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β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用(一)
β—受体阻滞剂在心力衰竭中的应用(附44例临床报告)
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β—受体阻滞剂在心力衰竭中的应用（附44例临床报告）
作者：杨帆
来源：《中国实用医药》2014年第12期
【摘要】 目的 据临床病例探讨分析β-受体阻滞剂在心力衰竭中的应用。方法 收集2006年1月～2012年12月本院心内科收治的心力衰竭患者44例， 根据治疗情况分为治疗组（24例）和对照组（20例）， 对照组只给予常规治疗， 治疗组在常规治疗的基础上加用β-受体阻滞剂治疗， 4个月后， 评价两组治疗效果。结果 治疗组显效19例（79.16%）， 有效4例（16.67%）， 无效1例（4.17%）， 总有效率为95.83%， 对照组显效10例（50%）， 有效6例（30%）， 无效4例（20%）， 总有效率为80%， 两组总有效率相比（P
【关键词】 β-受体阻滞剂；心力衰竭
心力衰竭（heart failure）又称为充血性心力衰竭或心功能不全， 其在临床上主要表现为体循环静脉瘀血， 另根据患者症状不同也可表现为恶心、呕吐、少尿甚至呼吸困难等。心衰严重威胁着患者的生命， 有研究显示心衰患者5年死亡率与恶性肿瘤一致。β-受体阻滞剂发明于上世纪60年代， 其最早用于治疗高血压， 近年来研究发现， β-受体阻滞剂对多种心血管病都有很好的疗效[1]。作者观察并分析了本院44例心力衰竭患者的治疗情况， 旨在为β-受体阻滞剂在心衰的应用提供一定的参考， 现分析报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2006年1月～2012年12月本院共收治心力衰竭患者44例（不包括心衰恶化期患者）， 经家属或本人同意分为治疗组和对照组， 其中治疗组24例， 男16例， 女8例， 患者年龄分布为42～81岁， 平均年龄（64±10.21）岁；对照组20例， 男14例， 女6例， 患者年龄分布为39～79岁， 平均年龄为（62±8.66）岁。本次收集的两组患者均经胸片辅助检查以及心脏彩超等确诊为心力衰竭， 两组患者在病史、心功能分级、心率、临床表现等方面比较， 差异无统计学意义。
1. 2 方法
1. 2. 1 治疗方法 对照组患者给予利尿、强心、扩血管等药物治疗， 治疗组在此基础上加用β-受体阻滞剂治疗。观察治疗前后患者心功能、心率、彩超观察心脏指数变化及药物不良反应等。
1. 2. 2 疗效判定[2] 显效：患者心率下降到60～70次/min、心脏功能改善2级以上、彩超检查心脏射血分数恢复到40%～50%。有效：患者心率下降到70～90次/min， 心功能改善1
β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用(二)
β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用进展
β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用进展作者:国际循环
既往认为心力衰竭只是一种血流动力学障碍性疾病，即由于心肌收缩力减退，致前向血流减少和肺静脉系统血流回流障碍，而交感神经系统及肾素血管紧张素系统(RAS)的激活起代偿作用｡80年代以来人们对心力衰竭发生机制的认识产生了根本性的转变，即神经内分泌的过度激活参与了心力衰竭的发生发展，可通过多种机制加速衰竭心脏的恶化。二十世纪80年代中期以来，β受体阻滞剂治疗心力衰竭的临床试验逐渐增多｡特别是近十年来，发表了许多大规模临床试验，从而确立了β受体阻滞剂(Beta–adrenergic blockade)在心力衰竭治疗中不可超越的地位，各项指南陆续建议将β受体阻滞剂用于治疗心力衰竭。
一、β受体阻滞剂分类
β受体阻滞剂根据其对受体阻断的选择性分为非选择性 β受体阻滞剂（普奈洛尔和塞吗洛尔）、选择性 β1 受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）和兼有α1 受体阻滞作用的制剂（拉贝洛尔、卡维地洛），其中后两者是临床上最为常用。按照有无内在拟交感活性又可分为两类。
