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中国医疗保险的利与弊实施情况和措施(一)
论我国医疗保险制度的现状
论我国医疗保险制度的现状
【摘要】在我国社会现阶段，看病难、看病贵是困扰广大人民和各级政府的重大社会民生问题，也是近年来媒体关注的热点，尽管我国政府采取了一系列措施，推出了多种医疗改革方案试图解决此问题，但看病难、看病贵现象依然存在。本文从我国的医疗保险制度问题出发，探讨看病难、看病贵的主要成因，并提出解决建议。
【关键词】社会保障 医疗保险制度 制度改革
社会保障，是为保障民生以及促进社会进步，由国家和社会以立法为依据出面举办，由政府机关和社会团体组织实施，对因各种经济和社会风险事故而陷入困境的人群以及有物质和精神需求的问题公民提供的、福利性的物质圆柱和专业服务的制度和事业的总称，社会保障能够根据经济和社会发展状况，逐步增进公共福利水平，提高国民生活质量。
社会保障作为一种国民收入再分配形式是通过一定的制度实现的。我们将由法律规定的、按照某种确定规则经常实施的社会保障政策和措施体系称之为社会保障制度。由于各国的国情和历史条件不同，在不同的国家和不同的历史时期，社会保障制度的具体内容不尽一致。但有一点是共同的，那就是为满足社会成员的多层次需要，相应安排多层次的保障项目。[1]
案例：我的一位亲戚生前是广州市一所中学的离休教师。他一直身体欠佳，经常要去医院检查，常常亲身体会到看病难的艰辛。据他所说，从排队挂号到看病平均要用近3个小时，但真正看病的时间不过20分钟，排队等候的时间占用了绝大多数，这样的情况常常让他有苦难言。一年前，他被诊断患上了恶性淋巴瘤。因为化疗引起多脏器功能衰竭，今年3月1号，他被送进了广州某知名医院的心外科重症监护室。之后的两个多月时间，我亲戚的家人在这里先后花去139万多元的医药费，家里一贫如洗，苦不堪言。
医疗保险制度是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。当前老百姓反映强烈的“看病难、看病贵”的问题是多种原因长期的积累造成的，造成这种现象的主要原因有以下几点：
(1)医疗事业区域发展不平衡。医疗卫生设施部门间、行业间、城乡间的差别巨大，上海、北京、广州等中心城市集中了全国最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备，经济欠发达地区医疗设施远远满足不了需要。目前，全国的医疗资源八成集中在城市，二成在农村；医疗领域的尖端技术、先进仪器设备和大量优秀人才基本集中在大城市大医院。这直接导致大量人员涌向医疗事业发达的区域，成为看病难的重要原因。
(2)医疗保险制度发展缓慢。2012年，医疗保险中城镇职工数占1.5亿，加上5000万享受公费医疗的公务员和事业单位职工，约两亿的城镇居民有医疗保障。农村参加新型合作医疗的人口很少，保障能力非常有限，造成医疗保险发展的不平衡。不平等的医疗保险制度使得企业的群众缺乏职业安全感。
(3)医院回收成本愿望强烈。医院的建设成本越高，他回收成本的愿望就越强烈。医院是出售药品的主要渠道，也是回收成本的重要途径，因此不会主动下调药品和医疗服务的价格，这成为普通百姓看病贵的原因之一。
(4)药品和医疗器械生产流通秩序混乱。全国有四千多家药品生产企业，八千多家药品批发企业，还有12万家药品零售企业。由于企业的逐利性，企业的成本都需要通过市场经营来维持，直接导致药品价格的不断升高，造成了普通百姓看病贵的现象。
(5)政府对医疗市场的监管不力。医疗市场目前存在不少管理混乱的现象，这直接增加了群众看病的成本。而当下职能部门对医疗服务缺少强有力的监管手段，对医疗机构的规模、大型仪器的购置和新技术的采用都没有特别有效的监督办法。
