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腹腔镜胆囊切除术加胆总管切开取石术护理病史汇报(一)
腹腔镜胆总管切开取石术的临床观察与护理
腹腔镜胆总管切开取石术的临床观察与护理
【摘要】目的：为进一步观察了解临床中腹腔镜胆总管切开取
石手术的围手术期护理。方法：选取我院在2008年12月～2010年
12月期间收治的68例行腹腔镜胆总管切开取石手术患者，对其临
床资料进行回顾性分析。结果：所有的患者经过周密的护理，术后
2～5d内自愈(平均为3.5d)，经过7～19d痊愈出院，，平均住院时
间为10.5d。结论：在腹腔镜胆总管切开取石术围手术期给予患者
周密的护理，可以提高手术治疗的疗效，减轻患者的痛苦，减少并
发症的发生，值得在临床中推广应用。
【关键词】胆总管切开取石手术；腹腔镜；护理
【中图分类号】r213.3156.3 【文献标识码】b【文章编号】
1005-0515(2011)08-0393-02
腹腔镜胆总管切开取石术(laparoscopic common bile duct
exploration，lcbde)，近年来逐渐被应用于胆总管结石、肝内外
胆管结石的治疗。然而由于腹腔镜胆总管切开取石手术要求的技术
水平较高，因此其在医疗卫生机构中还并未得到普及。腹腔镜胆总
管切开取石术具有创伤小、术中出血量少、术后疼痛轻、住院时间
短，患者较易恢复等特点。本文笔者对我院收治的68例行腹腔镜
胆总管切开取石术患者的临床资料进行回顾性分析，总结其临床中
取得的疗效和护理体会，现将报告如下。
1 临床资料和方法
腹腔镜胆囊切除术加胆总管切开取石术护理病史汇报(二)
腹腔镜下胆囊切除及胆总管切开取石术
腹腔镜下胆囊切除及胆总管切开取术
一、物品准备：
1.仪器：腹腔镜、气腹肌、胆道镜。【腹腔镜胆囊切除术加胆总管切开取石术护理病史汇报】
2.器械：腔镜包、外科腔镜器械、清创套碗、干缸。
3.敷料及一次性用品：普外敷料、衣服包、大孔单、3-0丝线、5ml注射器、手套、吸引器连接管、美敷、4-0可吸收线、清创套针、11#刀片、电镜套、各类型T管及引流袋、乳胶管。
二、体位：平卧头高脚低位，左侧倾斜15º-30º。【腹腔镜胆囊切除术加胆总管切开取石术护理病史汇报】
三、麻醉方式：全身麻醉。
四、手术步骤及护理操作配合：
1、常规皮肤消毒铺巾，将腔镜器械按使用顺序排列于无菌器械桌上：递有齿卵圆钳、三块碘伏纱布消毒皮肤；常规协助医生铺置无菌单。递酒精小纱布消毒皮肤。洗手护士递进气管、吸引器管、冷光源线、单极线，电镜套套好镜头；巡回护士连接冷光源线、镜头线、气腹机、电视系统、单极线、吸引器管，并将脚踏放于术者脚侧。
2、建立气腹。脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，气腹针穿刺腹壁，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，达气腹腹压后开始手术操作：递11号刀片在脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，递2把巾钳将脐
窝俩侧腹壁提起，递气腹针给术者穿刺，并用装有生理盐水的无针头的5ml注射器与气腹针相连，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，直至达到预定气腹腹压（1.73-2.00kpa）后取出气腹针。