二、治疗心力衰竭的机制
（1）上调β受体信号传导通路：反馈调节使心肌表面β受体密度。而且β受体上调后的心肌对儿茶酚胺的敏感性随之增强，心肌的收缩力增强，防止儿茶酚胺介导的心脏毒性，使心肌免于直接损害，还可使失耦联的β1､β2受体恢复耦联。
（2）延缓、逆转心肌重构：明显提高左心室射血分数（LVEF），减少左室容积､显著降低左室重量､改善心室形状(椭圆化)｡
（3）改善心肌细胞的收缩功能：长期（2~3个月）应用β滞剂通过增加高能磷酸盐的生成､使细胞对钙离子的调节能力恢复正常､增加细胞有收缩功能的成分等作用改善心肌细胞收缩功能，从而使Frank-Starling曲线向左上移位｡
（4）改善心肌舒张功能：逆转儿茶酚胺所致的左心室顺应性降低，使心室的容量-压力曲线下移，并减慢心率，减少能量消耗，延长舒张期充盈，延长冠状动脉舒张期灌注时间，从而增加心肌的有效血流量，改善心肌舒张期弛张､充盈和顺应性。
（5）抗心律失常：β受体阻滞剂可显著降低CHF的猝死发生率。心源性猝死多发于清晨，这也与儿茶酚胺清晨分泌高峰有关。因而β受体阻滞剂防止猝死的作用是其他心血管药物无可比拟的，β受体阻滞剂是唯一能通过减少心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物。
（6）抗缺血作用：冠心病心力衰竭患者，β受体阻滞剂有明确的抗心肌缺血作用及预防心肌梗死患者再梗的作用｡这些益处与β受体阻滞剂能减慢心率，减低心肌耗氧量，缓解由于交感神经系统功能亢进引起的冠脉痉挛等作用有关，从而改善了心肌缺血缺氧
（7）其他作用：减少心肌氧耗量和代谢；纠正异常的细胞内钙转运；修复免疫功能；抗炎、抗氧化作用和抗循环中的自身抗体。
三、循证医学证据
到目前为止，已有20多个有关β受体阻滞剂治疗心力衰竭的临床试验，涉及20000余例患者，而1999年以来发表的几个大规模临床试验（MERIT-HF，CIBIS-Ⅱ和COPERNICUS）奠定了β受体阻滞剂治疗心力衰竭的有力地位，以令人信服的证据结束了使用β受体阻滞剂治疗心力衰竭中存在的争议和困惑，是具有里程碑式的临床试验｡
CIBISⅡ、MIRIT-HF以及COPERNICUS等研究显示，β受体阻滞剂降低死亡率的作用在用药早期即可明显表现出来。CARMEN研究和CIBISⅢ研究证实，轻中度心衰患者先用β受体阻滞剂安全有效，且有利于降低死亡率和猝死率。【β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用】
心衰入院患者初始治疗研究(OPTIMIZE-HF)入选5791例心衰住院患者，随访60~90天后，与未服药组相比，β受体阻滞剂持续治疗组患者出院后死亡及再住院风险均显著降低。停药组的校正后死亡风险较持续用药组显著增加，与入组却未服用β受体阻滞剂者相似。其他注册研究及临床试验事后分析也表明，除有明确停药指征外，失代偿性心衰患者在发病期间仍应持续应用β受体阻滞剂。
CIBISⅢ研究（心功能不全的比索洛尔研究Ⅲ）是迄今唯一一项探讨心衰初始优化药物治疗方案的研究。该研究入选1010例年龄≥65岁、纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ级的轻、中度慢性心衰患者，分别接受比索洛尔或依那普利初始治疗6个月，之后两药联合治疗，中位随访1.2年。结果显示，比索洛尔初始治疗组的第1年猝死率降低具有统计学意义。 新的证据显示在某些特殊的心力衰竭患者如合并糖尿病者以及老年心衰患者，β受体阻滞剂同样有效。应充分认识β受体阻滞剂显著降低猝死率41%~44%的独特之处；在应用低至中等剂量ACEI的基础上，应及早加用β受体阻滞剂；以清晨静息心率为准，必须达到有效的β1受体阻滞；应该优先选用临床研究证实有效的制剂。
四、指南的推荐
2008版欧洲心脏病学会（ESC）治疗指南建议，所有有症状心力衰竭和左室射血分数（LVEF）≤40%的患者均应使用β受体阻滞剂。2009版美国心脏病基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）治疗指南也建议，所有病情稳定、LVEF降低、现有或曾有心力衰竭症状的患者应使用β受体阻滞剂。
