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补充医疗保险报销范围篇一:山东济南关于补充医疗保险报销范围及政策
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第一章总则
第一条为建立和完善职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内职工基本医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。
第三条职工基本医疗保险应当坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实现公平与效率相结合、权利与义务相对应，保障水平与社会发展水平相适应。
第四条市社会保险行政部门主管本市职工基本医疗保险工作。市社会保险经办机构具体负责职工基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。
县(市)社会保险行政部门主管本行政区域内职工基本医疗保险管理工作，所属社会保险经办机构负责职工基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。
财政、卫生、食品药品监管、物价、审计、民政等部门，应当按照各自职责，共同做好职工基本医疗保险的管理工作。第五条本市职工基本医疗保险与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合，形成多层次的职工医疗保障体系。
第二章职工基本医疗保险基金的筹集
第六条职工基本医疗保险基金收入包括：用人单位和职工、灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费、利息收入、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入等。
第七条用人单位按照上月职工工资总额的9%向市、县(市)社会保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费，职工按上月本人工资收入(以下简称缴费工资)的2%缴费，由所在单位按月代扣代缴。
职工月缴费工资低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上年度在岗职工月平均工资的60%为基数缴纳。
第八条灵活就业人员以本市上年度在岗职工月平均工资为基数，可以按照10%的费率缴费并建立个人账户，或者按照5.5%的费率缴费不建立个人账户。
第九条用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。
破产企业应当按照本市上年度退休人员人均医疗费数额，为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。
第十条职工基本医疗保险基金按照以下规定计息：
(一)当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息;
(二)上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率计息;
(三)存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第十一条职工基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户金。
统筹基金是指职工基本医疗保险基金收入扣除划入个人账户的部分。
个人账户金包括职工个人缴费和从基金收入中划入个人账户的部分。个人账户金及其利息归个人所有。
第十二条职工个人账户金按下列规定划入：35周岁以下按本人月缴费工资的0.8%;35周岁以上45周岁以下按本人月缴费工资的1%;45周岁以上按本人月缴费工资的1.5%。
职工月缴费工资高于本市上年度在岗职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人账户。
灵活就业人员个人账户金按下列规定划入：35周岁以下按本人月缴费工资的2.8%;35周岁以上45周岁以下按本人月缴费工资的3%;45周岁以上按本人月缴费工资的3.5%。
退休人员个人账户金按照本人月基本养老金(退休金)的4%划入，实行保底封顶。其中，60周岁以下月划账金额低于50元的按50元划入，最高不超过170元;60周岁以上70周岁以下月划账金额低于60元的按60元划入，最高不超过190元;70周岁以上80周岁以下月划账金额低于70元的按70元划入，最高不超过220元;80周岁以上90周岁以下月划账金额低于80元的按80元划入，最高不超过220元;90周岁以上月划账金额低于90元的按90元划入，最高不超过220元。
第十三条本市通过个人账户调整等方式建立职工普通门诊统筹制度。具体办法由市社会保险行政部门另行制定。
第三章职工基本医疗保险待遇
第十四条参保人发生的起付标准以上，最高支付限额以下的住院、门诊规定病种和普通门诊的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。
参保人符合基本医疗保险规定的住院、门诊规定病种和普通门诊应由个人负担的医疗费用及在定点零售药店购药的费用可以由个人账户金支付。
第十五条本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内，先由个人负担的住院、门诊规定病种和普通门诊的医疗费用额度。
住院、门诊规定病种和普通门诊的起付标准以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按照三级医疗机构不高于6%、二级医疗机构不高于4%、其他医疗机构不高于3%的标准分别确定。
住院、门诊规定病种和普通门诊的起付标准分别计算。在一个医疗年度内，参保人第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准;门诊规定病种和普通门诊起付标准分别累计计算，只负担一次。
