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porbnp临床意义(一)
BNP的临床意义
BNP的临床意义
一、 应用
1、针对心衰病人的诊断
2、对于心衰疾病严重程度的诊断
3、对于急性冠脉综合征病人的危险分层
4、对于心衰病人的危险分层
BNP升高的程度与心室张力和压力成正比。BNP是心功能紊乱时最敏感和特异的指标，当心室的容量增加，心室压力增大时，BNP的浓度显著升高，被誉为充血性心力衰竭的一个潜在的“白细胞数”。
二、 BNP的地位
BNP的意义是划时代的，是目前心衰检测唯一的实验室指标，已经被欧洲心脏协会（ESC)、美国心脏协会（ACC）和美国临床生化科学院（NACB）纳入心衰诊断的“金标准”。
三、 BNP的监测治疗作用
BNP在治疗12小时后就发生明显的水平下降，而NT-proBNP在24小时前是升高的，在24小时到出院BNP和NT-proBNP都是下降的，但是NT-proBNP水平的下降幅度没有BNP明显。作者指出二者都可指导治疗但作用不同，BNP的变化更灵敏一些，利于动态监测病人的治疗效果。
四、 从指南的发展看BNP的重要
从2005ESC心衰指南到2008ESC心衰指南
对于心力衰竭的诊断，新指南着重强调了BNP的作用，不仅仅用于排除心力衰竭，也可用于确诊。新指南将其列为实验室必须检查的项目，并给出了明确的临床应用流程图：
五、 BNP的临床应用科室和方向
六、 BNP 临床使用法则: 简单、明了、实用
七、 BNP vs NT-proBNP 之 清除机制研究
对于老年心衰患者，BNP 的结果比NT-proBNP 更有价值
NT-pro BNP 的结果受肾功能影响较大，与急诊医师的诊断结果相比，BNP 的诊断结果比急诊医师的诊断结果更有价值， NT-proBNP的诊断结果则比急诊医师的差
八、 BNP 和 NT-proBNP 的总结
a) 都是心衰中好的诊断和预测标志物
b) 都是稳定性好的标志物，足以满足床旁检验和中心试验室检验的需要 c) 两种分子的数值不可互换【porbnp临床意义】
d) 由于半衰期的不同，BNP是一个更动态的标志物
e) NT-proBNP的诊断应用法则和cut-off值都比BNP要复杂的多
f) 受清除途径的影响，NT-proBNP数值受肾功能影响更大
g) 在监测心衰治疗效果方面，BNP比NT-proBNP更灵敏
h) BNP 是一个应用更广泛的标志物，不仅用于心衰的诊断、预后和治疗监测，
更可用于ACS, 肺栓塞，糖尿病等高风险心血管病人的心功能评估
porbnp临床意义(二)
BNP临床检测的意义
BNP（B型尿钠肽）
1、 简介
BNP是是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。
2、 作用
BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%。而BNP 在100-400pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。呼吸困难患者急诊就诊时的BNP水平以及治疗后的变化也可以反映其出院时风险。
① BNP是HF的定量标志物；
②BNP对于诊断HF是高度准确的；
③BNP可以帮助给急诊科病人进行危险分层以便判断是该入院还是出院。
④BNP测试有助于改善病人管理，减少总治疗费用；
⑤BNP测试节省6个月内费用；
⑥BNP是HF最强大的预测物；
⑦BNP水平有助于评估出院的安全性；
⑧BNP指导的治疗能提高慢性HF疗效；
⑨BNP水平，以及症状和体重增加，是确定临床失代偿的最好方法；
⑩BNP是急性冠脉综合征病人死亡的最强大的预测物。
3、 参考范围 BNP参考范围为0-100ng/ml；TAT时间为30分钟
4、 临床应用
①急诊科
在急诊科，就诊的病人往往带着诊断结果。由于急诊病人表现出来的严重症状，使得医生必须立即判断最可能的病因，因此对于急诊科，在使用药物治疗之前需要一种非常准确的关键的诊断手段。然而不乐观的是，以前使用的快速诊断工具缺乏高的灵敏度和特异性，这就给急性发作的病人带来巨大的危险，使得病人的治疗延迟或者造成错误的诊治，并有可能使死亡风险大大的增加。在急诊科中开展B型钠尿肽评估，是提高初始诊断准确性的一个非常有价值的手段，这就为尽可能早的获得良好的诊断效果提供了极大的可能性。最后，作为诊断疾病严重程度的一个标记物，BNP水平的研究成果将显著的改善诊断的准确性。 ② BNP与左心室功能不全、充血性衰竭
45岁以上的人群中，男性慢性充血性心力衰竭（CHF）的发病率为7.2例/1000，女性为4.7例/1000。心衰患者平均存活时间男性为1.7年，女性为3.2年，因此心衰相当常见，并且预后极差。然而，临床对心衰的诊断和鉴别诊断很困难，以前主要依赖于心电图、X线和心脏超声，缺乏灵敏和特异的实验室分析指标，误诊率高，尤其对轻度和中度心衰患者。目前有许多学者建议将BNP用于CHF诊断。Maisel等在诊断CHF与左室功能不全时，将BNP与心脏超声诊断相比较，发现51％心脏超声检查患者（无CHF和左心室功能紊乱病史），其BNP浓度为328pg/ml，显著高于心脏超声检查正常对照组30 pg/ml，其特异性可达95.8％，但在收缩性和舒张性心室功能不全时都增高。Maeda等在73例有症状的左室功能不全患者的研究中发现，血浆BNP浓度与心导管测量的左室舒张末期压（LVEDP）均升高。经血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗后，两者均下降。呈高度相关。因此BNP是评价心室功能不全良好的无创性血液生化指标。Cowie等将BNP与临床诊断作过对比分析，结
果显示BNP的ROC曲线下面积为0.98，提示BNP诊断CHF的准确率非常高，而临床诊断CHF的准确率只有29％。因此血浆BNP可作为心室功能不全的筛查项目，根据Alans资料显示，血浆BNP在心衰、左心室功能不全和非心衰患者的浓度分别为675±450ng/L、346±390ng/L和110±225pg/ml、结果呈显著性差异，若根据美国心脏病学会为标准将心功能不全划分为4级，Ⅰ～Ⅳ级BNP浓度分别为244±286pg/ml，389±374pg/ml，640±477pg/ml和817±435pg/ml。如果以100 pg/ml作为临界值，其诊断心衰的灵敏度和特异度分别为90％和76％。Tjeardsma等研究表明，血浆BNP浓度与左室射血分数，VO
（2）峰值明显相关。虽然一些肺部疾病如肺癌、肺栓塞和肥源性心脏病患者BNP也可以升高，但升高程度通常不大。因此血浆BNP还可以用来鉴别肺源性和心源性呼吸困难。