五、合理使用β受体阻滞剂
2007年中国慢性心力衰竭指南和2008年心力衰竭专家共识对β受体阻滞剂的应用中指出，对于慢性收缩性心衰，纽约心脏学会（NYHA）心功能分级为Ⅱ、Ⅲ级的病情稳定的患者以及处于阶段B、无症状性心衰或NYHA心功能Ⅰ级的患者，除有禁忌证或不能耐受外，均需无限期终身使用β受体阻滞剂。NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留且体重恒定）后，在专科医师指导下应用。使用时须注意不能擅自停药或加量。应在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和利尿剂治疗基础上加用β受体阻滞剂，起始治疗前后患者保持干体重，如有液体潴留，需先用利尿剂使患者转为干体重后再用。β受体阻滞剂治疗心衰的禁忌症为支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器）。
β受体阻滞剂治疗心力衰竭，早期可能会由于其明显的负性变力及变时作用而使血流动力学改善不明显甚或加重 (急性期药理学作用)，所以在治疗时强调以小剂量起始治疗(琥珀酸美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛3.125mg，Bid)，以缓慢的速度递增，2~4周剂量加倍，尽量达到患者的最大耐受剂量，慢慢改善患者的心功能。清晨静息心率55～60次/分（不低于55次/分）为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之的指征。【β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用】
总之，心力衰竭的治疗模式已从血流动力学改善模式向神经内分泌调整模式转变 ，而 β受体阻滞剂地位的确立即是这种模式转换的最好注解｡许多大规模随机､安慰剂对照的临床试验结果表明β受体阻滞剂能显著的改善生活质量并降低死亡率，符合心力衰竭治疗的最高目标｡到目前为止，推荐各种原因引起的心力衰竭如无禁忌症，均应使用β受体阻滞剂。目前在β的使用中还存在应该用而未用，用量不足、用法和应用时机不正确等问题。广大临床医师在面对心力衰竭患者时，应在指南的指导下，结合临床实践的特点，用对和用好β受体阻滞剂，改善心力衰竭患者的预后。
β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用(三)
β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的治疗应用
β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的治疗应用
北京中医医院 苏毅馨 学号：122011000628
摘要：慢性心力衰竭（CHF）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。近10年来，β受体阻滞剂被广泛应用于慢性心力衰竭的临床治疗，但是仍存在一定的问题。现就β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的治疗应用做一综述。
关键词：β受体阻滞剂 慢性心力衰竭
慢性心力衰竭（CHF）是由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不足满足机体代谢的需要，组织、器官血流灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血。大规模临床试验证实，β受体阻滞剂可降低慢性心力衰竭患者死亡危险和死亡率【1】。
1.CHF的病理生理机制
目前认为，心力衰竭时神经内分泌的激活短期内可能起到一定的代偿作用，如SNS激活通过加快心率、增加心肌收缩力和小动脉张力，增强外周血液灌注，但长期的过度激活可能是心功能进行性恶化的主要原因。SNS激活是心力衰竭最早神经体液变化之一，可通过多种机制加速衰竭心脏的恶化【2】。主要机制有如下：