医疗保险改革的总体思路是“用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。”[2]我国的医疗保险制度是长期累积的问题，要解决它不是一朝一夕就能完成的，要通过不断提出改革方案，落实改革政策，经过长期的调整才能达到好的效果。可以从以下几个方面着手医疗保险制度的改革。
一是解决“以药养医”的问题。对医院实行医药分离，将医院销售药品的部门独立出来，成为自负盈亏的售卖机构，切断医院和药品之间的直接利益关系。
二是优化各区域医疗水平的配置。为医疗服务落后的区域投入更多资金，提供各类优惠政策，吸引人才进驻，增强其医疗力量，，释放大型城市医疗机构的压力，达到平衡各区域之间的效果。
三是对医疗机构引入竞争和退出机制。让群众来选择自己满意的医疗机构，以倒逼各医疗机构提升自己的医疗服务水平，以竞争来降低医疗服务价格，按照市场法则进行优胜劣汰，淘汰出优质平价的医疗机构，以节省群众看病的成本。
四是建立透明的医疗价格监督机制。对故意抬高医疗服务以牟取利益的机构和个人及时进行曝光和公布，并建立黑名单制度，辅以严厉的处罚措施，以杜绝医疗服务中的乱收费现象。
同养老、失业保险相比，我国建立医疗保险制度的进展相对滞缓，我国现行的城镇医疗保险制度还存在着很多方面的问题，进行医疗保险制度的改革势在必行。但由于医疗保险制度是民生的老大难问题，牵涉到多个机关、单位和各界利益，改革阻力巨大，所以要建立起完善的医疗保险制度任重而道远。
【参考文献】
[1]黄能建．社会保障理论与实务．北京：改革出版社，1995
[2]王延中.中国医改何去何从. 北京：中华出版社，2006
中国医疗保险的利与弊实施情况和措施(二)
中国医疗保险制度现况及问题
中国医疗保险问题的调查及分析
对于广大的中国人民来说，关心粉东西有很多，医疗保险绝对是重中之重。人们普片认为看不起病。造成这种现象的原因是什么呢？这就要冲我国的医疗保险制度从头说起。
我国的医疗保险经历了多次改革，从整体上来讲是逐渐趋向完美，但是总不能满足所有群体，这其中也算是有历史渊源。我们就从以来哦改革制度的开始说起。
建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。由此造成了一家人靠一个人看病的现象，浪费现象日益明显。
基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5000万。
2002年4月份在哈尔滨召开的社会保障工作会议上，要求全国各地加快城镇职工医疗保险改革工作进程，切实保障职工基本医疗需求，确保完成今年医疗保险90%以上统筹地区启动，覆盖8000万人的工作目标。中国医疗保险制度改革已取得相当成效，到今年6月底，全国349个地级以上统筹地区中，307个已经启动实施，占全国的88%；覆盖人数
达到5026万人，占全国应参保人数的30%.
中国医疗保险改革确实有难点。承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应的方案。
以药养医制度是药价虚高的重要根源，同时也贬低了医生的价值，有损医生社会地位的评价。药价高昂，尤其是医院药价比药店高出一大截，迫使众多百姓拿着医生的处方到药店里抓药，这显然对医院收入构成了重大威胁。为了对付处方外流，医院不得不想出种种对策。譬如，开完处方后，不立即告诉病人如何服用，而是等其把药买来，再坦诚相告；有的将药品用密码编号，处方上除了病人看不懂的密码，没有一个正式药名，迫使病人只能在本院购药；还有的采用电传处方，即医生通过电脑开方，处方被直接传递至药房，只有病人交钱拿药后才能明白。医院的这些措施，引发了社会的种种不满，强迫病人买药又成了医患关系的新焦点。
过去温情脉脉的医患关系已不复存在，医患冲突不断，医疗官司也层出不穷，老百姓对医生和医院的仇视正持续升温。百草止水细究之下，发现医患冲突的原因有四。一，国家极力削减对医院的投入，迫使医院只能靠病人的钱财来维持运转，这是病人负担愈来愈重的最根本原因。二，医生收受回扣和医院乱收费，致使医疗费用飞涨，令百姓的腰包不胜其荷。三，部分医生的麻痹大意或医术不精，导致了众多的低级医疗事故，让老百姓备受伤害和愤怒。四，医疗资源过于向中心城市集中，使得小城镇尤其是乡村百姓就医艰难。值得注意的是，古今中外医疗费用从来就难测难量，尤其是大病，更会令人倾家荡产，这就需要国家健全医疗保障，并增加老百姓的收入。