第十六条本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内参保人发生的统筹支付范围内的医疗费用最高数额。住院及门诊规定病种的最高支付限额标准为本市上年度在岗职工平均工资的6倍，普通门诊的最高支付限额标准由市社会保险行政部门另行规定。
超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法由市社会保险行政部门另行制定。
第十七条每年的一月一日至十二月三十一日为一个医疗年度。
每个医疗年度的起付标准和最高支付限额由市社会保险行政部门适时调整公布。
第十八条参保人(不含退休人员)在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的住院和门诊规定病种医疗费用，按照以下规定负担：
1.起付标准以上、10000元以下部分，统筹基金负担85%，个人负担15%;
2.10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%，个人负担12%。
退休人员的统筹基金负担比例比上款负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。建国前老工人的统筹基金负担比例较退休人员的负担比例提高五个百分点，个人负担比例降低五个百分点。
参保人经定点三级甲等综合医院或市级以上专科医院同意转往外地住院治疗的、临时在外地患急症住院治疗的、异地安置或长驻外地人员由长期备案的定点医院转往其他医院住院治疗的，统筹基金负担比例降低十个百分点，个人负担比例提高十个百分点。
参保人在一个医疗年度内发生的普通门诊医疗费用，统筹基金和个人负担比例由市社会保险行政部门另行制定。
第十九条基本医疗保险规定的乙类药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目，先由参保人按规定比例自付后，再按本办法第十八条规定分别由统筹基金和个人负担。
第二十条职工自用人单位缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员自连续缴纳基本医疗保险费的第7个月起，享受基本医疗保险待遇。原在用人单位工作，已连续缴纳基本医疗保险费满6个月的，在解除、终止劳动关系或领取失业保险金期满后3个月内以灵活就业人员身份参加基本医疗保险的，自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
第二十一条退休人员享受职工基本医疗保险待遇的最低缴费年限为男满30年，女满25年。
未达到最低缴费年限的，应当按照办理退休手续时本市上年度在岗职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，并自次月起享受职工基本医疗保险待遇。
按规定视同的职工基本养老保险缴费年限、2005年1月前城镇职工基本养老保险实际缴费年限均计算为缴费年限。
第二十二条用人单位欠缴职工基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其职工医疗费用，个人账户金余额可继续使用。自用人单位补足欠费和滞纳金的次月起，恢复职工享受待遇。
灵活就业人员自欠缴职工基本医疗保险费次月起，统筹基金暂停支付其医疗费用。连续欠费不足6个月的，自补足欠费和滞纳金的次月起恢复享受待遇;连续欠费6个月以上的，自重新缴费的第7个月起享受待遇。
参保人欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。第二十三条失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不再缴纳。
第二十四条经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第四章医疗服务管理
第二十五条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。
社会保险行政部门应当从符合条件的医疗机构和零售药店中确定定点单位，由社会保险经办机构与其签定协议，明确双方的权利义务。具体办法由市社会保险行政部门另行制定。
第二十六条参保人持本人有效就医证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可持门诊处方到定点零售药店购药。
申请门诊规定病种治疗，应当经社会保险经办机构组织鉴定确认，并发给《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。
危重病人紧急抢救的，可以就近在本市非定点医疗机构住院治疗，但应当自住院之日起三个工作日内向社会保险经办机构递交书面报告，病情稳定后，应当转到定点医疗机构治疗。无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。
第二十七条用人单位或者个人不得有下列骗取基本医疗保险待遇的行为：
(一)伪造劳动关系或者冒用他人个人资料参加基本医疗保险;
(二)冒用、伪造参保人身份或者基本医疗保险有关凭证在定点医疗机构和定点零售药店就医购药;
(三)通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病历、处方、报销凭证、单据或者有关证明材料，骗取基本医疗保险待遇;
(四)将个人基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算;
(五)变卖使用基本医疗保险基金所得药品或者医用材料;
(六)利用个人账户金套取现金;
(七)其他骗取基本医疗保险待遇的行为。
第二十八条定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。
定点医疗机构、定点零售药店应当为参保人提供合理、必要的医疗、药事服务。为参保人使用基本医疗保险目录范围外的药品、材料或者提供基本医疗保险目录范围外的服务时，应当事先征得参保人同意。
第二十九条定点医疗机构和定点零售药店不得有下列行为：
(一)违反疾病诊疗常规、技术操作规程，有超出诊疗必要限度的过度检查、用药、治疗等违规行为，造成医疗资源浪费和基本医疗保险基金损失;
(二)采取伪造病历挂床住院、虚假住院或者以伪造、变造证明材料等违法手段骗取基本医疗保险基金;