BNP在判断CHF的病情、评估预后及观察疗效上亦非常有帮助、目前认为BNP是判断心衰病人预后的有效指标。它不仅与心衰患者存活率相关，而且和体力活动受限情况相关。虽然其它血流动力学指标亦有可评估疾病严重性，但是BNP是第一个可以反映机体代偿病理生理改变和恢复循环稳定能力的指标。CHF患者住院期间BNP水平下降，30天内的再次住院率也低，而30天内再次入院及死亡的患者，即使临床症状已明显改善，住院期间BNP往往不下将。Troughton等随机将69例病人分为BNP指导治疗组和症状指导治疗组。结果显示，BNP指导治疗组病人再次住院率和病死率较低。BNP有可能代替Swan-Gans漂浮导管测定肺毛细血管楔压（PCWP）的方法，并以其血浆浓度调整血管扩张剂剂量。若病人BNP很高，治疗无效，则可采用其它的治疗措施，如心脏移植，置入心脏助动装置和埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。
③ BNP与动脉粥样硬化、ACS
ACS是一组心机缺血性疾病，按严重程度分类，从不稳定心绞痛至急性心肌梗死（AMI）都属于这一组疾病。其共同病理生理特征是交替性冠状动脉痉挛、粥样斑块脱落、血小板聚集和血栓形成。近来发现BNP与AMI及预后关系密切。AMI发生后血浆BNP在24h内快速升高，然后趋于一个比较稳定的值，4d血浆BNP浓度与透壁性AMI患者左室射血分数密切相关。无论对近期、中期预后的判断来说，BNP都是非常有意义的。Omland认为BNP比其它常用的危险因子更有价值，BNP越高，其远期预后越差。不少研究表明，血浆BNP水平与AMI的梗死面积、UPI的缺血面积呈正相关，而与左室射血分数、心脏指数呈负相关。将BNP作为疗效观察指标，有利于降低AMI的致死率和致残率。血浆BNP浓度的增加，可提供ACS患者重要生理特征的预告信息。
三种利钠肽对血管平滑肌细胞有潜在的抵抗趋化、增殖的效应，可能对动脉粥样硬化斑块的形成起作用，Casco等等用细胞免疫化学技术和原位杂交术检测了人冠状动脉粥样硬化处的利钠肽及受体存在和分布情况，发现不同程度的动脉粥样硬化过程中有不同的表现。在早期脂纹阶段，仅表现为低水平ANP，在中期，则可以检测导多量的ANP、CNP及他们的受体，在动脉粥样硬化高度进展时，才会有较多的BNP存在，可作为ACS高度危险的预测因子。因此对于ACS危险人群，无论有无ST段改变以及其它生化指标的变化，均须检测BNP水平，若存在高水平的BNP应引起重视。
④ BNP与左心室肥厚、原发性高血压
左心室肥厚是原发性高血压的一个重要并发症，Nishigaki等观察到高血压血浆BNP浓度显著高于临界高血压和血压正常者，并与血压进展程度相关，用ACEI治疗伴有左室肥厚的高血压患者6月～12月后BNP水平降低，也显著降低了左室重量指数和间隔、后壁厚度。因此，测定血浆BNP水平可作为判断原发性高血压经抗血压治疗后，其左室肥厚能否逆转的指标。原发性高血压BNP浓度升高可能是机体代偿所导致的。但其确切机理尚待进一步研究确定。可能是因为室壁紧张与血管壁脆性增加刺激BNP合成和分泌所致。因此对这些人群早期检测BNP，可以早期发现和诊断高血压及左心室肥厚。
⑤ BNP与其它心血管疾病
主动脉狭窄、肥厚型梗阻性心肌病患者血浆BNP浓度高于正常个体。近来有将BNP与cardiotrophin联合来评估主动脉狭窄称度的报道，发现其严重程度显著升高，测定BNP浓度可早期评价，监测二尖瓣返流患者的左室功能。
5、总结
BNP在CHF诊断上的应用，是近20年来自心脏超声辅助检查心脏功能依赖的最大进展。当然，BNP的临床应用需要制定一整套标准，包括BNP的诊断、预后的估计、治疗的指导，当然也包括了BNP测定方法的标准化。
附表1：诊断流程
附表二：
Triage®BNP试验和纽约心脏协会（NYHA
）分类
BNP浓度均值与NYHA分类
纽约心脏协会（NYHA）根据对病人症状体征严重程度的主观解释开发了一套对慢性心衰进行功能分级的四级分类法：
I级病人不受体力劳动的限制，通常体力劳动不出现症状；
II级病人的体力劳动稍受限制，通常体力劳动会呈现一定的症状；
III级病人严限体力劳动，既使有轻微的活动也会表现出症状；
IV级病人不能从事任何体力劳动。
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porbnp临床意义(三)
BNP脑钠肽的临床意义
BNP脑钠肽的临床意义
发表者：尤安民 39769人已访问
BNP-B型脑钠肽，主要来源于心室。它的含量与心室的压力、呼吸困难的程激素调节系统的状况相关。心室的体积和压力增高可导致血浆内BNP的升高，升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比.可敏感和特异性地反映左心室功能的变化。近年来美国等国家推荐使用的BNP是目前最好的用于评价心力衰竭的实验室检测指标。【porbnp临床意义】
1BNP的结构和生理功能【porbnp临床意义】
BNP是1988年由日本的su-doh等从猪脑内分离纯化的一种利钠肽。结构和功能类似于ANP，具有强大的利钠、利尿、扩血管、降低血压的作用。BNP由32个氨基酸组成，分子中含有一个由分子内二硫键联结而成的环状结构，N端和C端各有一尾链，其环状结构与ANP和CNP类似，但它们的N端和C端尾链的长短和氨基酸的组成各不相同。
BNP基因位于1号染色体的短臂远端，接近于ANP的基因并在ANP基因的上游，它包含3个外显子和两个内含子。其mRNA3’端的非翻译区有4个AUUUAA重复序列，造成该mRNA3’的不稳定性。mRNA3’被翻译成108个氨基酸前体蛋白，当心肌细胞受到刺激时，在活化酶的作用下裂解为BNP和NT-proBNP两种成分，并以BNP发挥生物学作用。 BNP具有抑制血管平滑肌细胞和成纤维细胞增殖的作用，在血管再重塑中及在血压调节中起重要作用，与ANP相比，BNP是一个更好的心衰和左心室功能障碍标志物。
BNP具有利钠利尿，抗醛固酮作用，舒张血管，降低血压作用。在充血性心力衰竭、高血压、急性心肌梗死、心肌肥厚和心肌病等心血管疾病中，BNP基因表达及合成分泌均明显增加。这可能是肌体在疾病状态下的一种代偿和保护作用。
3.BNP在临床的应用
3.1对呼吸困难鉴别诊断的价值：呼吸困难多由心肺疾病引起，鉴别“心源性哮喘”与“肺源性
哮喘”经常是令临床医生棘手的问题。Morrison等［2］对321例急性呼吸困难的患者进行快速法BNP检测，发现心力衰竭的134例患者的BNP平均值(758.5±798 pg/ml )明显高于85例肺部疾病患者（0.001±10pg/ml） （p＜0.001），从而证实BNP能快速鉴别呼吸困难的病因。BNP诊断心力衰竭敏感而且特异，可作为呼吸困难鉴别诊断的一个指标。
3.2 早期发现心力衰竭病人。传统的检测方法很难早期对心力衰竭病人做出诊断，而BNP用于无症状性心力衰竭病人的筛选具有相当的价值。
3.3 BNP对心力衰竭病人的预后有价值。最近国外研究证实，BNP水平在评估心力衰竭的预后和危险分层中具有重要的标志物作用。BNP水平越高，其预后越差。
