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胸腔闭式引流护理措施及拔管指征(一)
胸腔闭式引流的护理要点及注意事项
胸腔闭式引流的护理要点及注意事项
1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。
2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。
3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。
4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。
5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ML／U，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。
6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。
7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。
8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状
胸腔闭式引流护理措施及拔管指征(二)
胸腔闭式引流护理课后题
1、 如何做好胸腔引流管的护理？
答： 胸腔闭式引流是用于排出胸腔积液及气体， 促使肺复张和胸膜腔闭合、预防胸腔内感染的胸外科常用的治疗方法。
封闭式引流的原理: 当胸腔引流管与外界相通，由于大气压作用，胸膜腔变为正压，肺部被压迫，患者会出现胸闷、气促、紫绀，严重者因胸膜负压消失及纵隔扑动的有害影响，使静脉回流受到阻碍，心排出量降低并刺激肺门部神经引起不良反射，导致循环衰竭以至死亡。所以胸腔引流必须是封闭式引流。
(1) 保持引流管通畅: 牢固固定引流管,防止脱落，经常挤压胸管。 操作时先用一手捏住远离胸腔端的引流管，另一手往胸腔方向挤压，以防止胸腔积液堵塞引流管。引流瓶的位置须低于胸腔，引流管的长度 ６０～１００ｃｍ 为宜，引流瓶尽可能靠近地面，并妥善安置。防止瓶内液体逆流入胸腔内造成感染。患者离床时，先夹住引流管再活动，接头处用胶布固定防止脱开，患者在床上活动时要避免引流管弯曲、受压。密切观察引流管的排气排液情况, 正常水柱波动4～6ｃｍ,并伴有气体或液体排出,随着肺不断膨胀,波动逐渐减少至停止。水柱波动大,提示肺不张或胸腔残腔大;水柱平液面,提示引流有漏气处;水柱在液面以上无波动,提示肺膨胀良好。
(2) 引流液量、性质的观察: 术后24小时内引流量一般为150～700ｍｌ,24小时后引流量将逐渐减少。如果每小时出血200ｍｌ且连续出血3小时以上,说明胸腔内有活动性出血。术后引流液最初为血性,以后引流液颜色变浅。如果引流液颜色由浅变深,应考虑有活动性出血;引流液出现绿色或咖啡色应怀疑有吻合口瘘;引流液出现乳糜样改变(米汤样)患者为乳糜胸。
（3） 协助患者取半卧位，有利于气体交换，对咳嗽、排痰、排气、引流等均有好处。按时给患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽和深呼吸，亦可指导患者进行吹气球锻炼，促进肺复张，同时给予雾化吸入治疗以助排痰。指导剧烈咳嗽的患者用双手按压患侧胸部以减轻疼痛，必要时按医嘱给予镇痛、镇咳药物。
（4） 对年老体弱、体质消瘦的患者应加强皮肤护理，以防止褥疮的发生。
(5) 穿刺点及周围皮肤每日用碘伏消毒2次， 每日更换１次引流瓶。在更换引流瓶时，用两把止血钳夹住引流管，并严格按照无菌原则进行操作，除认真检查一次性引流瓶外，还应注意包装是否破损及有效日期。随时观察穿刺部位皮肤有否红、肿，必要时使用抗生素。
(６) 如引流管不慎脱出，应立即用无菌凡士林纱布条堵塞手术切口， 防止气体进入胸腔。通知医生及时处理。
(7) 拔管指征: 水封瓶内水柱停止波动，且无气体或液体排出，经胸部 Ｘ 线检查确定肺已完全复张，即可拔除导管。拔管过早影响疗效， 过晚易造成感染，因此，选择合适时机拔除引流管十分重要。拔管时伤口处敷料必须加压，且用密封带保护。在拔管后２４小时内，密切观察患者的呼吸情况及呼吸音变化，注意伤口有无漏气、渗液，引流口周围有无皮下气肿等。
2、 如何根据病情分析引流液的颜色、性状、量？
答：（1）术后24小时内引流量一般为150～700ｍｌ,24小时后引流量将逐渐减少。如果每小时出血200ｍｌ且连续出血3小时以上,说明胸腔内有活动性出血。术后引流液最初为血性,以后引流液颜色变浅。如果引流液颜色由浅变深,应考虑有活动性出血;引流液出现绿色或咖啡色应怀疑有吻合口瘘;引流液出现乳糜样改变(米汤样)患者为乳糜胸。
（2）密切观察引流管的排气排液情况, 正常水柱波动4～6ｃｍ,并伴有气体或液体排出,随着肺不断膨胀,波动逐渐减少至停止。水柱波动大,提示肺不张或胸腔残腔大;水柱平液面,提示引流有漏气处;水柱在液面以上无波动,提示肺膨胀良好。
