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中国论文网股骨头坏死(一)
股骨头坏死的治疗进展综述
【中国论文网股骨头坏死】 [摘要] 文章概述了对股骨头坏死的治疗进展，分别采用非手术治疗及手术治疗进行综述。在对各个治疗方法临床应用总结发现，目前对股骨头坏死还未确定某一种最有效、最适合的治疗方法。在对股骨头坏死进行治疗时，应分居病情分期、坏死类型及治疗要求综合考虑，才能选择科学的治疗方案。 [关键词] 股骨头坏死（ANFH）；保守治疗；手术方法；综述
[中图分类号] R681 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）04（c）-0197-02
股骨头坏死（ANFH）不是一个单独的疾病，大都是由多种疾病或病因因素共同作用引起。其临床过程主要包括骨内血循环受阻，骨细胞变形致使骨内活性成分死亡导致骨坏死。该病的病理过程复杂，不同病变时期和类型的临床表现也呈现进展性特点，其治疗方法也有不同。现对ANFH治疗进展综述如下。
1 非手术治疗
1.1 减少或避免负重
这类疗法以减少或消除股骨头的物理受压为主，实际效果平平。大量该疗法的临床有效率均不足15%。该法通常是要求患者严格卧床，常用于未塌陷的Ⅰ或Ⅱ期。有临床统计[1]显示，多所医院共182例髋关节行减负重的随访，其改善率为，Ⅰ期35.7%，Ⅱ期31.2%，Ⅲ期12.8%。但A型ANFH采取减负重疗法，其疗效较佳。吴宏燕[2]曾报道，22例A型患者治疗后的短期塌陷率仅为9.09%（2/22），其长期疗效未有报道。
1.2 脉冲电磁场（PEMF）疗法
上个世纪80年代，该疗法开始逐渐广泛应用于ANFH的治疗中。其中Aaron[3]选取了100例ANFH Ⅰ或Ⅱ期病例，分别采取PEMF和髓芯减重，行2～3年随访。结果证实，上述两法均有一定疗效，且PEMP疗效更佳。而专业实验也发现由于电磁场的作用，可以使股骨头的塌陷过程得以减缓。但此法的长期随访未见报道，仍需深入探讨。
1.3 高压氧（HBO）治疗
HBO是目前仍在使用的一种常用ANFH治疗方案。曹利敏等[4]等对比了HBO和常规用药两种方案治疗ANFH的疗效。其中HBO组（0.04 MPa，60 min/次，1～2次/d，共5周），有效率为95.83%（46/48），而用药组仅为60.00%（24/60）。之后大量的临床对比研究均证实了，HBO疗法较传统用药具有显著优势。HBO是一种无创的物理疗法，是Ⅰ或Ⅱ期ANFH的较佳选择。但在压力、时长以及频次等方面，目前还缺乏较为深入的研究。
1.4 体外冲击波（ESW）治疗
目前ESW疗法广泛应用于骨愈合迟缓、骨不连以及肌腱炎等。该疗法的有效性已经被临床证实，但其具体治疗机制目前尚未有定论。Ludwig[5]等选取了临床22例ANFH患者（Ⅰ或Ⅱ期；疼痛评分8.4，Harris评分43.7），均采用ESW治疗。经1年随访，该组病例的疼痛评分（1.3分）和Harris评分（90.2分）。经4年随访，疼痛评分为2.3分，Harris评分为88.7分。该组22例中有5例实现了缓期手术的效果（5/22）。因此Ludwig[5]等认为，ESW疗法对于早期患者的治愈率较佳，几乎可以媲美手术效果。
1.5 介入治疗
该疗法主要是指Seldinger血管穿刺技术，在影像监视下，将药物送至关键血管（旋股动脉、闭孔动脉等），以提高药物利用率，从而有效治疗ANFH。这类药物通常包括溶栓、扩血管以及解痉这3类，旨在改善股骨头血液供应，减小骨内压力，从而有效促使新骨的形成和坏死区的自我修复。目前这类临床报道的疗效是较为明确的，ANFH介入治疗的疗效可达70%以上，也有有效率在90%以上的报道[6]。其指标主要是从症状改善、血气分析（BGA）及血管造影来判别的。