Murdoch等报道了BNP指导轻-中度心衰治疗的小样本临床研究，其中以BNP指导治疗组治疗后的血浆BNP水平、心率、心衰治疗所需药物均明显低于对照组。Troughton等将69名心功能IIIV级的患者随机分为NT-proBNP指导治疗组和临床评估指导治疗组，平均随访9.5个月后，NT-proBNP组的心血管事件的发生率明显低于临床评估组。前者首次心血管事件的发生时间亦较后者明显推迟。故研究者认为，对高BNP水平的高危心衰患者进行积极治疗，可改善预后。而对于BNP水平高，而且充分抗心衰治疗后，BNP水平无明显降低的患者，则应考虑进行更加积极的治疗，如使用心脏辅助装置等，由于心脏辅助装置对心功能的改善，血浆BNP水平亦明显下降。
血液中的BNP检测的实现，使得心力衰竭的评估有了一个如血液学检测中“WBC”似的指标。用BNP协助诊断心力衰竭，判断病情的严重程度和预后，以及指导治疗已经取得了医学界的广泛关注，但是，我们对BNP的认识还有待进一步的了解，还需要做更多的研究工作。
porbnp临床意义(四)
高血压合并AMI患者中ALD、NT―proBNP、cTnI的临床意义
[摘要] 目的 探讨醛固酮（ALD）、氮末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白（cTnI）联合检测在高血压合并急性心肌梗死（AMI）中的临床意义。 方法 选取2014年12月～2015年4月在延安大学附属医院既往有高血压病史的AMI患者60例作为观察组，健康体检的中老年人45例作为对照组，进行ALD、NT-proBNP、cTnI定量检测分析。ALD采用化学发光分析法，NT-proBNP采用电化学发光分析法，cTnI采用快速免疫荧光分析法，并进行统计学分析。 结果 观察组ALD、NT-proBNP和cTnI浓度分别为（256.0±60.9）、（1920±689.08）ng/L和（5.32±1.52）μg/L明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；ALD、NT-proBNP和cTnI单项指标检测的阳性率分别为68.30%、80.00%、70.00%，明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组ALD、NT-proBNP和cTnI联合检测的真阳性率最高（98.33%）。 结论 检测血清ALD、NT-proBNP、cTnI浓度，为临床筛查高血压合并AMI患者提供有价值的实验室依据。 [关键词] 醛固酮；氮末端脑钠肽前体；心肌肌钙蛋白；高血压；急性心肌梗死
[中图分类号] R542.2+2；R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（b）-0059-04
Clinical significance of cTnI， NT-proBNP and ALD in hypertension combined with AMI
GU Xiujuan1 QIAN Xiaorong2 GAO Feng2 RUAN Cailian2 WANG Chenxia1 XING Yanfang1
1.Department of Inspection Division， Yan'an University Affiliated Hospital， Shaanxi Province， Yan'an 716000， China； 2.Department of Experimental Center， Yan'an University School of Medicine， Shaanxi Province， Yan'an 716000， China
[Abstract] Objective To investigate the effects of aldosterone （ALD）， n-terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP）， myocardial troponin joint detection （cTnI） in hypertension complicating acute myocardial infarction （AMI） clinical significance. Methods 60 patients of a history of high blood pressure with AMI in Yan 'an University Affiliated Hospital from December 2014 to April 2015 were selected as observation group， 45 cases of medical health middle aged and elderly people as control group. ALD， NT-proBNP and cTnI were performed quantitative detection analysis. ALD was performed chemiluminescence analysis， NT-proBNP was performed electrochemical luminescence analysis， cTnI was performed fluorescence analysis， and statistical analysis was used. Results ALD， NT-proBNP and cTnI concentration of observation group was （256±60.9）， （1920±689.08）ng/L and （5.32±1.52）μg/L respectively， which were significantly higher than those of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； ALD， NT-proBNP and cTnI single parameter test positive rate was 68.30%， 80.00%， 70.00% respectively， which were significantly higher than those of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； ALD， NT-proBNP and cTnI joint detection of true positive rate of observation group is the highest （98.33%）. Conclusion Detection of serum concentration of ALD， NT-proBNP and cTnI provide valuable laboratory basis.for clinical screening for hypertension combined AMI patients. [Key words] Aldosterone； Natriuretic peptide precursor； cardiac troponin I； Hypertension； Acute myocardial infarction