(三)使用基本医疗保险基金支付非参保人本人的医疗费用，或者将基本医疗保险结算信息系统提供给非定点医疗机构或零售药店使用;
(四)将不符合出入院或者转院标准的病人安排出入院或者转院，分解住院次数或者故意延长病人住院时间，造成基本医疗保险基金损失;
(五)无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务，将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人个人支付;
(六)不按外配处方配药，串换药品、诊疗项目、医用材料或将基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用由基本医疗保险基金支付;
(七)利用参保人个人账户金套取现金;
(八)其他骗取基本医疗保险基金或者造成基本医疗保险基金损失的行为。
第五章监督管理
第三十条市、县(市)人民政府设立由政府有关部门、用人单位代表、医疗机构代表、工会组织代表、有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第三十一条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。
第三十二条社会保险行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
第三十三条社会保险行政部门和经办机构应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供有关档案、病历资料和数据等。
第三十四条物价部门应当及时向社会公布基本医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准。
第三十五条社会保险行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱，及时接受社会的举报投诉。
第六章法律责任
第三十六条用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。
第三十七条用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，在此期间参保人发生的医疗费用由用人单位按本办法的规定标准予以支付;影响参保人计算基本医疗缴费年限导致其损失的，损失部分由用人单位按本办法的规定标准予以支付。
第三十八条用人单位或者个人违反本办法第二十七条规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
第三十九条定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第二十八条规定，给参保人造成经济损失的，由定点医疗机构、定点零售药店承担赔偿责任。
第四十条定点医疗机构和定点零售药店违反本办法第二十九条规定的，社会保险经办机构对其违规行为所产生的医疗费用不予支付，已经支付的予以追回，并视情与其暂停结算或解除协议;由社会保险行政部门对其处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款;情节严重的，取消定点资格。
第四十一条社会保险经办机构及其工作人员在基本医疗保险基金征缴、管理、监督活动中，有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的，由社会保险行政部门责令改正，对主管人员和直接责任人给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章附则
第四十二条本办法所称灵活就业人员，是指无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。
第四十三条市政府根据基本医疗保险基金的收支情况和医疗消费水平，适时调整单位、职工、灵活就业人员缴费费率和统筹基金支付比例。
市社会保险行政部门根据我市经济社会发展水平，适时调整个人账户金划入规定、个人账户支付范围、普通门诊统筹筹资标准和门诊规定病种目录，并及时向社会公布。
第四十四条本办法自2015年4月1日起施行。2002年10月14日公布的《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(市政府令第201号)同时废止。
扩展阅读
2016济南医疗保险报销指南
报销比例
城镇居民
起付标准
1.一级医院,乡镇卫生院400元、二级医院700元、三级医院1000元。
2.一个医疗年度内，第二次住院的起付标准相应降低20%，
3.从第三次住院起不再执行起付标准
报销比例:
一档标准缴费的成年居民住院报销比例
三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付55%，个人负担45%;
二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付65%，个人负担35%
一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%;
乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。
二档标准缴费的成年居民住院报销比例:
三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付45%，个人负担55%;
二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%;
一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%;
乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%%
普通门诊
比例:居民一档报销50%，年最高报销720元;居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元
2016济南医疗保险报销指南2016济南医疗保险报销指南城镇职工
职工医保住院医疗费和门诊规定病种医疗费的报销比例是一样的，进入统筹支付的住院医疗费和门规医疗费，