1.6 药物治疗
目前关于ANFH治疗药物的研究广泛，其中双膦酸盐类、降脂类和抗凝类药物较多。暴淑英等[7]采取阿仑磷酸钠治疗323例ANFH，降低塌陷率效果明显。高吉建[8]采取他汀类药物预防大激素用量者发生ANFH，其长期随访（平均7.5年）ANFH发生率仅为1.0%。孙光伟[9]等都采取依诺肝素治疗ANFH，最终仅22%的患者出现关节置换指征。
2 手术治疗
2.1 髓芯减压术
髓芯减压治疗ANFH的机制在于，由于ANFH患者的股骨头近端存在高压，骨结构如同一个密闭的腔，高压会造成组织水肿以及供血不足，从而导致骨持续缺血缺氧，出现坏死。骨结构主要是利用内部压力调节骨内血流，髓芯压力的增高会增加骨内血管受压，影响血供。静脉回流不畅，会导致骨组织的水肿。水肿及血供不畅反过来作用又进一步增加髓内压，髓芯减压正是基于上述病理过程而产生的[9]。该法最早见于1964年，目前已经成为了ANFH的主要方法，其具有操作简便，不良反应少，术后恢复快速，且减压失败不影响今后的治疗等优点。张桐[10]等的观点是，对于早期患者而言，髓芯减压在于通过降低髓内压力，达到恢复静脉回流，减轻组织水肿与疼痛。其临床研究有效率可达到80%。
2.2 血管束植入术
实验研究发现，静脉与细小动脉之间存在着大量的吻合通道，通常情况下处于关闭状态。当“细小动脉→毛细血管→静脉”的正常通道受到阻断时，上述吻合通道就会开启。该术式正是基于这一原理，通过向病变骨内植入游离端被结扎的血管束，从而阻断上述正常通道，促使吻合通道的开启。何伟等[11]认为，此时吻合通道作为替代通道，仍然能够实现较佳的骨内血供，同时为血管植入提供先期条件。其方法主要是，暴露坏死骨组织，并在该段钻孔并贯穿，并将血管束穿过孔内并固定，保证其动脉有明显搏动。
2.3 植骨术
植骨术主要应用于无狭窄的Ⅱ和Ⅲ期，轻、中度塌陷者。ANFH发生后，坏死区形成的新生骨处会形成约3 cm的高密度骨质，X光下显示，该致密骨质封闭了骨髓空隙，阻碍血管再生。植骨术正是基于打开或清除该致密骨质，为血管再生提供场所这一观点而产生的。目前该术式已经成熟发展出3类具体方式，包括带血管蒂髂骨瓣移植术、带血管蒂大转子骨瓣移植术和吻合血管的腓骨瓣移植术。姬树青[12]等报道，采用植骨术治疗ANFH，先清除坏死骨组织，再植入松质骨以支撑软骨下骨，以此能够同时达到减压及骨修复的效果。 2.4 截骨术
当ANFH发展快速，且快于骨修复时，塌陷几乎是不可避免的，采用原来的各类保守或手术修复是基本无效的。Andreas[13]等临床研究发现，采取经转子间向前旋转截骨术的临床优良率可达，Ⅱ期89.2%、Ⅲ期73.4%、Ⅳ期69.8%。通过比较，他认为该术式适合坏死区小（<2/3）的早期ANFH。他同时还比较各类截骨术的并发症，认为旋转截骨高于屈曲截骨。事实上，截骨术技术操作复杂，要求医者具有较高贺岁片，术中会破坏血循环，影响骨修复；且手术失败后，再行其他手术会进一步增加其困难。目前缺乏关于植骨术的长期报道，临床使用并不高。
2.5 髋关节成形术（THA）
当髋关节病变已经无法逆转，骨塌陷及退行性病变已经形成时，通常采取THA治疗。该术式包括全关节成形和半关节成形两类。半关节成形以表面置换为主，该术式主要操作是，清除坏死骨区，采取假体置换，并尽量保留股骨头及骨质。该术式具有操作简便，损伤小，术后恢复快，且对2次手术无影响等优点。而全关节成形术的临床应用更为广泛，其对髋关节功能改善及减轻疼痛有着明确疗效。ANFH发展后期，可能会形成骨性关节炎（OA）。宁杰辉[14]等对ANFH患者行全关节置换进行了长期随访（13～22年），显示其临床失败率为32.7%，且高于OA失败率。THA治疗ANFH的影响因素通常被认为是，骨坏死进程会影响假体功能，从而缩短其使用寿命。而关于骨坏死进程与假体置入的相互作用尚无明确的研究。