针对以上问题，及其它种种医疗现状，在此搜寻了一些比较合理的方法。【中国医疗保险的利与弊实施情况和措施】
1 医药必须分家，并同时废除以药养医制度。这就需要通过货币把医生的诊断劳动
和水平体现出来，看一个感冒病人和一个癌症病人，其诊断劳动及其价值是不同的，诊断费用自然也就不同。也就是说，大幅度提高门诊收费势不可免，要以医养医，而不能以药养医。在此基础上，国家必须明确规定，所有处方必须公开、透明、正规，病人有自由买药的权力。即便住院病人，也有权持医生处方自由购药，凡是必须使用医院药物的，绝对禁止擅自加价。所有住院费用必须公开标明，公开收费项目之外的一律不得收取。医院的药房必须以药店的形式单列，所有药价必须公开透明。这样一来，不仅医院摆脱了对药价的过度依赖，而且由于公开自由的竞争，使得药价不断降低。
2 由于医疗服务的特殊性，决定了医患纠纷的难以间断。为了更好地处理医患关系，国家必须健全医疗证据保全、举证、鉴定和审判制度。医院的各个服务流程都必须记录在案，对病人的手术或住院治疗的种种过程都必须详细描述和记录，并给予病人相应的凭证。如果病人凭证丢失，可以以医院存留证据为凭，如果医院证据不健全或损失，医院就必须承担所有责任，同时司法机构还应依法追究医院证据保留缺陷的罪责。在医院法定证据保存完整的情况下，医疗官司的举证责任由双方共同承担，只有老百姓无力也无法承担举证的时候，才让医院承担举证责任。国家有关的医疗法规中，必须对医疗纠纷举证责任进行详细的分类和规定，以此作为法庭举证时的法律依据。对于不可抗力导致的医疗事故，可不追究或不完全追究医院和医生的医疗责任。所谓不可抗力，就是指病人体质过差、现在医疗技术的缺陷和各种无把握的风险医疗等等，不可抗力的举证责任由医院承担，法律对此必须详细规定和规范，保证医院举证时能够有法可依。百草止水还认为，由于隔行如隔山，医疗纠纷中的医疗鉴定应该由法院和检察院的相应法医部门进行司法鉴定。确实需要更专业的医疗专家参与时，由司法部门出面召集非该院及非该地域的医生参与其中，医院自身及政府部门的医药管理机构无权进行司法鉴定。医疗鉴定必须在确保鉴定安全的情况下公开透明，任何鉴定都不得在暗箱之中进行。
3 为了健全国家医疗体系和医药产业，必须坚决杜绝回扣恶习。国家法律必须明文规定，一切商品交易都必须公正合理，任何回扣一律非法，非法回扣可据数额、性质进行相应的刑事和经济处罚，严重的回扣行为必须从严判刑，极其严重的可判处死刑。在所有回扣行为中，送回扣的和收回扣的一律同罪。要想制止我国经济领域的回扣风和医疗行业泛滥成灾的回扣潮。
总而言之，中国的医改还得继续下去，以求日益完美。让人们能看得起病，放下心看病。
中国医疗保险的利与弊实施情况和措施(三)
我国医疗保险改革及实施状况分析
我国医疗保险改革及实施状况分析
一．我国医疗保险改革的背景
从我国建国以后，国家机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。
二．我国医疗保险改革的发展【中国医疗保险的利与弊实施情况和措施】
由于日积月累的沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5000万。
2002年4月份在哈尔滨召开的社会保障工作会议上，要求全国各地加快城镇职工医疗保险改革工作进程，切实保障职工基本医疗需求，确保完成今年医疗保险90%以上统筹地区启动，覆盖8000万人的工作目标。中国医疗保险制度改革已取得相当成效，到今年6月底，全国349个地级以上统筹地区中，307个已经启动实施，占全国的88%；覆盖人数达到5026万人，占全国应参保人数的30%.