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医保支付标准或加速出台 来看看：2016医保大病报销范围及比例 人社部近日印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（以下简称《意见》），提出积极探索发挥医保在医改中的基础性作用，发挥医保对医疗服务的外部制约作用，促进医疗、医药体制机制改革。专家认为，制定科学的医保药品支付政策，是未来解决药品价格领域诸多问题的关键，期待已久的医保支付标准或许将加速出台。 在医保支付方面，《意见》明确指出，要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。医保要积极参与医药和医疗服务价格改革，制定与价格改革相适应的药品和医疗服务医保支付标准，探索建立引导药品价格合理形成的机制，促进医疗机构主动降低采购价格，推动医药产业发展和技术创新。 同时，在医保支付制度问题上，提出结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式。 业内人士认为，以上方面的改革要求，基本都是围绕医保支付、降药价来展开的，相信随着《意见》的出台，期待已久的医保支付标准或许将加快出台。 医保药品支付标准是指医保基金支付药品费用的基数。有机构测算，近55%的医疗费用由医保支付，是具有话语权的价格谈判者，合理的医保药品支付标准对于药品价格将发挥引导作用。 “医保支付标准是医保基金支付医保目录内药品的标准，从表面上看该政策似乎不直接干预市场价格，但是在全民医保制度已初步建立的情况下，来自医保机构的购买占据了大部分药品市场份额，这时医保支付标准将直接左右市场价格。”人社部社会保障研究所医保研究室副主任董朝晖表示。 国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障制度研究室主任顾雪非在接受《经济参考报》记者采访时表示，医保支付事关重大，制定科学的医保药品支付政策，是未来解决药品价格领域诸多问题的关键。“从严格意义上说，医保支付标准不是一个定价系统，而是一种补偿机制。这也是政府放开药品定价后，引导药品价格合理形成的机制。”顾雪非表示，在药品价格的引导机制中，医疗保险作为主要支付方应发挥重要作用。 董朝晖建议，医保部门制定支付标准的时候要有全局意识，不仅要着眼于医保基金平衡和参保人待遇，还要顾及患者对药品的可及性以及医药市场的平稳运行。 与此同时，应加强对医生处方的监管，完善保障方式，防范个人负担过重。另外，为了减轻患者使用原研药的负担，同时鼓励创新，可以对原研药（甚至包括首仿药）制定较高的医保支付标准，但是这种“价格保护”是暂时性的，保护的力度逐年减弱，一定时期后，原研药与普通仿制药一视同仁。 大病医疗保险报销比例 1.累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付 55%； 2.3万元以上 10万元（含）以下部分赔付65%； 3.10万元以上部分赔付75%，年度最高支付限额原则上不低于30万元。注意事项：在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。对经基本医保报销和大病保险赔付后个人负担仍然过重的患者、精准扶贫对象和无钱弃医贫困人员等困难群体实施有效保障和精准帮扶。 大病医保报销范围 大病医疗保险的参保人员基本医疗保险报销范围内的个人负担部分，大病医疗互助补充保险将报销75%。 大病医保不予报销范围 1.未经批准在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）； 2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的（推荐购买商业意外伤害保险）； 3.因本人违法造成伤害的； 4.因责任事故引起食物中毒的； 5.因自杀导致治疗的（精神病发作除外）； 6.因医疗事故造成伤害的； 7.按国家和本市规定医疗费用应当自理的（推荐购买商业补充医疗保险）。 大病医保包含哪些疾病？ 国家全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐药性结核病、艾滋病机会性感染等8大类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、一型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。 2016年大病医保报销流程 1.大病医保报销所需材料 1） 参保人身份证 2） 参保人医保证或医保卡 3） 医疗费用结算清单原件及复印件。 2.大病医保报销流程 1） 参保人员需携带上述材料前往当地定点医院医保科填写相关表格进行初审 2） 定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核 3） 最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放大病医保报销款。
补充医疗保险报销范围篇三:大病补充医保参保对象范围
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所谓大病补充医保，主要是为了提高重特大疾病的保障水平而出台的一种个人自愿参保的保险制度。大病补充医保由商业保险公司承保，政府采购，参保人自愿参保。如果发生疾病目录中的重特大疾病，则可以获得相应的报销。
大病补充医保参保对象范围
（一）基本医疗保险一档参保人个人账户余额达到本市上年度在岗职工年平均工资5%以上的，由市社会保险经办机构协助统一办理参加手续，保险费在参保人个人账户中划扣;
（二）基本医疗保险一档参保人个人账户余额在本市上年度在岗职工年平均工资5%以下的，及基本医疗保险二档、三档参保人，本人可自行向承办机构申请办理参加手续，保险费由其本人支付;
（三）本市户籍已参加基本医疗保险的享受最低生活保障待遇的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民，分别由民政部门、残联统一办理参加手续，保险费由其原缴纳基本医疗保险的渠道支付。
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