胸腔闭式引流病人的护理
（一）意义：胸腔闭式引流能排出胸腔内的气体、渗液、血液及脓液，恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促进肺复张，预防和治疗胸膜腔感染，故用于气胸、血胸、脓胸和胸腔手术后。
闭式胸膜腔引流管
61.陈女土，因粘连性肠梗阻腹痛伴呕吐2天入院，测血钾为3mmol/L，给予静脉补充钾盐。下列护理哪项是错误的
A.尿量20ml/h开始补钾
B.液体中氯化钾浓度0.25%
C.滴速60滴/分
D.当天补氯化钾3g
E.禁忌静脉推注
62.马某，36岁，昨天硬膜外麻醉下行疝修补术，体温38℃，脉搏88次/min，最可能的是
A.肺部感染
B.泌尿道感染
C.伤口感染
D.吸收热
E.切口感染
63.男，46岁，因足底刺伤后出现全身肌肉强直性收缩，阵发性痉挛，诊断为破伤风。下列哪一项护理措施中与控制痉挛无关的是
A.保持病室安静
B.护理措施要集中进行
C.按时使用镇静剂
D.鼻饲流质饮食
E.避免强光照射
64.男性，50岁，毕Ⅱ式胃大部切除术后第5天，进半流食后呕吐，呕吐物为食物和胆汁，首先考虑的并发症是
A.吻合口梗阻
B.倾倒综合征
C.输出段梗阻
D.输入段完全性梗阻
E.输入段不完全性梗阻
65.男性，28岁，饱餐后剧烈运动中，突然发生脐周剧烈绞痛，中腹部触及局限性压痛包块，全腹有腹膜刺激征阳性。应首先考虑为
A.肠套叠
B.肠扭转
C.痉挛性肠梗阻
D.粘连性肠梗阻
E.蛔虫性肠梗阻
66.女性，20岁，头部受伤后意识障碍，出现中间清醒期，检查伤侧瞳孔散大，光反应消失，对侧肢体瘫痪，处理原则是
A.激素治疗
B.脱水治疗
C.冬眠低温疗法
D.改善脑细胞代谢
E.急症手术
67.张先生因股骨干骨折行持续骨牵引，其护理哪项错误
A.抬高床头15～30cm
B.每天用酒精滴牵引针孔
C.保持有效的牵引作用
D.定时测量肢体长度
E.指导病人功能锻炼
68.初产妇，足月临产入院。检查：宫口已开大6cm，枕右前位，胎心正常，其他无异常。以下护理措施中错误的是
A.卧床休息
B.鼓励进食
C.外阴清洁，备皮
D.不能自解小便者给予导尿
E.给予温肥皂水灌肠
69.孕妇30岁，妊娠35周，因中度妊高征入院，胎心140次/分。目前用硫酸镁治疗。护理措施哪项不正确
A.有水肿者应限制钠盐的摄入
B.常规吸氧
C.发生子痫时应立即终止妊娠
D.第二产程指导产妇屏气以缩短产程
E.发展为重度时应安排在安静、光线较暗的病室
70.正常婴儿，体重5kg，采用人工喂养，每日所需8%糖牛奶量为
A.300～350ml
B.400～450ml
C.500～550ml【胸腔闭式引流护理措施及拔管指征】
D.600～650ml
E.700～750ml
71.患儿，9个月，呕吐、腹泻3天，尿量略少，皮肤弹性稍差，口唇微干，眼窝轻度凹陷。血清钠浓度为140mmol/L，其脱水的程度为
A.重度脱水
B.无脱水
C.中度脱水
D.极重度脱水
E.轻度脱水【胸腔闭式引流护理措施及拔管指征】
二、以下提供若干个案例，每个案例下设若干个考题。请根据各考题题干所提供的信息，在每题下面的A、
B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。 （72～73共用题干）
某男性老年病人，慢性咳嗽，咳痰12年，近两年来劳动时出现气短，偶有踝部水肿，门诊以“慢性支气管炎合并慢性阻塞性肺气肿”收入院。
72.体检评估时胸部阳性体征可表现为
A.扁平胸
B.语颤减弱
C.语颤增强
D.心浊音界扩大
E.呼气期缩短
73.病人应给予的氧疗方式为
A.间歇给氧
B.酒精湿化给氧
C.低浓度持续给氧
D.高压给氧
E.高浓度持续给氧
（74～75共用题干）
病人刘女士，45岁，患肝硬化6年，近2天突然呕血约1000ml，现出现烦躁不安、言语不清、睡眠倒错，有扑翼样震颤，脑电图异常。
74.根据病情推断该病人处于
A.肝性脑病的前驱期
B.肝性脑病的昏迷前期
C.肝性脑病的昏睡期
D.肝性脑病的昏迷期
E.肝癌晚期
75.对该病人护理措施不正确的是
A.低热量饮食
B.暂停蛋白质摄入
C.清除肠内积血
D.生理盐水灌肠
E.口服50%硫酸镁溶液导泻
（76～77共用题干）
男，28岁，被沸水烫伤，左上肢、颈部、胸腹部、双足和双小腿均为水疱，有剧痛，右手掌焦痂呈皮革样，不痛，面部红斑，表面干燥。并发生低血容量性休克。
76.估计该病人Ⅱ度烧伤面积为
A.54%
B.49%
C.58%
D.45%
E.39%
77.若病人体重60kg，则第一天补液总量应为
A.4500ml
B.5400ml
C.6000ml
D.6140ml
E.8000ml
（78～79共用题干）
女性，39岁，因甲亢收入院。以往有甲状腺肿病史多年。查体：无突眼；甲状腺弥漫性肿大，有大小不等结节；双手震颤；心率120次/分，律整齐，心音有力；基础代谢率测定为＋55%。准备手术治疗。