随着经济发展，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）的发病率呈逐年上升趋势，我国每年新发的心肌梗死患者至少50万人。心肌梗死已经成为危害人类健康的重要疾病，世界卫生组织预测，2020年AMI将成为全球第一大死亡原因。高血压是AMI的重要危险因素，据国内相关报道，高血压患者出现心肌梗死概率是非高血压者的5倍。临床高血压合并AMI患者多见，病情危重，预后差，死亡率高。目前研究表明，心肌肌钙蛋白I（Cardiac Troponin I，cTnI）对AMI诊断具有高度的特异性和敏感性[1]；而氨基末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）被全球心血管领域权威机构及美国临床生化学院作为不可缺少的心脏标志物列入相关指南中，中国于2008、2011年分别制订了相关共识及指南[2-3]。近几年，血浆醛固酮（Urine Aldosterone，ALD）水平对AMI预后的影响在临床研究中备受关注，国内尚少有相关报道。本研究通过对高血压合并AMI患者的cTnI、NT-proBNP、ALD进行联合定量检测分析，探讨cTnI、NT-proBNP、ALD在高血压合并AMI中的临床意义。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2014年12月～2015年4月在延安大学附属医院的60例既往有高血压病史的AMI住院患者为观察组，年龄60 ～80岁，平均（63.08±12.20）岁，其中男37例，女23例。排除有严重肝肾功能不全、肺栓塞、呼吸衰竭、肿瘤等患者，AMI按WHO建议，以下3条符合2条者方可诊断为AMI[3]：①典型的胸痛病史；②心电图异常改变，出现Q波或QS波，持续1 d以上；③酶测定值的持续性异常或先升高后降低，这种变化与酶的特性以及发病时间相符合，并经冠脉造影证实。正常血压与高血压根据WHO所发布的高血压诊断标准[4]：将正常人的血压分为收缩压和舒张压，正常人的收缩压标准为≤18.66 kPa，舒张压以声音消失为标准则为≤11.99 kPa，高血压以成人标准来划分，也同样分为收缩压和舒张压，高血压患者的收缩压标准为≥21.33 kPa，舒张压以声音消失为标准≥12.66 kPa。排除标准：①有严重的肝肾功能损害患者；②自身免疫性疾病患者；③有神经精神障碍疾病者；④患有严重的感染、贫血者；⑤有心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病以及冠脉多支病变者；⑥3个月内有外伤或者手术史的患者；⑦严重心衰（NYHA分级Ⅲ级或者以上）患者。健康体检的中老年人45例为对照组，年龄40～75岁，平均（62.46±10.77）岁，其中男27例，女18例。健康体检人员各项检测指标均正常，排除有异常检测指标的体检者。两组对象年龄及性别比较差异无统计学意义（P > 0.05）。该研究经医学院医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意。
1.2 标本与方法
1.2.1 标本采集 严格按照临床检验操作规程进行操作，分别于清晨空腹各抽取2管3～5 mL静脉血注入促凝管中，其中用于检测ALD指标的促凝管要求采取卧位抽血，以3000 r/min 离心10 min，取上清液进行分析。
1.2.2 检测方法 ALD检测采用化学发光分析法，NT-proBNP检测采用电化学发光分析法，cTnI检测采用快速免疫荧光分析法。正常参考值的设定依据：ALD卧位采血：60～200 ng/L，NT-proBNP：0～300 ng/L，cTnI：0～0.01 μg/L。以ALD>200 ng/L，NT-proBNP>300 ng/L，cTnI>0.01 μg/L为异常结果。
1.2.3 仪器与试剂 ALD检测采用AMGLUMI 2000全自动免疫化学发光分析仪及深圳新产业公司提供的原装配套试剂、校准品和质控品。NT-proBNP检测采用Roche Cobas e 411全自动电化学发光分析仪及罗氏公司提供的原装配套试剂、校准品和质控品，cTnI检测采用Beckman UniCel DxI 800免疫分析系统及美国贝克曼库尔特公司提供的配套试剂、校准品和质控品，且所有试剂都在有效期内。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用两独立样本的t检验，率之间比较用四格表资料的χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血清ALD、NT-proBNP和cTnI水平比较
观察组血清ALD水平比对照组明显增高，NT-proBNP水平比对照组明显增高，cTnI水平比对照组明显增高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
表1 实验组与对照组血清ALD、NT-proBNP和cTnI水平比较（x±s）
注：ALD：血浆醛固酮；cTnI：心肌肌钙蛋白I；NT-proBNP：B型利钠肽前体
2.2两组ALD、NT-proBNP和cTnI单项指标阳性率比较
观察组ALD单项检测的阳性率明显高于对照组，NT-proBNP阳性率明显高于对照组，cTnI单项检测的阳性率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表2 ALD、NT-proBNP和cTnI单项指标阳性率比较[n（%）]
注：ALD：血浆醛固酮；cTnI：心肌肌钙蛋白I；NT-proBNP：B型利钠肽前体 2.3 ALD、NT-proBNP和cTnI并联联合检测真阳性率比较
观察组ALD联合NT-proBNP检测的真阳性率最低（85.00%），3项指标ALD、NT-proBNP联合cTnI检测的真阳性率最高（98.33%）。见表3。
3 讨论
AMI是由心肌供血不足而导致的急性心肌缺血和坏死。90%以上的AMI是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的。高血压与冠状动脉粥样硬化密切相关。长期高血压引起左心室肥厚，顺应性降低，舒张充盈期不足，心肌收缩力下降，冠脉缺血导致痉挛性收缩引起粥样斑块的脱落而导致AMI。胡文杰等[5]证实高血压合并AMI的患者比单纯的AMI患者心律失常、心力衰竭、再梗死及其猝死的发生率都明显增加。