2.6 骨髓间充质干细胞治疗
干细胞治疗一般选择病变早期患者（具有完好外形的股骨头，ARCO分期为Ⅰ或Ⅱ期，无明显的囊性改变）。骨髓间充质干细胞治疗能够促进、支持骨髓间充质干细胞生长分化成熟的各种生物因子，模拟体内微环境的细胞外基质，将骨髓间充质干细胞有效的分布在股骨头坏死局部。它的出现为ANFH的微创治疗提供了可能。
综上所述，目前ANFH的治疗选择较多，而且没有一种方案是确定有效，适合任何类型ANFH的。而且对于股骨头坏死的病因及病理改变目前尚不完全明确，尚需进一步研究探讨。根据ANFH治疗，根据病情病程、发展分期、坏死类型、治疗要求以及经济条件等多方面综合考虑，选择治疗方案是较为科学的。对于该病的治疗是在于早期发现，明确诊断，合理选择治疗方式以防止病情的进一步发展和保存关节功能。
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（收稿日期：2014-01-15）
中国论文网股骨头坏死(二)
股骨头坏死的治疗
【中国论文网股骨头坏死】 摘要：股骨头坏死是不同病因破坏了股骨头的血液供应，造成股骨头骨与软骨坏死的一种常见的骨科疾病。其发病机制复杂，主要是由于创伤、使用激素、过度饮酒、血液系统疾病、减压病等各种病因导致股骨头局部滋养血管损伤，进而骨质缺血、变性、坏死、骨小梁断裂及股骨头塌陷，发生髋关节功能障碍。本文主要从股骨头缺血性坏死的治疗进展做简要概述。 关键词：骨坏死；股骨头；治疗
目前治疗股骨头坏死的方法有多种，主要分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗适用于青少年患者，因其有较好的潜在的自身修复能力，随着青少年的生长发育股骨头常可得到改建，获得满意结果。对成年人病变属Ficat分期Ⅰ期或Ⅱ期早期患者，范围较小者也可采用非手术治疗。
1非手术治疗
1.1一般非手术治疗原则 是首先去除致病因素，如：激素引起的股骨头坏死应立即停用激素；酒精引起的股骨头坏死应戒酒；减压病引起者应立即停止高压作业；血液病患者应积极治疗血液病等。其次注意休息，关节避免负重，应避免关节的主动活动，如关节疼痛明显者，应该绝对卧床同时给予下肢牵引或理疗缓解疼痛。股骨头坏死的非手术治疗也包括药物治疗，其作用原理为扩张血管、抑制血小板凝集，增加骨组织的血液供应，改善骨组织的缺血状态。同时辅以非甾体类消炎镇痛药。
1.2高压氧治疗 高压氧治疗是一种无创的物理治疗手段，通过提高氧分压，改善细胞缺氧来促进股骨头修复。众多研究表明高压氧治疗结合其他非手术治疗是治疗早期股骨头缺血性坏死的最佳选择之一[1]。治疗期间应注意氧中毒，一旦发现应立即停止治疗。
1.3干细胞治疗 近年，随着干细胞工程技术的兴起与发展，股骨头缺血性坏死的治疗又开创了新的领域。骨髓间充质干细胞（BMSCs）是来源于中胚层的具有多分化潜能的干细胞，以骨髓组织中含量最丰富。研究结果表明[2]：具有转血管生成素-1（Ang-1）的BMSCs在局部的适当补充，可以促进早期微循环的重建，从而加强血供，创造血管再生的微环境，有助于股骨头缺血坏死区的早期修复。
1.4体外震波治疗 体外震波治疗的原理是将震波作用于坏死骨与正常骨交界的硬化区，以促进坏死区的血管化和骨组织修复。有人报道股骨头坏死45例，用体外震波治疗后随访6个月，其中39例疼痛消失，且MRI显示病灶区异常信号恢复正常。
1.5介入治疗 介入治疗是在电视X线监视下，将多种有效药物（溶栓剂、低右、复方丹参注射液等）直接快速注入供给股骨头血运的血管内，使血管扩张，继而溶解脂肪栓子，使股骨头软骨下区的血管数目增多、管径增粗，改善血液供应，降低骨内压，促进死骨吸收和新骨形成。具有微创性、可重复性、定位准确、见效快，并发症少等优点[3]。
2手术治疗
