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【一】:如何对医院病历档案管理
如何对医院病历档案管理
【摘要】 病历档案是以个人为单位集中保存的一种专门档案，是全面地反映一个病人在住院期间一切诊疗活动的第一手资料。病历档案管理是医院管理的重要组成部分。因此，加强病历档案管理，充分发挥病历档案的资源优势，更好地为临床医师提供更加真实可靠的材料，就显得更为重要。
【关键词】 病历档案;医院
病历档案是记述和反映住院病人在住院期间一切诊疗活动，并按照一定要求集中保管的各种诊疗材料，主要包括：文字、图像、图表、影像、切片、查体、辅助检查，诊断、治疗、护理等医院活动材料。它为医院领导班子建设、为临床教学、科研工作和社会各界提供有用而准确的信息和依据，是医院管理工作的重要资源。 由于病历档案本身不直接产生经济效益，所以许多医院领导对病历档案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人员等方面不够重视，尚存在许多问题。
一、领导档案意识薄弱，管理体制不健全。由于医院的工作重心是医疗，医院管理的重点是如何提高医疗技术水平，改善医院环境条件，为病人提供服务。如，我院在2009年中，分管领导事前不通知，病案室工作人员无准备的情况下，盲目搬迁，使在架病历序号混乱，给病案管理工作造成了损失。
二、临床医师思想认识不足。病历档案材料形成、完善涉及到临床各部门和临床医师个人，但由于大家对医院病历档案意识的欠
缺，至使一些临床医师不按照病历书写规范所要求的内容去完善整过病历。最常见的是诊断不规范，首页姓名和病程记录姓名不一致，各种检查单不粘贴，主要诊断不明确等情况，造成医院病历档案材料混乱，不完善，不规范等问题。
三、病历材料收集不及时规范。由于各种原因，临床医师不按照规定的时间交接病历，这就使得档案材料收集不全面，不规范，直接给统计管理工作造成了诸多不便。即：统计报表上报不及时，准确率下降。
四、医院档案事业经费投入不足。档案用房狭小，设备陈旧，管理技术落后，制约了医院档案事业的发展，表现在信息化水平程度和现代化水平低下，给病历档案资源的开发利用造成了一定的困难，在装订、储存、检索上手工操作程序繁琐，工作量大，效率低。
五、从档案人员的业务水平看，档案人员的管理知识亟待更新，管理素质有待提高，医院在人才培训中应纳入计划，系统培训。使其在理论水平、思想理念和管理水平上有质的飞跃。
这些问题的存在，笔者认为，应从点滴做起，采取有效措施，加强病历档案工作，改善病历档案中存在的问题。
一、增强领导的档案意识，建立完善的管理体制。病历档案工作与医院临床科室各项工作密切相联，与病人的切身利益息息相关，它又是一项服务性极强的工作，同时也是医院管理工作的重要组成部分。因此，医院领导要增强病历档案意识，使其管理人员知识不断更新，充分调动他们对工作的积极性和主动性。领导的支持是工
作的关键，是强有力的保障。只有这样病历档案才能完整、准确、安全，有利于开发利用，实现病历资源共享。
二、学习档案知识，重视病历档案材料的形成。组织院内各科临床医师学习病历档案知识，充分认识病历档案作为医院档案的一个门类，是国家档案的组成部分，是各科医疗真实的历史记录，不仅如实地记述和反映了患者发病过程、诊疗经过和效果，而且是反映各类疾病发生和发展过程的第一手原始材料，具有实用价值。
三、充实档案内容，完善归档制度。档案收集的齐全性及完整程度是至关重要的，也是一项贯彻始终的经常性工作，针对临床医师工作需要，要不断充实完善病历档案内容，既不能有文就收，也不能收一漏百，针对不同病人的需要进一步充实病历档案材料，如：对病人在整个住院期间重大医疗活动，手术情况、会诊情况，上级医师查房情况，病程记录情况等等。只有这样才能反映一个病人住院综合情况。同时建立病历档案计算机辅助管理制度，对材料收集和借阅管理制度要进一步严格要求，使档案更加科学、全面、准确、完整。为临床医师、教学、科研、社会各界提供真实、实用的个人信息。
