孕妇一般也不宜使用这类药物,除非作为抢救紧急危重病人的一种临时措施。
5．不能骤然停药：长期使用皮质激素类药物后,如果突然停药或减量太快,会因体内的肾上腺分泌来不及作相应的增加,而出现疲乏无力、恶心呕吐、厌食、烦躁不安、低血压,肌肉关节酸痛、体温调节紊乱、发热,甚至虚脱等一系列综合症状。此外,骤然停药还可引起疾病的“反跳现象”。一旦发生上述情况,应及时恢复使用原来使用的药物,待病症消失后再缓慢减量直至停药。由此可见,长期使用激素类药物的病人不能突然停药,而必须逐渐减量,待自身的肾上腺功能逐渐恢复后再停药。
6．如何避免服用激素后副作用的发生呢？有些副作用是可以预防的如骨质疏松和股骨头坏死可以在吃激素以前给病人补充钙片或者维生素O,让病人多活动、多晒太阳这样可以防止股骨头坏死。如果有肥胖或者高血脂.应该严格控制饮食的摄入量不要大量吃油腻的、咸的、高脂肪的食物。还应该预防感冒、预防受凉,保证个人卫生。一旦出现了感染应该尽最大可能控制住.如果控制感染不利很快就会向全身蔓延甚至造成败血症.危及到生命。
7．激素用药的减量很关键。通常是根据病情来考虑减药.如果有内脏受损或者高烧.一旦出现好转医生就应该尽早考虑减药的问题要遵循先快后慢的原则。对于减药时间.如果是急性病.在一次用药不超过7天的情况下,短期用药可以一次性停药.如果超过7天以上就应该逐渐减t.根据病情.在医生的指导下减药。
8．糖皮质激素的剂量疗程：
①冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。
②短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。
③中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。
糖皮质激素致高血压病例(二)
高血压临床病例
高血压临床病例
患者，女，38岁，主诉：头晕3年，加重一周。
现病史：患者3年前无诱因头晕，无头痛及肢体瘫痪，测血压160/90 mmHg，间断服用佩尔降压，血压控制不详（不常测血压）近月改为口服依那普利10mg/d，寿比山2.5mg/d。仍有头晕，同时自觉乏力，为进一步治疗来诊。无胸痛，无发热，无活动时气短，无呕吐及腹泻。
既往史：阴性
家族史：阴性
查体：T 36℃， P 76 次/分， R 18 次/分， BP 180/105mmHg（左）185/105mmHg （右），神清，自主体位，双肺呼吸音清，心界不大，心率76 次/分，律不齐，偶可闻及早搏，无杂音。腹部查体无异常。
辅助检查：心电图：窦性节律，偶发室早。
血常规，尿常规，肝功，血糖，血脂正常。
钾Ｋ+ 3.2 mmol/l ， 钠Ｎa+ 146 mmol/l ， 氯ＣＬ- 104 mmol/l ，Cr 88 umol/l。双肾及肾上腺彩超未见异常。心彩超室间隔13mm，左室后壁12mm，左室舒张内径50mm。
请讨论：
1、诊断，依据，鉴别诊断。
2、还需进行哪些检查，理由是什么。
3、谈一下治疗。
网友[thss]分析如下：
诊断：原发性醛固酮增多症（特发性？）
依据：
1、中年女性
2、有高血压，使用噻嗪类利尿剂后诱发乏力，有心律失常等临床表现
3、低血钾
4、双肾及肾上腺彩超未见异常
鉴别诊断：
1、伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症
2、Liddle综合征
3、Cushing综合征
4、非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征
还需要的检查：血尿醛固酮测定，血浆肾素活性（照书上写的，我们医院没有这个）、螺内酯试验等以确定诊断。给患者做肾上腺CT或MRI，可以检出较小的肿瘤，以明确诊断。
治疗：药物治疗（螺内酯、钙离子阻滞剂、ACEI），继续观察、定期影像学检查。
网友[dazongshi]分析如下：
1、诊断，依据，鉴别诊断。2、还需进行哪些检查，理由是什么。
可考虑排查疾病为：
慢性肾脏病（病史及尿RT 、SCr正常，没有明确CKD证据）
肾脏血管疾病（虽未作肾动脉造影，但是肾脏超声提示肾脏动脉未见异常） 药源性高血压（患者既往史、家族史无特殊，应该没有病例提及之外的药物应用史）
嗜铬细胞瘤（发作时除血压骤然增高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等，典型发作可由情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。目前肾上腺超声未见肿瘤且无明显糖脂代谢异常，但是仍需进行血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定，以及肾上腺CT或MRI进行进一步排查）
甲状腺功能亢进引起之高血压（患者无甲亢表现，但须查甲功进行初步排查） 库欣综合征（病例未描述糖皮质激素增多之高血压外典型表现，须进行血总皮质醇测定、24h尿游离皮质醇测定或24h尿17-羟皮类固醇测定进行初步排查） 原发性醛固酮增多症（患者虽无发作性肢体瘫痪、肌痛、抽搐或手足麻木等，但患者高血压、低血钾、高血钠，重点药考虑本病的可能，应进行血尿醛固酮测定、PRA及血管紧张素Ⅱ测定、肾上腺CT或MRI等进行初步诊断，及复查K、Na、HCO3等，必要时进行盐负荷试验等）
睡眠呼吸暂停综合征（病史未有描述，不过必要时仍可进行多导睡眠图检查） 主动脉狭窄（查体中患者未闻及血管杂音，可先应用超声进行主动脉检查，必要时进行CT或MRI）
因此，目前诊断最倾向于原发性醛固酮增多症。
3、谈一下治疗。
在不影检查的前提下，目前可应用醛固酮拮抗剂如螺内酯或阿米洛利等，并进行口服补钾，仍可应联用ACEI降压。必要时加用ARB或CCB。确诊后，达到手术条件者首选手术治疗。
网友[syz036]分析如下：
一、诊断：原醛症?