研究表明，观察组的ALD、NT-proBNP、cTnI平均水平都明显高于对照组（P < 0.05），提示观察组的体内存在高水平的ALD、NT-proBNP、cTnI。ALD水平升高说明高血压合并AMI患者有效循环血量减少时，肾素―血管紧张素―醛固酮（RASS）系统激活，ALD分泌增高。其升高水平与熊力等[6]报道相一致。Pitt等[7]研究表明心脏局部可合成醛固酮，且醛固酮在心脏组织匀浆中的浓度是血浆中的17倍。Palmer等[8]证实醛固酮可直接介导心肌胶原合成，间接导致心肌肥厚并可诱发肌细胞，心肌酶水平升高。AMI且高ALD患者的临床预后不理想，其可能机制体制如下：①ALD具有保钠保水作用，AMI后醛固酮可反应性升高，最早激活的是交感神经系统，其次是RAAS，ALD为RASS的终末介质，ALD分泌量增加，并进一步导致一系列心血管毒性作用。短时间内可以代偿性升高血容量来维持血压，长期ALD增高却可以引起水钠潴留、电解质紊乱而导致严重心律失常，而心肌及血管间质胶原沉积和纤维化可增加室壁僵硬度，降低心室顺应性，损伤舒张功能。②ALD具有排钾作用，可导致血钾降低，在细胞和整体水平使心室复极化时间延长，有促进心律失常发生的风险。③高浓度ALD 还能够直接损伤血管，增加患者血管壁的硬度，可直接诱导胶原蛋白生成，促心肌纤维化，促进心肌肥大，是心脏纤维坏死的独立危险因素[9]，使左室容积重量增加，进而参与早期心肌梗死后的左心室重构过程，而加重心肌梗死。
高血压合并AMI患者心室容量扩充或心室张力增加时，使心室肌细胞释放NT-proBNP，NT-proBNP水平升高。发生AMI时，心肌组织缺血、缺氧、氧化应激、物质代谢失调、细胞内外离子平衡紊乱、内皮细胞功能受损等多因素造成心肌收缩与舒张功能减退，心室压力负荷及容量负荷均相应升高，进而引发NT-proBNP水平上升。Hama等[10]在心肌梗死的动物模型实验研究中发现，NT-proBNP增加主要由梗死区与非梗死区存活的缺血损伤心肌细胞合成与分泌，其原因可能为快速诱导心肌细胞NT-proBNP基因表达。而Talwar等[11]认为心肌缺血时，缺血心肌局部收缩受抑制，从而牵拉缺血组织周围的正常心肌细胞合成和释放NT-proBNP而不断释放入外周血中，并且持续升高。
cTnI水平升高提示高血压合并 AMI患者心肌受损后，心肌细胞内含有的肌钙蛋白从心肌内逸出。cTnI水平升高，提示有高度的临床风险[12]。有学者报道AMI患者cTnI水平明显升高，且升高程度与AMI程度成正比。邵乐文等[13]提出治疗后cTnI 下降>30% 可作为AMI预后良好或不良的临界值。高血压合并AMI患者中心肌细胞损伤时，心肌细胞内含有的心肌肌钙蛋白会从心肌细胞内逸出，游离TnI先释放入血，随着损伤加重，结合部分的TnI被降解，使cTnI浓度升高。
本研究表明单项指标检测阳性率NT-proBNP最高，其原因是具有高血压病史的AMI患者的血压水平对NT-proBNP的影响所造成。长期高血压容易引起左心室受累，刺激NT-proBNP的分泌。Anan等[14]研究发现伴有左心室肥厚高血压病患者血浆NT-proBNP水平明显升高，血浆NT-proBNP 浓度升高与左室内径、左室后壁厚度、左室重量成正相关， 而与左室射血分数呈负相关，能够准确地反映疾病的临床进程和严重程度[15]。
研究表明，随着cTnI指标的加入，各项指标联合检测的阳性率都增加，提示cTnI指标具有更强的灵敏度。TnI的多肽链上有39个氨基酸残基为心肌细胞所特有，具更强的特异性。当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物被释放到血液中，4～6 h后开始在血液中升高，升高的cTnI能在血液中保持6～10 d[16]。cTnI在正常人血液中浓度很低，并且较其他心脏标志物有更宽的时间检测范围，检测过程中，cTnI不受骨骼肌损伤、剧烈运动和肾脏疾病的影响。张志强等[17-23]研究表明cTnI单项检测对AMI具有较好的敏感性和特异性（敏感性为90.8%，特异性为93.8%）。高血压合并AMI患者中，因高血压合并胰岛素抵抗、血脂紊乱等而加速血管内皮功能失调，使冠状动脉硬化、狭窄程度严重，加重心肌损伤和缺血，使cTnI从心肌细胞内逸出。
研究表明，2项指标并联检测时ALD联合NT-proBNP检测的阳性率最低，可能原因是NT-proBNP进入血液循环后作用于肾脏、血管、心脏及交感神经（SNS）、RAAS系统，增强迷走神经张力，降低交感活性，减少醛固酮的合成与释放。
2项指标并联检测的阳性率比单项指标检测的阳性率高，提示单项指标检测存在漏诊现象。研究提示ALD、NT-proBNP、cTnI3者联合检测的阳性率比单项检测和各项指标并联检测的阳性率都要高，说明联合检测可以提高高血压合并AMI的诊断率，降低漏诊率。研究采用的是并联检测，只要其中一项检测超出参考范围就认为患者是阳性，所以联合检测的特异度有所降低。由表2、3得出，2项指标联合检测的假阳性率比单项指标检测的假阳性率高，且3项指标联合检测的假阳性率比2项指标联合检测的假阳性率高，提示联合检测容易导致假阳性，所以ALD、NT-proBNP、cTnI联合检测不能诊断高血压合并AMI，只能对高血压合并AMI进行筛查，实验室检测数据和临床体征及其心电图相结合对医生来说才是最好的诊断方法。 综上所述，检测血清ALD、NT-proBNP、cTnI浓度，可以为临床筛查高血压合并AMI提供有价值的实验室依据，为早期发现高血压合并AMI患者提供有效的帮助，降低心血管事件的发生率。
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（收稿日期：2015-11-07 本文编辑：赵鲁枫）
porbnp临床意义(五)
联合检测NT―proBNP、H―FABP和cTn I对老年重症心力衰竭患者的临床价值