四、加强现代化管理手段，确定经营方向。引进现代化技术和设备，提高病历档案管理硬件设备，增加库房、购买空调、除湿机，档案密集架和电脑，设置防火、防盗的自动监控系统，引进计算机管理软件，建立病历档案的信息存储和检索系统。把科学管理变成生产力，从病历资料中分析医院的发展方向，制定正确的市场战略，
为医院提供最直接最客观的经营方向。我院从2009年开始利用病历资料分析医院病人市场分布，了解医院特色专科影响力度，即“小综合”“大专科”的办院方针，取得了突破性进展。
五、加强病历档案现代化建设。首先领导要重视病历档案现代化的投入，改善传统的手工操作方式，实现利用计算机先进信息存贮、查询和编研工作，利用无线网络以其方便、快捷、及时等优点，在移动中高效率地实现生命体征数据及医护数据的录入与查询，以及在医生查房、床边护理、呼叫通信、护理监控、药物配送和病人标识码识别等方面，提高医疗质量和工作效率，确保医疗安全。 总之，病历档案是医院必不可少的信息库，是医院临床实践的原始记录，真实地反映了患者的疾病状况，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据，是监督和检查全院工作，衡量医师水平，进行科学管理和医师考核的可靠依据，是医疗统计活动数量和质量的可靠依据，是医疗纠分处理、伤残评定，诉讼案件调查的重要法律依据。因此，可以说病历档案是一个医院最宝贵珍藏，也是有利用价值的档案财富。
【二】:病历质量管理档案
病 历 质 量 管 理 档 案
档 案 目 录www.fz173.com_病历档案管理员的工作业绩。
住院病历书写质量分析
摘要 目的：通过对２１０份内科住院病历书写质量的分析，找出存 在的缺陷及提出对策。方法：对２１０份病历按一般项目，主诉，病史，体检，诊断， 病程记录及其它等分项归类分析。结果：甲级病历１７２份，占81.9%，乙级病历 ３８份，占１８.１０％，无丙级病历。结论：提高思想认识，加强业务学习， 建立 病历质管组织，强化督促检查工作是预防书写质量缺陷的有力措施。
住院病历是记载病人疾病发生、发展、转归全过程的医疗文件；是研究病情、确定诊断拟定治疗方案及教学、科研、预防等工作的宝贵资料。同时也是科室，医院科学管理水平的体现。因此，经常对病历进行检查，不断纠正存在的问题，统一书写规范和标准，对于提高医疗质量有重要意义。笔者对２１０份内科住院病历进行了全面的检查评估分析，现报告如下：
１ 资料与方法
笔者从本院病案室依住院顺序抽取１９９９－５－１～１９９９－８－８日内科住院病历共２１０份，以四川省卫生厅１９９３年９月 印发的《病历书写规范》（修订版）为依据评分定级，对病历中的一般项目，主诉，病史，体检，诊断， 病程记录及其它等七个项目缺陷进行分项归类分析。
２ 结果
２.１ ２１０份病历质量评级 我院病历分级标准是每份病历得满分为１００分，甲级病历≥９０分，乙级病历７５～８９分，丙级病历＜７５分。２１０份病历中，甲级１７２份，占８１.９０；乙级３８分，占１８.１０％；丙级病历为０。依此表明，我院病历质量只达到一级医院病历质量要求（甲级病历≥８０％），有待进一步提高。
２.２ ２１０份病历七个项目 质量评定七个项目的书写质量，笔者把它分为好、一般、差三个档次。其结果见附表。
附表 ２１０份病历七个项目质量评定结果www.fz173.com_病历档案管理员的工作业绩。
通过上表可以看出，在七个项目中，质量最好的是主诉项目，其次是诊断、一般项目和体检三个项目，其比例分别是７１.４３%、５８.１０％、４８.５７％、３９.１９％。质量最差的项目是病史项目。说明在病历质量中，大多数项目已引起重视，少数项目书写质量不高，这主要是业务水平问题。
３ 存在的缺陷及对策
３.１ 综合分析七个项目存在如下缺陷
３.１.１ 一般项目 此缺陷有４８份，占２２.８６％。主因缺乏认识， 填写不重视所致。常见缺陷：将年龄书写为“成”；职业史笼统写成“工人”、“农民”、“干部”；患者家庭通讯地址不详细等。
３.１.２ 主诉 此缺陷有２０份，占９.５２％。 多因提炼主诉的能力差抓不住重点，致主要症状或体征缺漏，性质、部位不准确和应用诊断名称等。