78.为了抑制甲状腺素的释放，减少甲状腺血供，常用的药物准备的是
A.阿托品
B.普萘洛尔
C.甲状腺素
D.硫氧嘧啶
E.复方碘化钾
79.以下哪项表示手术时机尚不成熟
A.基础代谢率+29%
B.脉搏90次/分
C.睡眠好转，情绪稳定
D.体重增加【胸腔闭式引流护理措施及拔管指征】
E.甲状腺变小变硬
（80～81共用题干）
11个月患儿，发热、咳嗽2天，以肺炎收入院。入院第2天，突然烦躁不安、呼吸急促，发绀。查体：体温38℃，呼吸70次/min，心率186次/min，心音低钝，两肺细湿啰音增多，肝肋下3.5cm。
胸腔闭式引流护理措施及拔管指征(三)
胸腔闭式引流的护理常规
胸腔闭式引流的护理常规
【定义】
胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，以重力引流为原理，使液体、血液和空气从胸膜腔排出，并预防其反流，重建胸膜腔正常的负压，预防纵隔移位，是治疗脓胸，血气胸的有效方法。
【护理措施】
1、术后病人通常为半卧位，若病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。
2、维持引流系统的密闭，为避免空气进入胸膜腔，所有的接头应连接紧密。水封瓶应置于病人胸部水平下60~80cm，搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松开止血钳。
3、严格无菌操作，保持胸腔引流口处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多时，及时能知医生更换。引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，避免造成胸腔感染。
4、定时挤压引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞。
5、妥善固定引流管，防止滑脱和移位。
6、密切观察引流量，颜色和性质：出血量多于100ml/h，呈鲜红色，有血凝块，同时伴脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。
7、留置胸腔引流管期间，应鼓励病人咳嗽和深呼吸，以促进肺扩张和胸膜腔内气体和液体的排出。
8、当病人生命体征平稳时，可允许病人在床上或床下活动。病人早期下床活动时，要妥善携带水封瓶，保持系统密闭，可不必夹管。
9、胸腔引流管的拔除及注意事项：拔管前：胸腔引流管安置48小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24小时内引流少于50ml，无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧或坐在床沿，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住，病人屏气时拔管，拔管后用无菌纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿，检查引流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。
胸腔闭式引流的护理常规
【定义】
胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，以重力引流为原理，使液体、血液和空气从胸膜腔排出，并预防其反流，重建胸膜腔正常的负压，预防纵隔移位，是治疗脓胸，血气胸的有效方法。
【护理措施】
10、术后病人通常为半卧位，若病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。
11、维持引流系统的密闭，为避免空气进入胸膜腔，所有的接头应连接紧密。水封瓶应置于病人胸部水平下60~80cm，搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人
的双下肢之间。搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松开止血钳。
12、严格无菌操作，保持胸腔引流口处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多时，及时能知医生更换。引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，避免造成胸腔感染。
13、定时挤压引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞。
14、妥善固定引流管，防止滑脱和移位。
15、密切观察引流量，颜色和性质：出血量多于100ml/h，呈鲜红色，有血凝块，同时伴脉搏增快，提示有活动性出血的可能，
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