3、放置Trocar，观察腹腔、胆囊及胆总管情况：递10mmTrocar由切口插入，递观察镜插入套管观察，依次于上腹正中线剑突下3cm、右锁骨中线右肋缘下3cm处、右腋前线肋缘下置入相应的Trocar，巡回护士可将病人置头高脚底位，并向左侧倾斜30º，以便术者操作。
4、解剖胆囊三角区，处理胆囊管及胆囊动脉，充分暴露胆总管：递有齿抓钳钳夹胆囊底部，电凝分离钩游离胆囊管与胆囊动脉，递钛夹钳分别于胆囊管近端和远端各施加一枚钛夹，在胆囊动脉近端施加2枚钛夹。也可用可吸收钛夹或尼龙夹。充分解剖暴露胆总管。
5、确认并切开胆总管：递7号针穿刺抽出胆汁，证实为胆总管后，于网膜孔处放置纱布一块，防止胆汁及结石漏入小网膜囊，用剪刀纵向剪开胆总管8-10mm。【腹腔镜胆囊切除术加胆总管切开取石术护理病史汇报】
6、探查胆总管，取石：递取石钳取出或用钳挤出结石，接着在腹腔镜的监视下，从剑突下10mmTrocar戳孔置入胆道镜行胆总管探查及网篮取石，随时将结石放入标本袋内，以防结石流失，取尽结石后冲洗胆总管。
7、放置T型管引流：选择合适的T管，修剪好后从剑突下戳孔置入，用分离钳将俩短臂置入胆总管内，递持针器夹持4-0可吸收线间断缝合胆总管，然后经右肋缘下锁骨中线5mmTrocar戳孔处将T管引出体外，向腔内注入50ml生理盐水，观察胆总管缝合处周围有无渗漏。
8、切除胆囊，处理肝床创面：递电凝剪离断胆囊管及胆囊动脉，递抓钳与电凝分离钩分离胆囊床，胆囊放在肝右上方，递电凝棒对肝床仔细止血，递冲洗吸引器连接温盐水冲洗并检查有无活动出血及胆漏，将手术床回复水平位。
9、取出胆囊：递抓钳钳夹胆囊颈部，于脐切口或剑突下切口连同穿刺套管一起提出，递中弯血管钳、吸引起头、剪刀备用。
10、检查腹腔内有无积血及液体后拔出腹腔镜，打开套管的阀门排除腹腔内的CO2气体，缝合伤口：需要腹腔引流者，从右肋缘下腋前线5mmTrocar戳孔处引出。递10X28角针3-0丝线缝合各切口，覆盖伤口。
腹腔镜胆囊切除术加胆总管切开取石术护理病史汇报(三)
三镜联合治疗胆总管结石78例临床观察
摘要：目的 观察、探索腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合微创治疗胆总管结石的适应症、手术时机及优势等临床价值。方法 78例患者手术均取得成功。其中69例患者首次手术利用十二指肠镜行逆行胰胆管造影联合取石网篮取石、十二指肠镜行内镜下鼻胆管引流术（Endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD），1w后再次手术腹腔镜下胆囊切除术（Laparoscopic cholccyatcctomy，LC），留置鼻胆管4～7d；9例患者首次手术内镜下取石失败，手术中行ENBD，鼻胆管引流术。再次手术利用腹腔镜直视下切除胆囊，再行胆总管切开，胆道镜直视取石网篮取石，术后留置鼻胆管4～7d。结果 78例患者胆总管均未留置“T”管引流，再次手术后7d行鼻胆管造影，均无明显结石，胆道通畅，次日予以拔出鼻胆管，出院。所有患者无胆瘘、胆道感染、出血等并发症，4例患者ERCP术后出现一过性轻度胰腺炎。结论 微创治疗胆囊及肝外胆管结石是目前治疗、研究的主打方向，“三镜”联合微创技术具有创伤小、并发症少、恢复快、诊断率高、残石率低、成功率高等优势，但具有操作难度大、技术要求高等难点。因此，在熟练掌握传统开腹胆道手术技能及腹腔镜、内镜技术基础上，“三镜”联合微创治疗胆总管结石是完全可行的。 关键词：腹腔镜；胆道镜；十二指肠镜；胆总管结石