1.1CHF时β受体信号传导通路是下调的，且下调程度随心功能恶化而加重。一方面使心肌细胞的调节性收缩功能减退，导致心肌储备减少、运动耐量下降；另一方面，则损伤了心肌细胞的固有收缩功能，可能是心功能进行性减退的原因之一。
1.2诱发快速性心律失常，进而引起心内膜下心肌缺血，缩短舒张期充盈时间并有负性肌力作用。
1.3心肌代谢异常心肌游离脂肪酸摄取增加致作功下降，无氧糖酵解增加和因细胞内酸中毒致肌原纤维对钙离子失去敏感。
1.4加快心肌细胞坏死和凋亡，减少细胞数目［3,4］最终导致心功能减退。
1.5改变心肌基因表达［3］，表现为胚胎型基因再表达伴成年型基因的表达下调，由此产生的后果可导致心肌细胞收缩功能减退。
1.6促进心肌细胞及心室重构，心室重构包括心室腔扩大、室壁肥厚及心室腔球型化。心室重构是导致CHF发生发展的基本机制和关键环节，延缓或逆转心室重构的发展即可延缓或逆转CHF的发展。
2. β受体阻滞剂治疗CHF机制
心室重塑逆转是β受体阻滞剂治疗产生的最重要的临床效益。心室重塑是由机械应力增高和神经体液因素引起，而交感神经刺激是原因。交感神经刺激使心肌受损伤、心肌细胞丧失和基因表达异常，β受体与a1受体兴奋可引起心肌肥厚和成纤维细胞增生。长期使用β受体阻滞剂治疗可部分抑制心室重塑，β受体阻滞剂可明显阻止β受体刺激诱导的凋亡，前面所说的心肌基因表达的异常亦可被β受体阻滞剂逆转。当心室重塑逆转时，心功能也会相应提高。临床观察显示β受体阻滞剂改善心力衰竭的预后主要表现在降低猝死率，猝死的原因主要是恶性心律失常。当心室重塑改善时可减少心律失常的发生，并且β受体阻滞剂本身可提高室颤的阈值【5】。β受体阻滞剂可与去甲肾上腺能神经递质或肾上腺素受体激动剂竞争β受体。CHF患者神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促使心肌重塑，促进心肌损伤和功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成
恶性循环。β受体阻滞剂治疗CHF患者的作用机制是：通过减慢心率，减少氧和能量的损耗，增加心脏的工作效率；使儿茶酚胺引起的左室顺应性减低；阻断CHF过度激活的肾素一血管紧张素一醛固酮系统，减轻心肌容量负荷和工作负荷。降低肾上腺素对心肌组织的直接毒性；改善衰竭的心肌异常细胞的钙调节；逆转衰竭心脏中的β受体下调；减少心律失常而降低CHF患者的猝死率；逆转左心室病理性的心室重构。
3. 目前临床中使用的β受体阻滞剂
目前l临床中使用的β受体阻滞剂有3类：①非选择性β1和β2受体阻滞剂，如普萘洛尔；②选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔；③兼有β1、β2和a1受体阻滞作用的制剂，如卡维地洛。常用的主要是选择性β1受体阻滞剂和非选择性β受体阻滞剂。美托洛尔治疗CHF具有针对性，可抑制充血性心力衰竭代偿期交感神经系统的过度兴奋，阻断儿茶酚胺对心肌的毒性作用，抑制肾素一血管紧张素．醛同酮系统，减轻心脏前后负荷，减慢心率，降低心脏耗氧量，使充血性心力衰竭时下调的心肌细胞β1受体上调，改善其对儿茶酚胺的敏感性，提高运动耐量，延长CHF患者寿命【6】。左室射血分数增加而改善心功能，对顽固性CHF患者的治疗效果显著【7】。
4在慢性心衰治疗过程中应用β受体阻滞剂的时机和使用方法【8】
中国2007心衰指南建议：所有慢性收缩性心衰、NYHAⅡ一Ⅲ级、病情稳定及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF<40％)，及NYHAⅣ级心衰患者病情稳定(4天内未静脉
用药、已无液体潴留并体重恒定)后均应应用β受体阻滞剂。在利尿剂和ACEI的基础上及早加用β受体阻滞剂，既易于稳定临床症状又能早期发挥β受体阻滞剂的作用和两药的协同作用。β受体阻滞荆的应用必须从极低剂量开始，如美托洛尔12。5mg每日1次，比索洛尔1．25mg每日1次或卡维地洛3．125mg每日2次。如患者能耐受前一剂量，可每隔2—4周将剂量加倍，如出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。临床试验每日的最大剂量为：美托洛尔200mg，比索洛尔10mg，卡维地洛50mg。心率是国际公认的β受体有效阻滞的指标．也是观察药物是否达到目标剂量的依据，目前一致认为：清晨静息心率55-60次／分、不低于55次／分即为达到目标剂量或最大耐受量。【β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用】