【摘要】 目的：探讨联合检测NT-proBNP（氨基末端B型钠尿肽原）、H-FABP（心型脂肪酸结合蛋白）和cTn I（心肌肌钙蛋白Ⅰ）对老年重症心力衰竭患者的临床价值。方法：选取2013年6月-2014年12月于本院心内科就诊的老年重症心力衰竭患者302例作为研究组，根据患者随访期内心脏不良事件的发生情况分为两组，无不良事件组，患者113例；心脏不良事件发生组中再入院患者107例，死亡患者82例。选取同时期老年非重症心力衰竭患者80例，作为对照组1，选取同期本院健康体检者80例，作为对照组2。在刚入院时及治疗1、2、4、8周后抽取所有受试者空腹静脉血2.5 mL，用免疫层析法检测其血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I。结果：研究组入院时NT-proBNP、H-FABP和cTn I的水平均显著高于对照组1和对照组2；对照组1入院时NT-proBNP水平显著高于对照组2，比较差异均有统计学意义（P<0.05），两组H-FABP和cTn I水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。血清NT-proBNP、H-FABP的AUC、敏感性均显著高于血清cTn I，特异性低于血清cTn I，联合检测的敏感性显著高于血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I单项检测的敏感性，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前，心脏不良事件发生组血清NT-porBNP水平明显高于无不良事件组，死亡组血清H-FABP水平明显高于其余两组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），不同预后组血清cTn I水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后第1周，无不良事件组血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I均显著降低，治疗后第2、4、8周继续下降，与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。再入院组治疗后第2周血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I显著降低，与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05），治疗后第4周和第8周未观察到下降。在治疗过程中，死亡组血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I持续升高，治疗后第1周和第8周3项指标水平均高于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I水平对重症心力衰竭患者的病情诊断、预后评估、死亡风险评价等方面具有重要的意义。 【关键词】 NT-proBNP； H-FABP； cTn I； 老年人； 心力衰竭
Clinical Value of Combined Detection of NT-proBNP，H-FABP and cTn I in Elderly Patients with Severe Heart Failure/LIU Liang-tian，LI Ping，WU Xiao-hua.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：015-019
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of combined detection of NT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide），H-FABP（heart type fatty acid binding protein） and cTn I（myocardial troponin Ⅰ） in elderly patients with severe heart failure.Method：Three hundred and two elderly patients with severe heart failure from June 2013 to December 2014 admitted to our hospital were considered as the study group and were divided into two groups according to their adverse cardiac events during the follow-up period，no adverse events group，with 113 patients in this group；adverse cardiac events group，with 107 readmission patients and 82 death patients.In the same period，80 patients with non-severe heart failure were selected as the control group 1 and 80 cases of healthy persons were selected as the control group 2.The NT-proBNP，H-FABP and cTn I of all groups were counted by immunochromatographic method before and 1 week，2，4，8 weeks after treatment.Result：Before treatment，the NT-proBNP，H-FABP and cTn I levels of patients in the study group were significantly higher than those of the control group 1 and control group 2，the NT-proBNP level of the control group 1 was significantly higher than that of the control group 2，the differences were statistically significant（P<0.05），the differences of H-FABP and cTn I levels between the control group 1 and the control group 2 had no statistical significance（P>0.05）.The sensitivity and AUC of serum NT-proBNP and H-FABP were significantly higher than those of serum cTn I，their specificity was lower than serum cTn I；the sensible of combined detection was significantly higher than that of other indexes，the