三．新医疗保险制度中现实存在的问题
1.新医保制度带来的医疗问题
新制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，所以，享受了几十年免费医疗的老百姓似乎一下子难以接受自己要交钱看病这个“残酷”的现实，明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%，单位总共承担垫，其中的30%以内划入个人账产，也就是总数的1.8%，折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好，可是，要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影响到自己的健康。
另外，新制度中没有把小孩包括进去，而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。
新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防，单位有定期的体验，有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致：本来应该看的病没看，本来是小病结果耽搁成大病。而国外历来将“预防是控制大病的最有效方法”视为至理名言。
2.医院可能阻碍医保改革进度【中国医疗保险的利与弊实施情况和措施】
医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分，就变得更复杂。医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。
医疗保险改革的总体思路是“用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。”控制费用是医疗保险的根本问题。这是医保本身无法解决的，只能诉诸于医院。造成目前医疗费用过高的主要原因是药品价格太高。医院是出售药品的主要渠道，向出售药品是医院收入的重头戏。医院作为非赢利性机构，要维持日常运转，国家财政拨款只能满足它50%的需要。另外50%则主要靠卖药。
另外，医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别（占总人口不到30%的城市人口享有全国70%的医疗卫生资源），就城市医院的结构来说，就相当不科学。90%的人生的是一股的小病，没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多，服务于社区的小医院少。大医院多，建设成本高，收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络，个人疾病医疗的代价更高，医疗保险的代价也会更高。
3.新制度规定中本身的漏洞
依据新的医保制度，当事人只要付相当少的一部分费用，便可在不超过统筹基金最高支付额（以上海为例：新医保为累计超过上年度职工平均工资4倍，2000年为5.6万元）内随意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上，也不限制开出药品的数量和金额。这样，持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。另一种情况则是一人医保，全家享用，因为医保卡划账时，医院并不要求持卡者本人到场。
我国现在处于社会转型时期，处于道德失范的混乱阶段，新规矩和老规矩并存，原有的社会道德规范和道德底线受到侵蚀和破坏在所难免。
四．针对医保实施状况的改进措施
中国医疗保险改革确实有难点。承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应的方案。
第一，要坚持医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革的“三改并举”（三个方向一是城镇职工基本医疗保险改革；二是医药公开核算，分别管理；三是医院分类管理）进一步强化和完善医疗服务管理。
近期社会保障会议指出，经济条件差的地区可以先建立基本医疗保险统筹基金，对无力缴费的困难企业职工也可以采取先参加统筹基金支付范围的基本医疗保险的办法，解决好职工住院和大病医疗问题，使医疗风险达到最小化。
实行医疗保险制度，必须解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。医院的门诊药房要改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。中国卫生部已经明确要求药品要集中招标采购，以后逐步将基本用药目录中和临床用量大的药品都纳入集中招标采购的范围。
医院改革首先要求医院分类管理。非赢利性医疗机构为社会公众利益服务而设立，主要提供基本医疗服务，并执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。赢利性医疗机构的医疗服务价格放开，根据市场需求自主确定医疗服务项目。这样有利于医院之间的竞争，并且有利于建立多层次的医疗保障系统。