1846年10月16日美国波士顿麻省总医院完成首例在乙醚下实施无痛手术宣告外科手术告别了野蛮外科的时代，亦是微创外科开始的标志。微创外科已经成为现今外科世界的主流。我国1991年成功完成首例腹腔镜胆囊切除术（LC），标志着Langenbuch的外科时代一去不复返。时至今日，95%胆囊切除可行LC，75%的胆管结石可以经过内镜取出[1]。但胆总管结石往往合并有胆囊结石，很难通过单一或两镜联合取出，为进一步探索胆道微创治疗，我院自2012年1月～2015年9月完成“三镜”联合治疗胆总管结石患者78例，现归纳、总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 入组病例78例，男性48例，女性30例，年龄35～74岁，平均年龄47岁。临床诊断：慢性结石性胆囊炎，胆总管结石。全组78例患者手术前行B超和上腹部核磁及胆道水成像均提示：胆囊结石合并慢性结石性胆囊炎，胆总管结石，胆囊壁厚度0.5cm～0.7cm，胆总管直径在0.9cm～1.3cm，结石大小不等。78例均伴有皮肤巩膜黄染及胆红素、转氨酶升高。
1.2方法 患者入院行常规术前检查，无明显手术禁忌症。择期行ERCP加ENBD。患者十二指肠镜插管成功，寻找到十二指肠乳头。在十二指肠镜可视的情况下，将造影导管置入十二指肠乳头。用1%稀释的泛影普安行胆道造影。通过放射影视了解胆道结石具体情况。在放射影视的监视下沿造影导管置入导丝至胆总管内，退出造影导管，置入取石网篮取石，必要时行十二指肠乳头切开术（EST），取石完毕沿导丝逆行置入鼻胆管、引出体外，固定，引流。本组取石失败9例患者均为结石嵌顿，行EST加ENBD术。3～7d黄疸明显消褪，各项实验室化验指标正常或基本正常，可行LC或LC加LCBDE手术。ERCP取石失败患者应尽早行LC加LCBDE手术，本组9例均在第2d手术。建立气腹，入腹，探查腹腔，切除胆囊，胆囊床电凝止血。ERCP取石失败患者切除胆囊后充分游离胆总管，于胆囊管与胆总管汇合处下方经探及鼻胆管或穿刺抽吸胆汁证实胆总管位置，沿纵轴锐性切开胆总管。置入胆道镜切口，自上而下探查胆总管，取石网篮取石（如有较大结石和不规则结石存在，可行胆道取石钳胆道镜直视下碎石，取石）。行LCBDE患者取石结束后，经胆道镜证实无结石残留，胆总管内有鼻胆管患者行5-0可吸收带针缝线一期连续缝合，经鼻胆管注入生理盐水，胆道持续加压，未及明显缝合口外溢。取出标本，放出腹腔气体，关闭切口。
2 结果
本组78例患者手术均顺利完成，行LCBDE患者胆总管均一期缝合，均未出现胆瘘、胆道出血、反流性胃炎、腹泻等并发症，4例患者ERCP术后出现一过性轻度胰腺炎。所有患者实施ERCP加ENBD，术后当天腹部疼痛明显缓解，术后4～6d，实验室各项指标均恢复正常或基本接近正常，达到了很好的减黄、减压效果。2例患者出现小结石残留，因为鼻胆管的存在，经二次十二指肠镜取石顺利取出。经治疗78例患者出院均无体外引流管，各项功能指标均正常，生命体征平稳，饮食、睡眠、二便正常。所有患者出院随诊半年均未出现胆道狭窄及胆道结石复发，无明显消化道不良症状。
3 讨论
胆囊结石及胆总管结石是普通外科常见病，其成石的原因仍不明[2]。腹腔镜行胆囊切除术已成为切除胆囊的金标准[3]，传统的胆囊结石及胆总管结石采用开腹胆囊切除、胆总管切开取石术，具有创伤性大、恢复慢、住院时间长、危重患者耐受性差、“T”管长期引流等不足，促使如何能实现治疗微创化，成为一个梦想。