differences were statistically significant（P<0.05）.Before treatment，the serum NT-porBNP level of the adverse cardiac events group was significantly higher than that of no adverse events group，the level of serum H-FABP of the death group was significantly higher than that of the other two groups，the differences were statistically significant（P<0.05）.The serum cTn I level in the different prognostic groups had no statistical significance（P>0.05）.After 1 week of treatment，the serum NT-proBNP，H-FABP and cTn I levels in the no adverse events group were significantly lower than before，and continued to decline at the 2，4，8 weeks after treatment，the differences were statistically significant （P<0.05）.The serum NT-proBNP，H-FABP and cTn I in the readmission group after 2 weeks of treatment were significantly decreased，the differences were statistically significant（P<0.05），but there were no decreases at 4 weeks and 8 weeks after treatment.The serum NT-proBNP，H-FABP and cTn I in the death group continued rising in the course of the treatment and the levels of the three indexes in the first week and the eighth week after treatment were higher than those before treatment，all the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The levels of serum NT-proBNP，H-FABP and cTn I have important significance in the diagnosis，prognosis and mortality risk assessment of patients with severe heart failure. 【Key words】 NT-proBNP； H-FABP； cTn I； The aged； Heart failure
First-author’s address：Baoan District Shiyan People’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518108，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.005
心力衰竭一般不是独立的疾病，多是由其他原因引起的或伴随其他疾病发生的，各种心脏疾病进展到后期均会表现出严重的心力衰竭症状，对于老年人而言由于其身体机能下降，出现重症心力衰竭后会严重影响患者的生命健康和生活质量[1]。长期的临床实践和研究表明，NT-proBNP是判断重症心力衰竭预后的良好指标[2]。有研究发现，重症心力衰竭患者在还未出现心肌缺血时，心肌损伤标志物就会升高，常用检测心肌损伤的标志物有H-FABP和cTn I[3-4]。本研究主要探讨联合检测NT-proBNP、H-FABP和cTn I对老年重症心力衰竭患者的临床价值，对疾病的预后和死亡风险进行判断，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年6月-2014年12月
于本院心内科就诊的老年重症心力衰竭患者
302例作为研究组，所有患者的诊断均符合重症心力衰竭的诊断标准，患者年龄65～88岁，平均（74.56±7.89）岁；其中男157例，女145例；患者纽约心功能分级（NYHA）：Ⅲ级147例，Ⅳ级155例。根据患者随访期内心脏不良事件的发生情况分为两组：无不良事件组，患者113例；心脏不良事件发生组中再入院患者107例，死亡患者82例。选取同时期老年非重症心力衰竭患者80例，作为对照组1，患者纽约心功能分级（NYHA）：Ⅰ级38例，Ⅱ级42例；年龄65～87岁，平均（75.12±6.98）岁；
其中男42例，女38例。选取同期本院健康体检者80例，作为对照组2，年龄65～89岁，平均（74.12±7.99）岁；其中男41例，女39例。排除患有心血管疾病的患者、恶性肿瘤患者以及不合作患者。研究组和对照组1患者合并基础疾病的情况见表1。三组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理学委员会批准实施，研究中所收集的资料均应用于科学研究决不泄露，不给患者造成困扰。
1.2 方法及判定标准 所有患者在刚入院时及治疗1、2、4、8周后在安静的状态下由专门的护理人员抽取空腹静脉血2.5 mL，用免疫层析法检测其血清
NT-proBNP、H-FABP和cTn I。血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I的正常参考值范围分别为：0～250 ng/L、
0～10 ng/L和0～0.15 ng/mL，高于参考值范围即可判定为阳性。治疗前后各个指标的变化率计算方法：变化率（%）=（治疗后-治疗前）/治疗前×100%[5]。对所有患者进行为期6个月的随访，随访时间的计算从患者入院后开始算起，随访的方式有：电话随访、网络随访、入户随访及患者入院随访，随访主要观察事件为是否发生心脏不良事件。当患者在随访期内发生心肌梗死、心力衰竭、心律严重失常、心肌缺血复发、心源性死亡等情况即可判定为发生心脏不良事件[4]。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，比较采取t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）通过计算ROC曲线下的面积（AUC）预测疾病的风险，当AUC<0.5时，为无诊断价值；0.5～0.7为诊断价值低；0.7～0.9为诊断价值中；AUC>0.9为诊断价值高。生存分析采用Kaplan-Meier曲线，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组入院时各项指标比较 研究组入院时