第二，优化医疗资源的配置，提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。据统计，中国医院的脑CT机拥有量是美国、日本的好几倍。每个医院都想通过给病人做CT来赚钱。不仅增加了病人的医疗负担，也造成资源浪费。因此对高档医疗设备，国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况，应该倒入真正的竞争机制，按照市场法则优胜劣汰，政府则不宜保护过度！
第三，要保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用现代信息技术成果，大力推进医疗保险化进程：在中心城市建立数据库，通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测：对政策执行情况进行评估。目前，北京、上海的大中型医院已全面推广住院费用计算机查询，尊重患者对检查、治疗、用药和价格的知情权。电脑还将担负起规范医疗行为、监督医生不要滥用药的重任。值得欣慰的是，我国正在利用计算机网络技术改变购药无序状况，大力推行集中招标采购药品及卫生材料。建立医药价格数据库，瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息，并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的！
第四，还应探索建立多层次医疗保障体系，妥善解决有关人员的医疗待遇；积极探索社会医疗救助途径和办法，妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外，还应该有补充医疗保险，商业性医疗保险，医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。
总之，我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。
中国医疗保险的利与弊实施情况和措施(四)
大学生医疗保险制度的实施现状及问题分析
【概 要】2009年10月25日，国务院办公厅下发了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（以下简称《指导意见》）的文件，在新一轮的医疗改革中决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。城镇居民基本医疗保险适用对象范围的进一步扩大，反映了大学生的医疗保障问题逐步得到了政府和研究学界的关注及解决。历时3年，大学生医疗保险在制度实施过程中具体效果如何？面临着哪些问题？大学生自身是如何看待这一制度？为了更好把握制度的运行情况，论文通过江苏省部分高校的调查数据，对大学生医疗保险制度的运行效果及问题进行了详细的分析，提出了相关的改善建议。 【关键词】大学生；医疗保险
大学生正值青春后期，是身心发育的重要阶段，他们的健康状况是国家人才整体素质的基础。2009年10月25日，国务院办公厅颁布的《指导意见》中，表明了政府决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。论文通过江苏省部分高校的调查数据，对制度的运行效果及问题进行详细的分析与讨论。
一、大学生医疗保险制度的历史发展及特点
从保险资金筹集的角度来看，医疗保险主要分为：国家（政府）医疗保险型、社会医疗保险型、商业性医疗保险和个人储蓄型这四种类型i。世界各国的医疗保险制度中，四种类型各有所长。伴随着中国经济体制渐进式改革的步伐，大学生医疗保险制度也经历了不同类型的尝试及改革。
1、公费医疗（1953～1989年）
1953年卫生部颁布了《关于公费医疗的几项规定》，及1956 年颁布的《关于高等学校工作人员退休后应享有公费医疗待遇的通知》中，将公费医疗的保障对象范围进一步扩大ii。至此，公费医疗制度首次将其实施范围扩大到高校在校学生。1979年2月21日下发的《关于高校招收研究生的意见》及1989年8月9日下发的《公费医疗管理办法》，首次明文规定了享受公费医疗覆盖的对象iii。
大学生公费医疗制度的发展初期，作为国家计划经济时期的一项福利政策，让计划内招收的大学生、研究生群体花费较低的费用获得一定的医疗保障，特殊时期解决了大学生的医疗问题。
2、公费医疗+商业保险（1989～2007年）
90年代后，随着市场经济体制的建立和财政压力，各高校开始探索大学生医疗保险制度新的筹资途径。商业保险成为各地高校尝试的主要方向iv。其中商业保险的主要业务是学生的团体平安险、重大疾病险和医疗保险等产品，尽管缓解了一部分公费医疗的财政压力，但其盈利性在实施及保障效果上差强人意。
3、城镇居民医疗保险（2008年～）