1975年川井和永井首先实施ERCP加ENBD获得成功。此方法将胆道结石的诊断和治疗有机、合理的结合在一起，为下一步治疗奠定基础。术中十二指肠镜逆行鼻胆管造影可直观、清晰的明确胆道直径、结石大小、形状，有无胆道畸形、肿瘤等情况，为进一步诊断、治疗奠定真实、可靠影像学资料。十二指肠镜行内镜下鼻胆管引流术将鼻胆管经鼻引流至体外，可起到有效胆汁引流、胆道减压。同时，可完成胆管灌洗、注药、造影，完成引流胆汁的细菌培养及药敏试验，为进一步抗炎治疗奠定实验室理论基础。1974年德国医师ClaSSen和日本医师Kawai最先报导了EST术[4]。有报道其成功率已达到90%以上[5]。具有创伤小、可重复性，低死亡率，恢复快等优点，但其并发症发生率为10%左右[6]。胆总管因受取石网篮、结石大小等情况的影响，往往无法取出结石。EST术可提高胆总管结石取出率，术后联合ENBD术可有效缓解因EST术出现十二指肠乳头处水肿，影响胆汁引流，加重胆道高压，增加诱发胰腺炎等并发症的发病几率。本组患者中只有4例患者ERCP术后出现一过性轻度胰腺炎。鼻胆管的置入为进一步手术时术中探寻肝外胆管提供了较为准确的标记，亦为鼻胆管在总胆管探查、取石术中代替T管，实现一期缝合奠定了基础[7]。但此法亦具有咽喉部不适；胆道逆行感染，诱发或加重胆管炎；诱发胰腺炎可能；鼻胆管脱出、堵塞可能；内环境紊乱；加重进一步手术治疗麻醉插管的难度及气管插管坠出的几率等不足。 我院利用鼻胆管的支撑，在胆道镜直视下行胆总管结石取石技术，大大扩展了LCBDE的适应症。术后腹壁切口基本观察不到，患者及其家属容易接受；创伤小，手术较为安全、可靠，术后疼痛轻，腹腔粘连轻；成功率高，本组病例无术后残留，如有残留结石，因为鼻胆管留置，可经内镜行再次取石术。
目前能否一期缝合，仍处于争论中[8，9]。本组所有病例在完成LC加LCBDE后均实现胆总管的一期缝合，因术前成功完成鼻胆管体外引流，于胆总管内起到替代“T”支撑作用，有效缓解胆总管压力。鼻胆管在术后一般5～7d造影后拔出。无一例患者发生胆瘘。
4 结论
胆总管结石一直以来被广大医疗工作者认为是微创外科的禁地。我院经过三镜联合技术使得微创治疗胆总管结石变得可行性。三镜联合治疗方式具有创伤小、恢复快、并发症少、诊断率高、残石率低、成功率高等优势，同时具备胆道一期缝合、院外无体外引流管等特点。有较高的使用价值，表现出传统手术无可替代的优势。三镜联合治疗胆总管结石在治疗过程中同样具有不可回避的不足。其技术要求高，器械操作要求熟练，器械依赖性强，故要实施此手术术者须经正规、反复、多次实践才能实现。同样，此手术仍需要强硬技术的麻醉及临床医护管理团队。只有这样才能体现三镜联合真正微创治疗。三镜联合即利用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合应用可最大限度地发挥各自的技术优势，取长补短，避免了单一的十二指肠镜、腹腔镜或胆道镜治疗方式的不足。
参考文献：
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腹腔镜胆囊切除术加胆总管切开取石术护理病史汇报(四)
对80例腹腔镜胆囊切除术后患者护理模式的临床对照研究
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术后患者有效护理方案， 缩短患者住院天数， 减少患者痛苦。方法 腹腔镜胆囊切除术后患者采用早运动、干预不良生活习惯、重视心理变化等方法为观察组与传统护理方式进行对比。结果 观察组术后住院天数（3.78±1.22）d优于对照组（5.93±1.56）d， 差异有统计学意义。结论 外科护理中应重视心理与不良生活习惯的干预， 鼓励微创术后患者尽早进行康复锻炼。 【关键词】 腹腔镜；胆囊炎；护理；对照