NT-proBNP、H-FABP和cTn I的水平均显著高于对照组1和对照组2，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组1入院时NT-proBNP水平显著高于对照组2，比较差异有统计学意义（P<0.05），对照组1和对照组2的H-FABP和cTn I水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I对重症心力衰竭的诊断性能比较 血清NT-proBNP、H-FABP的AUC、敏感性均高于血清cTn I，特异性均低于血清cTn I，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；联合检测的敏感性显著高于血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I单项检测，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 不同预后组治疗前后各项指标变化情况比较 治疗前，发生心脏不良事件的两组血清NT-proBNP水平均明显高于无不良事件组，死亡组血清H-FABP水平明显高于再入院组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；三组血清cTn I水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后第1周，无不良事件组血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I均较治疗前显著降低，治疗后第2、4、8周继续下降，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。再入院组治疗后第2周血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I均较治疗前显著降低，但仍高于无不良事件组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），治疗后第4周和第8周未观察到继续下降。在治疗过程中，死亡组血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I均升高，治疗后第1周和第8周3项指标水平均高于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。 3 讨论
各种心脏疾病随着病情的进展，最后都会出现不同程度的心力衰竭的症状，正常的心脏功能受到损伤，严重威胁着患者的生命健康，老年人由于其机体的各项生理功能均低于正常水平，心脏的代偿能力下降，因此其对老年人的危害更为严重[6]。重症心力衰竭在未出现临床症状时往往不被患者所重视，从而导致许多不良事件的出现，甚至导致患者死亡[7]。因此探讨敏感、准确的诊断标志物对于疾病的诊断、预后的判断以及促进患者的健康具有重要的意义。
患者出现重症心力衰竭后会出现心室重构及心肌纤维化，在此过程中会产生各种复杂的分子和细胞机制[8]。NT-proBNP是脑利钠肽激素原分裂后没有活性的N末端片段。心室肌细胞分泌和释放的脑利钠肽激素原可增加肾小球滤过率，舒张血管，从而控制血压等指标[9]。当患者的心肌发生异常改变时，脑利钠肽激素原被释放出来，因此当检测到该物质时可反映心肌发生损伤。
H-FABP是一类蛋白质家族，多为功能相同的小分子蛋白组成，H-FABP在能量消耗较大的细胞的胞质中存在，参与细胞内的脂肪代谢，能够装运游离的脂肪酸，由于其最早在心肌细胞中被发现，因此称之为心型脂肪酸结合蛋白，在心肌中含量高，但在正常情况下不容易被检测到，当患者的心肌受损时，能够快速将其释放到血液中，因此可作为心肌损伤的标志物[10-11]。
cTn I作为心肌损伤的标志物之一，在正常的生理状态下，循环血中的含量很低，cTn I只在心肌中表达，少量游离于胞浆内，心肌损伤时，游离于胞浆内的cTn I快速释放于循环血中，一般3～6 h内循环血内cTn I水平升高，10～24 h达到高峰[12-14]。大量研究表明其敏感性和特异性均显著高于其他标志物，且检测方法简单易行。
为了能够更准确的检测重症心力衰竭，本研究联合3项指标进行检测，探讨联合检测的诊断价值，结果发现研究组患者入院时NT-proBNP、H-FABP和cTn I的水平均显著高于对照组1患者和对照组2的健康体检者，说明3项常见的指标在重症心力衰竭的诊断中均有一定的价值，均能对疾病进行不同的反应。血清NT-proBNP、H-FABP的AUC、敏感性均显著高于血清cTn I，特异性均低于血清cTn I；联合检测的敏感性显著高于血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I单项检测的敏感性，该结果表明联合检测的诊断价值比单项检测高。对患者进行随访发现，治疗前，心脏不良事件发生组血清NT-porBNP水平明显高于无不良事件组，死亡组血清H-FABP水平明显高于再入院组。治疗后第1周，
无不良事件发生组血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I
均显著降低，治疗后第2、4、8周继续下降。再入院组治疗后第2周血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I
显著降低，治疗后第4周和第8周未观察到下降。在治疗过程中，死亡组血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I均升高，治疗后第1周和第8周3项指标水平均高于治疗前，结果表明3项心肌损伤标志物有助于检测疾病的疗效，并对预后进行判定。
综上所述，血清NT-proBNP、H-FABP和cTn I水平对重症心力衰竭患者的病情诊断、预后评估、死亡风险评价等具有重要的意义，诊断价值高，值得推广应用。
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（收稿日期：2015-10-15） （本文编辑：刘蕾）
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