３.１.３ 病史 此缺陷有８２份，占３９.０５％，其中现病史缺陷６０份，占２８.５％，其它病史缺陷２２份，占１０.４８％。主因询问病史不细、 描述病情呈流水帐等所致。现病史缺陷表现为：遗漏发病诱因及发病经过，主要症状描述不清或不具体，无伴随症状，无病后治疗经过，无鉴诊症状。其它病史中漏掉项目多，记录不全面，尤以系统回顾、预防接种史、女病人的月经婚育史等方面为突出。
３.１.４ 体检 此缺陷有５０份，占２３.８１％。多由体格检查不系统、不全面、不规范所致。表现为：遗漏主要和次要体征；遗漏有鉴别意义的阴性体征；体征描述不当特别是重要体征描述不准确；另外对肛门生殖器检查不重视，多用“生殖器未查”代之，对神经系统检查敷衍了事，多以“生理反射存在，病理反射未引出”完事。
３.１.５ 诊断 此缺陷有２２份，占１０.４８％。主要是诊断欠全面、准确。 表现为：诊断不及时，依据不充分；诊断名称、主次、格式不合乎要求；修正诊断不及时，无签名；亦不漏掉主要诊断者。
３.１.６ 病程记录 此缺陷有７８份，占３７.１４％。多因医生知识面窄， 缺乏鉴别分析、讨论能力，亦因观察病情能力较差，责任心不强，不能准确地反映病情演变过程和诊治过程所致。表现为：记录不及时；未记主要病情变化及重要查体所见；无诊疗计划执行情况；缺乏用药指征、治疗反应与效果及重要医嘱更改依据；三级查房意见反映不够准确等。
３.１.７ 其它 此缺陷有４６份，占２１.９０％。包括：（１）１８份（占８.５７％）文字书写不规范：字迹潦草，错、漏字；计算单位不准；中英文混写（如肝Ｃａ）。（２）１０份（占４.７６％）病历首页缺陷：填写不齐全、有空白； 上级医师未签名；诊断、手术名称不规范。（３）８份（占３.８１％）实验室检查缺陷：检查不及时、不合理或有遗漏；报告单填写不齐全、粘贴不整洁等。（４）１１０份（占４.７６）医嘱单缺陷：记录不及时；饮食医嘱与病情不相合； 护理级别与病情严重程度不吻合。
３.２ 对策
３.２.１ 提高思想认识，加强业务学习 病历是临床诊治疾病的重要依据，是一名医生诊疗水平的体现，也是对病人责任心强弱的表现。只有高度重视病历的重要性，才能写出高水平的病历。因此，医院应针对本单位病历书写中存在的质量问题，有的放矢在组织医务人员学习、讨论，定期举办讲习班或专题讲座并把它列入继续医学教育的内容。
３.２.２ 建立病历质管组织，强化督促检查工作 医院要健立健全以住院病历三级质量控制体系为主的病历质量管理组织。一级质控从基础开始杜绝丙级病历，甲级病历合格率达标；二级质控负责所属科室的病历质量的监控，加强每个环节的质量监督检查；三级质控全面负责全院的住院病历质量控制与管理，并组织、实施院级的住院病历检查、评比。三级质控网络，要分式合作，层层把关，把住院病历书写质量的好坏与责任人及各级质控人员的工资、奖金挂钩，亦可将其作为晋升职称、评选先进等的参考指标，也只有将其与个人利益挂起钩来，才能有一定的制约、督促作用。
梨树中心卫生院 2011年11月1日
【三】:2012年病历质量管理工作总结
2012年病历质量管理工作总结
病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。 一、加强医师“三基三严”培训
医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格
式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。
二、加强医务人员法律法规培训
定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。
三、严格执行三级医师查房制度
查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历的书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对病历审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对病历内涵质量起到把关
作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房质量和病历书写质量。
四、加强病历质量监控