二、依据：
1、中年女性；
2、长期轻-中度高血压；
3、低血钾——心律失常、高血钠；
4、血压控制欠佳（先后服佩尔、依那普利+寿比山）。
三、还需进行哪些检查：
1、血尿醛固酮含量；
2、血浆肾素、血管紧张素Ⅱ；
3、螺内酯试验；
4、赛庚啶对血浆醛固酮影响试验——鉴别特醛和醛固酮瘤；
5、影像学：肾上腺CT、MRI等。
四、鉴别诊断：
（一）继发性高血压：
1、肾原性：a肾实质→病史及尿RT 、SCr正常，不支持b血管性→可进一步肾动脉造影、MRA检查。
2、皮质醇增多症：病史体征不支持，可进一步查24小时尿17羟等排除。
3、嗜铬细胞瘤：病史体征不支持，可进一步查VMA等排除。
4、甲亢：病史体征不支持，可进一步查甲状腺功能排除。
5、肾素分泌增高性肿瘤：病史体征不支持，可进一步查血浆PRA，CT等排除。
6、巨人症和肢端肥大症：病史体征不支持。
7、心血管性高血压：结合心脏体征、心电图、心超不支持。
8、神经系统疾病：病史体征不支持。
9、其他原因：药物性、OSAS等依据不足。
（二）原发性高血压：只有排除了继发性后，对于这样一中年女性才能考虑。
五、谈一下治疗：手术、药物、随访。
一、诊断：原发性醛固酮增多症。
主要依据如下：
1、青年女性。
2、反复头晕3年，加重一周。
3、高血压 。
4、低血钾。
二、鉴别诊断：
1、原发性高血压。
主要依据：
（1）青年女性。
（2）高血压。目前原发性高血压逐渐年轻化，如果患者肥胖，有高脂血症、糖尿病等高血压高危因素，排除其他疾病，该病的可能性大。
2、其他继发性高血压。
（1）慢性肾脏病：无相应的病史、尿RT 、SCr正常，可以排除。
（2）肾脏血管疾病：肾脏超声提示肾脏动脉未见异常，可以排除。
（3）嗜铬细胞瘤：无发作性的血压骤然增高，头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等临床表现，可以排除。
三、诊疗方案
1、拟作下列检查：血浆醛固酮、血浆肾素活性（PRA），（血浆醛固酮浓度/血浆肾素活性之比值＞40，目前认为PA/PRA比值可作为诊断原醛最具肯定意义指标）。腹部CT、MRI检查。【糖皮质激素致高血压病例】
2、如果确诊为原发性醛固酮增多症，1）可以给予下列药物治疗：螺旋内酯、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等降压药降血压，糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症患者每日服1～2mg地塞米松可使其血压、血钾恢复正常。2）手术治疗。
网友[tianzhiming66]分析如下：
一、关于原醛的分析？
1、双肾，双肾及肾上腺彩超未见异常，可以排除“醛固酮瘤、癌”；【糖皮质激素致高血压病例】
2、用了依那普利后高血压、低钾没有改善，可以排除“特发性醛固酮增多症”。
3、而GRA（糖皮质激素可治性醛固酮增多症）少见，其肾上腺呈大、小结节状，作MRI可诊断，糖皮质激素可使血压下降、血钾逐渐恢复。
二、该病人的病史特点：
1、低钾是什么原因引起的？ 该病人用了利尿剂“寿比山”，即吲达帕胺（纳催离)，是一种中效利尿剂，通过抑制肾皮质对钠的重吸收，促进尿液中钠和氯的排泄，并且在很大成度上加快了钾的排泄，导致低钾血症，引起肢体乏力。这两位患者就是因长期服用“寿比山”导致尿钾增多，而引起低血钾导双下肢乏力。因此，本人认为“低钾、乏力”是用了寿比山，又没有补钾所致。高血压患者长期服用“寿比山”类降压药如纳催离等，应注意定期检查血钾定时补钾，且有严重的肾功能不全及肝性脑病低血钾的患者服用此类药时应慎之又慎。
2、有战友认为用了依那普利后，血压反而升高了，应考虑是否有双侧肾动脉狭窄？深有同感！要不就是有双侧肾动脉硬化。作肾动脉造影明确诊断。
3、患者血压高，明显左心室肥厚（从资料分析），表现为压力负荷明显增加。若是“原醛”应表现容量负荷增加；高血钠，高尿钠；低血钾，高尿钾等。
4、恶性高血压，因进展迅速，可以导致肾动脉硬化，使降压药物治疗效果不理想。
综上考虑：原发性高血压，高血压3级。
三、需作进一步检查：眼底检查，血尿醛固酮测定、PRA、血管紧张素Ⅱ等测定，肾上腺MRI，肾动脉造影。
本文来源：http://www.zhuodaoren.com/tuijian369579/
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