胆囊疾病是临床普外科常见病， 如胆囊结石发病率约占人群总数的12%[1]。发病时疼痛剧烈， 严重影响人们正常生活。对严重胆囊疾病， 多采取胆囊摘除术。而传统手术相对出血量大、患者术后恢复时间较长。因此， 近年多采用腹腔镜治疗， 利于患者恢复。如何针对腹腔镜术后患者开展， 高效、优质护理是外科护理研究的重要课题。故作者对腹腔镜胆囊切除术后患者开展护理观察， 探讨新型外科护理模式。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2012年1月～2013年7月期间在辽宁省人民医院普外一科行腹腔镜胆囊切除术患者80例， 按照入院时间先后顺序排序， 单号为观察组， 双号及尾数是0者为对照组， 两组患者保证不在同一病室。
1. 2 纳入标准 ①行腹腔镜胆囊切除术， 性别不限， 年龄18～75岁的患者；②患者知情自愿同意；③无精神疾患， 有自主行为能力。
1. 3 排除标准 ①既往或出现循环、内分泌、消化、肿瘤等严重疾病， 影响本次观察者；②术中转开腹者；③术后出现严重感染及并发症；④既往有腹部手术病史者。
1. 4 研究方案 在术后对照组采用常规护理， 对患者开展饮食、用药及心理辅导等。观察组在对照组基础上， 宣传腹腔镜治疗优势以及相关术后注意事项， 对术后生活进行健康辅导， 使患者保持愉悦心情， 多与患者沟通；保证患者休息， 饮食术后首日为流质食物， 第2日为半流质， 第3日为软食， 第4日为普食；建议患者术后6 h开始床上活动， 前2 d为床边、病室运动；防治伤口感染。
3 讨论
在患者护理中， 细心、周到的人文关怀是必不可少的。普外科护理上多是面对术后患者。作者本次以腹腔镜胆囊切除术后患者为例， 本病患者均是被胆囊疼痛长期折磨者。心理上多有负性阴影惧怕疼痛， 虽在治疗上采用腹腔镜微创治疗， 多数患者仍对术后疼痛具有不同程度的担心， 甚至恐惧。因此， 作者在患者术后6 h， 向患者进行腹腔镜优点介绍并重点进行术后康复宣教。
腹腔镜与传统手术方案相比具有创面小、出血少、利于患者快速康复等优势。而护理上也要针对以上优势进行护理。首先， 指导患者在术后6 h进行简单的活动， 轻揉腹部促进排气。在床上适应后， 逐步开展活动。指导患者术后饮食， 并针对患者不良生活习惯进行耐心指导。无论不良生活习惯与本病有无密切关系， 均对患者进行宣教或干预。重视患者心理变化， 使患者保持愉悦心情， 利于患者恢复。并限制探视人员数量， 保证患者休息。
作者从观察结果中发现， 观察组护理方式患者在未采取其它用药的情况下， 康复较对照组迅速， 可有效减少住院天数。综上所述， 在临床护理中因重视患者心理变化， 对不良生活习惯给予干预， 提早使患者继续康复运动有利于患者康复。并建议总结成表单， 便于操作。
参考文献
[1] 谢爱贞， 刘国红， 高琴. 腹腔镜联合胆道镜治疗老年人胆总管结石合并胆囊结石的护理研究.中国当代医药， 2013，20（8）： 131-132.
[2] 张桂梅， 任玉荣. 腹腔镜胆总管切开取石T管引流术的护理.包头医学， 2010，34（3）：172-174.
[3] 金燕.腹腔镜下胆总管探查术手术护理.实用临床医药杂志， 2011，15（20）：88-90.
本文来源：http://www.zhuodaoren.com/shenghuo286103/
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