2.1髓芯减压术 髓芯减压术适用于股骨头软骨面未出现大面积塌陷或股骨头损害严重，由于各种原因不适于进行更大手术者。它是基于ANFH髓内压增高为病理基础设计的一种手术方式。其目的是减轻股骨头颈内高压，改善血液循环，给股骨头内再血管化及再骨化创造条件。
2.2滑膜切出术 滑膜切出术适用于Ficat Ⅰ期患者，该术式应用较早，据临床及文献报道效果不甚理想，现在较少采用。该术式优点是对股骨头及颈部骨质不造成损伤，相对较好的保留了股骨头的完整性。该术式的原理是采用Smith-Petersen入路暴露髋关节囊后彻底清理关节囊内大量增生的炎性滑膜组织、增生的血管翳及增生的骨赘。
2.3经股骨头颈交界处开窗灯泡状病灶清出打压植骨术 此手术主要适用于Ficat Ⅱ、Ⅲ期且病变范围较大的病例。此手术被称为lightbulb手术，最早由Rosenwasser于1994年介绍。近年来随着骨替代材料、骨形态发生蛋白（BMP）及自体骨髓干细胞技术的引入，此项技术得以广泛应用，并且手术成功率不断提高。
2.4髋关节融合术 选用髋关节融合术应非常慎重。髋关节术后存在较高不愈合率和延迟愈合率，对于双侧髋关节病变者要保留一侧髋关节功能。此手术能减轻髋关节疼痛，稳定髋关节，适用于长期站立和经常走动的工作者[4]。
2.5带血管蒂骨移植术 带血管蒂骨移植治疗股骨头坏死适用于严重的Ficat Ⅱ、Ⅲ期股骨头坏死或骨坏死较广泛进行不带血供骨移植不易愈合的股骨头患者。是针对ANFH的病理改变而采用的治疗方法，能有效地使股骨头内减压，迅速恢复股骨头内血供、负重区的支持和诱导成骨的作用。移植骨可来自于髂骨、大转子、腓骨等[5]。
2.6内支撑术 内支撑术能减少股骨头应力负荷，稳定股骨头内环境，有利于坏死修复，可有效预防股骨头坏死塌陷。微创内支撑术适用于股骨头坏死未塌陷或塌陷刚发生不久的病理阶段，称为"围塌陷期"。即股骨头外形良好或X线片观察塌陷不超过4mm。目前很多学者探索用支撑办法来改善股骨头力学性能。王岩等设计了记忆金属网球[6]；梅荣成等设计了钛合金支撑架。但内支撑技术应用临床较短，仍需要长时间探索和实践。
2.7截骨术 截骨术的根据是股骨头坏死区通常位于头的前上方，即使股骨头坏死晚期患者，股骨头后方仍保留着正常的软骨和骨的轮廓。截骨术使坏死区或塌陷区远离主要负重区，代替以健康的骨质和关节软骨负重，从而达到重新分布负重力，改善关节功能。截骨术包括：内翻截骨术、内翻后倾截骨术、外翻伸直截骨术、旋转截骨术等。截骨术适用于Ficat Ⅲ期股骨头坏死，正侧位片股骨头未受损范围大于整个股骨头的1/3，尤以青壮年患者为佳。
2.8髋关节成形术 髋关节成形术包括：股骨头颈切出术、间置式成形术等。具有术后髋关节仍保留良好的活动度；消除疼痛；永久性效果；根治感染；仍给患者留有二次全髋关节置换手术机会等优点。随着时代的发展，这些手术基本被淘汰，但在某些特殊情况下，这些手术也是解决疼痛的一种方法。
2.9股骨头表面置换术[7] 该方法是中晚期股骨头坏死行全髋关节置换的一种过渡方法。其作用是恢复股骨头表面形状，仅切出坏死软骨及软骨下死骨，对髋臼影响不大，不影响远期行髋关节融合术或全髋关节置换术，保留股骨骨质，减少植入物放入总量，减少感染机会。适用于Ficat Ⅱ、Ⅲ期年轻且髋臼无明显病损患者，可以推迟全髋置换年龄。 2.10人工关节置换术 适用于晚期Ficat Ⅲ或Ⅳ期患者，包括半髋关节置换术和全髋关节置换术。通常全髋关节置换术是最佳选择，可以解除患者疼痛，最大限度恢复髋关节功能。全髋假体有骨水泥型和非骨水泥型两种，各有优缺点，长期结果类似[8]。随着生物材料技术的突飞猛进，现在生物性假体应用逐渐广泛。
3结论