2008年10月，国务院在《指导意见》中提出，“决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围”，参保范围为“各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生”。同年11月，人力资源和社会保障部、教育部、卫生部和财政部联合召开会议，对贯彻落实《指导意见》）做出部署，指明了大学生医疗保险发展的具体方向。至此，大学生正式加入城镇居民基本医疗保险制度。
二、大学生医疗保险制度的实证调查及分析
1、大学生医疗保险制度的政策及概况
表1 中央及江苏省出台相关规定及暂行办法
如表1所示，继政府的意见颁布后，2009年开始，各省市分别出台相关文件逐步落实实施大学生医疗保险制度。尽管各地的缴费比例略有差异，大学生群体的加入确实扩大了城镇居民基本医疗保险制度的覆盖面，加速了全民医疗保险体系构建的步伐。
大学生医疗保险按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。江苏省在国务院《指导意见》的基础上，将医疗保险的待遇内容进一步细化。同年10月，江苏省167.74万在校大学生，无论其高校性质是公立还是民办，年底皆可参加城镇居民医疗保险。从参保率来看，情况较为良好。以常州市为例，截至2009年末，全市11所全日制高校涵盖的11.2万学生中，参保人数达到10.99万人，参保率约为98.1%v。
2、调查的数据分析及问题
论文数据来自2010年12月～2011年6月在南京、苏州、苏北（宿迁、徐州市为主）三地开展的高校调查vi。对象为江苏省内上述地区的高校大学生，调查方法主要以问卷调查及访问法为主，通过研究组成员按照地区和人数比例分布，随机抽取当地大学生发放问卷，回收并整理数据。
根据问卷回收的数据，样本的总参保率达到78.4%，仅参保率而言，制度的初期实施情况良好。江苏省大学生医疗保险情况的分析，对全国顺利开展大学生医疗保险制度有一定的借鉴意义。问卷内容主要涉及医疗服务的认知度、效果、评价及医疗需求及使用情况等方面。
（1）医疗保险的认知及服务需求
关于医疗保险待遇认知，四类医疗保险的待遇项目中，65%的大学生选择住院医疗保险和门诊医疗补助，52.2%的大学生选择了门诊特定项目医疗保险，还有35%大学生选择医疗救助项目。可见，教育程度较高的大学生对医疗保险认知还停留于表面，对制度的具体规定及内容的了解比较片面、单一化。
在医疗保险服务项目覆盖范围的个人需求上，大学生需求度较高的项目依次为“疾病住院（88%）”、“特殊和重大病症的救助（87%）”和“医药费用（85.1%）”。另外，有68.9%和61.6%的学生选择了“普通门诊”和“在校期间的意外伤害事故”，还有31.9%和25.2%的调查对象选择了“心理健康咨询”和“其他特殊医疗服务”。
在医疗服务的潜在需求方面，最受大学生关注的选择项是“眼科健康检查及咨询”，75%的学生选择此项，而超过半数的调查者选择了“牙科的日常检查与保健（70%）”和“配眼镜（51.9%）”两项。
（2）医疗保险接续问题
524份有效问卷中，268人（51.2%）的大学生都希望毕业后将自己的医疗保险与加入的城镇居民基本医疗保险相连接。其中有31.49%的人认为将大学生医疗保险与城镇职工基本医疗保险相连接不失为一个好方法，另有8.97%的人认为可将大学生医疗保险与新型农村合作医疗保险相联系。 （3）校医院的就诊需求及服务
本次调查中，日常生病时有56.7%的大学生选择去校医院就诊。就诊病种方面，有74.6%的学生因感冒发烧去校医院就诊，而运动拉伤类、耳鼻喉、牙科类和重大疾病的比例依次为9.67%、8.01%和0.55%。可以看出，校医院在解决大学生的日常疾病需求上发挥了主要作用。
但对校医院的服务态度和质量评价，大学生呈现基本一致的结果。76.36%的学生觉得医护人员态度一般，13.32%的同学认为部分人员态度比较恶劣，仅8.15%的大学生高度评价了医务人员的态度，还有2.17%的学生认为服务态度非常恶劣。对于校医院的服务质量方面，71.82%的学生觉得质量一般，18.16%的人认为服务质量比较差，6.5%的学生认为医疗服务质量好，3.52%的学生选择了非常差。可见大多数学生在校医院的人员态度和服务质量上持中间态度，评价一般。在校医院看病花费金额方面，52.29%的同学认为花费金额适中，可以接受，29.11%的同学觉得非常便宜，认为较贵的同学占18%。
综合以上数据，可以看出大学的校医院主要承担了学生日常医疗疾病的需求，但无论是医护人员还是服务质量上，大学生们对校医院的整体评价不高。
3、大学生医疗保险制度实施现状的评价
从国务院出台《指导意见》以来，大学生医疗保险制度在实施过程中得到了广泛支持和认可。从调查的参保率和利用率表明，该制度在保障大学生基本健康、应对重大疾病风险方面发挥着重要作用。结合江苏省的调查数据，对其实施现状进行以下归纳：
（1）自愿参保原则，制度的覆盖面进一步扩大