我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗质量管理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历进行环节质控，对医师规范书写病历进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档病历格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。
五、 严格奖惩制度
医教科每月将科内运行病历和终末病案质控考核情况在院周会上通报，并以书面形式向各科室进行反馈。对存在
较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。
通过以上措施加强管理，近年来，我院病案质量有了较明显的提高，甲级病案率达100%，杜绝了丙级病历。总之，只有充分认识到病历质量的重要性，从多方面加强管理，才能有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。
锡盟蒙医医院
二0一二年十二月二十八日
【四】:完善病历档案管理防范医疗纠纷
完善病历档案管理防范医疗纠纷
病案的管理及利用已从原来仅限于医院的临床教学、医疗、科研扩大到面向社会、服务大众，为公安、司法、保险以及计划生育等职能部门提供法律文字依据，在法律程序上起到举足轻重的作用。
1 病案管理中所存在的问题
1.1 病案整理过程中发现问题：在装订过程中，发现病历档案内容不完整，病人名字不一致，出现张冠李戴。医师书写病程记录与护理病历记录有出入。检查项目的辅助检查单丢失、不齐全，给病案归档的完整性埋下隐患。
1.2 病案首页信息填写不全或遗漏：由于病人多，工作忙碌，粗心等因素，或者病人身份证未提供给医生，由于地方方言及文化水平的不同。如病人姓名，由于读音的错误导致出现同音字病人，或者多次入院病人有不同地址、出生年月，住院时间错误、ICD-10编码的错误，字迹潦草、涂改等现象，影响了信息查找困难。
1.3 病历记录不完整：临床医师在病历书写中易产生惰性心理，不能及时书写病程记录，容易在上级医师查房意见、检查结果、病情表现等方面出现记录不全的现象。辅助检查单不能及时附在病历资料内。
1.4 限制临床思维：病历书写过程也是对病情分析、判断的过程。在其过程中惰性心理的产生可使临床医师对疾病诊治分析、判断的思维主动性受到限制，同时在一定程度上也制约了横向思维的能力。
1.5 传统观念的影响：部分医师深受“重技能、轻文书”的传统观念的影响，感觉作为医师重要的就是追求高超的医学，而病历书写与医术水平无直接关系。因此，对病历书写不重视，对病情描述简单，当天入院病人的住院志不能及时完成等现象。
1.6 病案中各种记录签字不及时：医疗记录是病案的核心，对病人的检查、治疗措施以及危重病人的抢救都应详细、及时的记录。个别医生法律意识淡薄，敷衍了事，内容书写不完整，有的甚至随意涂改，这就造成医疗纠纷的重要依据。www.fz173.com_病历档案管理员的工作业绩。
1.7 病人及家属的知情权重视不够：医患之间缺乏沟通，如医生对病人重要的检查、治疗仅作简单介绍，未将病情的严重性及治疗过程中可能出现的药物不良反应或并发症与病人和家属解释沟通。在病历中无相应谈话记录和知情文字依
【五】:档案管理年终工作总结
档案管理工作看似简单无需动脑，实则是一份需要很大细心与耐心的工作。2014年终了，很多做档案管理工作的朋友需要写年终总结，下面的档案管理年终工作总结便是由工作总结栏目的小编专为档案管理员带来的五篇范文。更多档案管理范文敬请留意的工作总结栏目(
档案管理年终工作总结
档案管理年终工作总结范文一
在市卫生局、六塘镇党委、政府，市档案局的正确领导和细心指导下，我院的档案管理工作紧紧围绕着创建省级农村中医工作先进县与医院管理年活动，加快推进中医文化建设与医院快速发展的这一目标，不断夯实档案基础建设，加大档案管理工作力度，有效发挥档案的功能，档案 工作有了较大的发展，较圆满完成了工作任务。现将具体情况总结如下：
一、高度重视，加强领导
今
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