ANFH的治疗国内外文献报告很多，基本原理均为增加坏死骨组织局部血液供应，诱导骨重建，修复骨组织。没有一种方法适合所有的股骨头坏死患者。目前比较一致的意见是根据患者不同坏死类型、不同年龄、不同职业要求及不同的经济条件，选择合适的治疗方法。对ANFH的外科治疗重要的是应该尽早做出诊断，在出现股骨头坏死塌陷前选择有效的治疗方法，以避免或过早实施人工关节置换术。
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编辑/孙杰
中国论文网股骨头坏死(三)
股骨头坏死的九大认知误区
髋关节疼痛就是股骨头坏死许多疾病都可引起髋痛，例如髋关节周围软组织伤、骨折、脱位等，髋关节发育不良，以及感染性疾病，如髋关节结核、化脓性关节炎、骨髓炎等。其他如髋部肿瘤、腰椎疾病引起的放射痛等，也可引起髋痛。 只有膝痛而无髋痛就不是股骨头坏死人体闭孔神经紧贴髋关节走行到膝关节内侧，当股骨头坏死等髋关节疾病发生时，会累及闭孔神经引起膝痛。应警惕的是，在股骨头坏死早期，髋部疼痛并不明显或无疼痛，却表现为膝痛，如原有骨性关节炎等膝关节疾病，极易漏诊误诊。因此，膝关节疼痛也要常规检查髋关节。
照片没事就不是股骨头坏死X线和CT检查并不能早期发现股骨头坏死。一般在发病6～12个月后，X线和CT才能发现坏死灶，此时骨坏死至少已进展到Ⅱ期。核磁共振（MR）在骨坏死发生后3～5天即可发现，是国际公认早期诊断股骨坏死的金标准，准确率为99%。因此，凡出现髋部疼痛，而X线和CT检查为阴性，又无法用其他疾病解释，切勿掉以轻心，应及早做MR检查。
MR检查没事就肯定不是骨坏死虽然MR诊断早期股骨头坏死的准确率高达99%，但常规MR检查却无法检出0期股骨头坏死。因此，对所有影像学检查均为正常的高危人群，应及时行髓蕊活检做病理检查，以发现0期股骨头坏死。
股骨头坏死没症状就不用治疗对MR检出的早期股骨头坏死，虽然没有明显的症状，X线和CT也无阳性征象，即Ⅰ期股骨头坏死，也应立即开始治疗。早期治疗均可采用非侵入性方法，如高压氧舱、低分子肝素、靶向前列腺素E等，同时给予阿仑磷酸钠、降钙素或高频螺旋磁辅助治疗。但这些疗法仅对部分患者有效。
介入治疗可避免手术介入治疗是将导管插入股动脉，注入溶栓药物溶解血栓，打通血管，这在理论上是行不通的。根据心肌梗死和脑血栓的溶栓治疗经验，如果血管栓塞超过8小时则肯定无效。而骨坏死血管栓塞早已超过此时限，血栓已经机化，目前尚无任何药物能溶解机化的血栓。况且这种治疗为侵入性，有损伤血管内壁的风险，且费用昂贵，每次治疗高达上万元，因此不建议采用。
股骨头坏死不可逆转股骨头缺血性坏死，并非股骨头的血供一点都没有了，而且股骨头的大部分组织仍然是有活性的，只是一部分组织失活、坏死。只要恰当治疗，就能吸收死骨、长出新骨，就像枯木逢春，脱掉枯枝，发出嫩芽，长出新枝。
股骨头一旦坏死就会塌陷早、中期股骨头坏死，并非所有的股骨头都会塌陷，且塌陷的程度因人而异，也与坏死部分有关。只有MR显示股骨头坏死比较严重的情况下，才会发生塌陷。在股骨头尚未塌陷或轻度塌陷时，关节间隙尚存，如能早期识别，及时治疗，多数患者的股骨头可以保持圆形；而未及时治疗，继续负重的股骨头会在1～4年内塌陷。
股骨头一旦塌陷就要“换头”所谓“换头”就是做人工关节置换，用人造的股骨头和髋臼取代自身的髋关节。目前认为这是治疗晚期股骨头坏死最有效的方法，但风险也较高。虽然人工关节设计寿命为15～20年，但材质、置换技术、使用不当，以及人体老化、骨质疏松等原因，都会加速磨损。尤其是年轻人活动量大，假体磨损快，10年内8%～10%患者的人工关节会松动。而松动后再做翻修却是个极大的挑战，因为有感染、再松动、装错位置、神经损伤甚至肺栓塞等严重后果。因此，建议60岁以前不要轻宜做人工关节置换。此时可借助祖国医药的独特优势，采用中药治疗，不失为治疗股骨头坏死的另一出路。
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