大学生医疗保险是自愿加入原则，各地高校遵循属地管理基础上，扩大了原有制度的覆盖范围。合并进入城镇居民医疗保险制度的大学生医疗保险，涵盖了所有类型的高校：部属、省属、民办、独立学院、科研院所的在校本专科学生及非在职研究生。改变了以往计划外大学生没有医疗保险的现状，提升了大学生群体医疗保险的普及率和公平性。
调查中78%的大学生参加了大学生医疗保险，56.7%的学生曾在校医院就诊。制度覆盖面和利用率的提升，可以增强疾病的风险分担性，与以往高校的分散管理相比，由各地的医保经办机构统一管理，无论从学校还是个人来说都能够减轻看病负担。
（2）缴费水平低、受益面较窄
江苏省颁布的“江苏省大学生参加城镇居民基本医疗保险暂行办法”（简称“暂行办法”）中，明确规定大学生医疗保险的缴费由个人和政府共同承担，个人每年约80～120元，政府给予相应补贴vii。个人缴费原则上是个人和家庭负担，有条件的高校可对其缴费给予适当补助。以苏州市为例，2009年大学生医保的缴费标准为每人每年80元，其中学校缴纳40元，个人缴纳40元。正因为制度缴费水平低，门槛低，普及相关知识后，不少家庭和学生能够接受。
然而即使加入医疗保险制度，大学生医疗健康的需求并没有得到实质性解决。仅就调查中大学生对医疗服务的评价来看，参保人员的受益面有限。在制度的设计上，大学生医疗保险主要以解决住院和门诊大病为主，兼顾普通门诊医疗。与城镇居民医疗保险的其他群体不同，大学是人生发病率较低的年龄阶段，相较于发病率较低的大病特定项目，贴近大学生生活的门诊和住院医疗补助项目更受学生青睐。有关研究表明，大学生参加城镇居民医疗保险当年的受益面不足1.0%viii。本次调查中，与门诊特定项目补助（9%）和住院医疗保险补助（16.4%）相比，大学生对普通门诊医疗补助的需求期待高达69.1%。可见参保对象的医疗需求与制度规定相去甚远，而受益面太低会直接影响大学生的参保积极性。
（3）实现异地报销，接续问题缺少操作性
江苏省“暂行办法”第十条对于异地就医和转诊治疗规定，参照统筹地区城镇居民基本
医疗保险的有关规定执行。具体内容是：符合高校管理规定的实习、寒暑假、因病休学等在外住院的可选择居住地定点医疗机构就医。符合基本医疗保险规定部分，由大学生住院和门诊大病医疗统筹基金按规定支付；因病情需要转往外地就医的，需办理转诊手续，产生符合规定的费用，由上述基金按比例支付。因此，登记备案手续和个人垫付现金成为此类人群使用大学生医疗保险的难题。
一方面，大学生医疗保险的接续问题是大学生普遍关注的焦点。作为学业和就业的过渡阶段，无论他们希望以什么形式进行制度转接，超过90%的大学生希望大学生医疗保险能够在其毕业后有不同的途径继续接续，这充分说明大学生对于医疗保险政策连续性的需求。对此，国务院的方案ix中并没有给出具体的措施和操作方法，在省市的相关文件x中也未见相关规定。
（4）医疗服务分级管理，基层机构服务评价不高
作为医疗资源互补共享的合作模式，大学生医疗保险的服务体系中基本做到分级管理―“双向转诊”的实现。即“小病进社区（校医院），大病进医院”的政策进一步落实。充分利用各高校校医院的服务功能和网点资源，在学生出现健康问题的时候能够提供及时有效的保障，避免延误诊疗时机。作为大学生医疗保险的守门人，校医院主要承担了为学生提供基本诊断功能。调查数据显示，曾在校医院就诊的学生（56.7%）对校医院的医护人员态度、服务质量和看病费用三方面，整体评价不高。而校医院的医疗设备简单、药品不健全，全科医生配备不足等成为其改革的现实问题。
三、完善大学生医疗保险制度的相关建议
大学生医疗保险纳入城镇居民医疗保险制度已经3年，整体情况运行良好。针对以上调查现状，结合制度的内容及实施问题，提出以下建议：
1、贯彻“强制加入”原则，增强参保意识
作为城镇居民医疗保险制度扩大覆盖面的政策延伸，大学生医疗保险目前采用“自愿参保”原则。尽管缴费门槛低、制度的覆盖范围进一步扩大，仍然存在部分学生未参保现象。在这部分人群的个案访谈中，以认为参保没有什么作用占多数。自愿加入原则在尊重学生自主选择权的同时，也对学校的教育管理工作提出了挑战。在此可以借鉴国外大学医疗保险制度的成功经验，首先完善多层次的大学生医疗保险体系，加强基本医疗保障，做到法定保险全员参保，规定入学注册起就必须参加。并提供补充选择的商业保险，鼓励其自主参与。 在大学生医疗保险制度的内容与规定方面，学生的了解比较少。加强政府和学校对大学生医保的宣传力度，从学生时代开始动员和引导学生通过参加相关制度，维护自身的健康权益。宣传方面，确保学校管理人员透彻地理解政策的内涵，才能保证学校对大学生医保政策的宣传准确。在宣传渠道上，需要加强校医院有关政策的传播力度xi。不仅是宣传单，班级老师，还需通过网络时尚等形式，开展宣传活动，扩大宣传面。尽量避免学生因不了解政策内容却被要求参保而产生的抵触心理。
2、满足医疗需求，完善制度的接续与管理
江苏省的《暂行办法》在大学生医疗保险的范围和保险待遇的制定上进一步的细化，将“住院和门诊大病医疗”细分为“门诊医疗补助、门诊特定项目医疗保险、住院医疗保险及医疗救助”。大学生的医疗服务需求与大学生生活息息相关，所以日常的门诊服务备受关注，意外伤害事故和心理咨询选项紧随其后。医疗需求是否得到满足是衡量医疗保险制度有效性的主要依据。不同年龄的学生群体在医疗需求上存在一定的差异性。面对学生不同层次的医疗需求，需要转化观念，由传统的“事后治疗”转变为“事前预防”。例如结合学生的需求，增设牙科和眼科的医疗保健检查和咨询项目或内容等，使大学生产生规避风险和关注自身健康的意识。
在提倡全民医疗保险的理念下，以大学生医疗保险为例，探索制度间转移接续的实行方法与细则是有其特殊的研究意义的。就目前来看，假如只是进行简单的参保关系的转移，不管是将大学生医疗保险纳入城镇基本医疗保险还是新农合，都会存在财政压力问题。因此，根据养老保险的转接经验提出以下构想：现有的大学生医疗保险可根据大学生毕业后关系转移情况分别与现有的城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险的体系相对接，对于大学生在学校的参保年限可以在新的参保项目中视同缴费年限，与之后的缴费共同计入医疗保险的缴费年限。对于这类保险关系的转接视同为连续参保，过程中发生的疾病和需要报销的相关费用按照新的参保项目的保障标准正常保障，大学生医疗保险的原属地按照一定比例予以承担。当然，对于接续过程的完善涉及到不同部门和地域的合作，以及整个社会保障系统的内部交叉，只有社保部门联合政府相关部门出台相应的法规，对接续制度进行详细规定，才能让接续制度的运行和发展得到制度性保障。
3、加快校医院改革，提高人性化服务
首先解决校医院的资金来源问题。加大当地政府投入，提供足够资金以支持校医院的各项设施建设来提高医疗服务水平。大学生医疗保险资金来源于市场经济，也应该适当投资于市场使其保值增值。而对于大学生缴费水平这部分，本次调查中，63%的学生可以接受一定程度缴费水平的增加。那么可以根据不同学生的需求设置不同层次的大学生医保供大家选择，每个缴费等级对应不同的缴费标准和不同的保险项目，当然每个等级都必须包括学生所需要的基本的保险项目。这样可以从整体上增加缴费，提高保障水平。
其次，在校医院的改进意见中，76.8%的大学生认为校医院的医疗水平有待提高，改善服务态度和医疗设备的更新分别占67.8%和67%，还有63.7%的人选择了处方药品种类需要多元化。因此，充分利用各类资源，扩大校医院规模，配备齐全的医疗设备仪器，使得校医院对大病・重病拥有相应的治疗能力，获取学生群体的信任，更多地吸纳大学生就医，更好地发挥校医院的功能。
注释：
i苏明丽，冯亚兰.国外医疗保障制度模式下医患关系研究[J].医学与社会，2009（1）：41-44.
ii通知内容明确指出，享受公费医疗待遇的主要包括国家机关及全民所有制事业单位的工作人员和离退休人员。此外，还包括二等乙级以上革命残废军人，国家正式核准设置的高等院校在校学生，派驻享受公费医疗单位的入伍干部，在华工作的外籍专家及随住家属。
iii国家正式核准设置的普通高等学校（不含军事院校）计划内招收的普通本、专科在校学生、研究生（不含委托培养、自费、干部专修科学生）和经批准因病休学一年保留学籍的学生，以及高等学校应届毕业生因病不能分配工作在一年以内者。同时惠及享受公费医疗的科研单位招收的研究生。
iv主要包含公费医疗+意外伤害保险；公费医疗费全部发放学生，学校不再承担学生医疗费用；小病公费医疗+大病医疗保险三种。高金娥.“小病公费医疗+大病医疗保险”―大学生“医保”的一种好选择[J].中国卫生事业管理杂志，2007（5）：297.
v 江苏167万大学生年底全部纳入居民医保[N].扬子晚报，2009-9-19.
vi 本次调查由苏州大学社会学院劳动与社会保障专业学生全程参与、整理数据。具体发放情况：苏南地区400（苏州200）、苏中以南京的高校为主（100）、苏北地区（宿迁、徐州为主）200份。总共700份，收回524份，有效回收率达到75%。
vii 大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系由同级财政负责安排。即中央部属高校由中央财政补助，省属公办高校、民办高校和独立学院学生参保，省财政按照高校所在地参保中小学生的地方财政补助予以补助，市（县、市）属高校由地方财政承担补助。
viii 刘彩，王健.大学生纳入城镇居民医疗保险分析[J].中国卫生经济，2010，29（6）：23.
ix国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见[Z].国办发[2008]119号.
x省政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见[Z].苏政办发〔2009〕46号.
xi问卷样本中79.65%同学是通过学校班级宣传了解大学生医保相关内容的，校医院宣传只占8.06%，学生自己查找资料占9.02%，亲友之间宣传占3.26%，而且78.34%的大学生并没有在校医院看到相关政策介绍。这也一定程度上说明在校医院方面大学生医保的宣传并不到位。 【参考文献】
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