5.β受体阻滞剂的治疗注意及禁用
大量临床研究证实，β受体阻滞剂应用在治疗CHF中必须在利尿剂、ACEI、地高辛(用或可不用)基础上加服靶剂量(患者清醒静息心率不宜<55次／min) β受体阻滞剂，可进一步改善临床症状。但要获得这种效应，需要经过2～3个月的治疗潜伏期。因此，对无禁忌证的慢性CHF患者可早期应用．即使症状不改善．亦能防止疾病的发展。但须强调，β受体阻滞剂为强大的负性肌力药物，在治疗初期对心功能有抑制作用，所以绝不能作为CHF“抢救”用药，如果在治疗期间出现轻、中度CHF加重，应先调整利尿剂和ACE抑制剂用最，达到临床稳定，不要急停β受体阻滞剂。对支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度以上房室传导阻滞患者禁忌用药。
6.问题与展望
虽然β受体阻滞剂在CHF的治疗过程中发挥了不可替代的作用，但在临床应用及实施中仍存在较多的问题。可概括如下：1.当今环境使医务人员过于考虑副作用，而惧怕药物不良作用而减少应用。2.患者不能坚持服用药物或者擅自调节药物剂量。3.医务人员对β受体阻滞剂的认识不足，不能选择适当的时机适当的
药量而使药物达到最好的疗效。对以上存在的问题，必须使临床医师充分意识到β受体阻滞剂的重要性，认真学习相关知识，并耐心向病人讲解，使其能够积极、主动的配合治疗，从而提高患者的生活质量，改善预后。
参考文献：
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β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用(四)
β受体阻滞剂在心衰治疗中的作用观察
摘要：目的 对β-受体阻滞剂在治疗心力衰竭时的疗效进行观察，并总结其临床应用以及副作用等。方法 从我院接受治疗的心衰患者中随机抽取80例，并将他们随机分为一般常规治疗组和β-受体阻滞剂组，β-受体阻滞剂组除了进行一般的抗心衰治疗外，同时使用β-受体阻滞剂进行治疗；一般常规治疗组则采用安慰剂代替β-受体阻滞剂。结果 β-受体阻滞剂可使患者降低血压、减缓心率、改善心功能、提高心脏的射血分数，对照组的疗效则明显劣于治疗组。结论 对于心衰患者，若使用β-受体阻滞剂作为常规治疗的辅助治疗，则疗效更加显著，预后治疗效果也能得到明显改善。 关键词：β-受体阻滞剂；心衰；治疗措施
慢性收缩性心力衰竭（心衰）是多种心脏病发展到末期的临床表现。我国的心衰发病率较高且预后差。随着医学技术的进步，人们对心衰的发病机制有了更深层次的了解[1]，β-受体阻滞剂用事实证明了其优异的疗效，现在它已是临床抗心衰治疗的常用药。
1资料与方法
1.1一般资料 2010年以来共有124例心衰患者来我院接受治疗，现从中随机抽取80例患者，其中包括女性35例，男性45例，患者的年龄在42～79岁，平均年龄为54.1岁。80例心衰患者中，有19例患有冠心病，13例患有心肺病，25例患有高血压心脏病，有8例患有风湿性心脏病，有15例患有扩张型心肌病，患者的病情持续时间在1～15年，平均病程为7.4年。按照美国纽约心脏病协会对于心衰患者的心功能进行分级：最低为Ⅱ级，最高为IV级，低电压、Ⅱ度及以上房室传导阻滞以及严重肝肾功能不全的患者不包括在内。
1.2方法 将随机抽取出的80例心衰患者随机的分为治疗组和对照组，其中治疗组40例，除了进行一般的抗心衰治疗外，等到患者的病情得到一定程度的控制后，配合使用β-受体阻滞剂（美托洛尔）进行治疗，美托洛尔首次使用6 mg/次，2次/d，后期根据患者的耐受程度和病情发展情况调整用量为每次20～45 mg，2次/d；对照组40例，患者使用利尿剂等常规治疗抗心衰的药物。治疗组的患者若在使用β-受体阻滞剂时出现不良反应，则应该根据实际情况选择是否停止服用或者选择减量继续服用。 分别观察并记录患者在接受治疗前与接受治疗3个月之后的心率、血压等变化情况。接受治疗3个月之后，若患者的心功能改善不明显则表明β-受体阻滞剂无效；若心功能提升1级则表明β-受体阻滞剂有效；若患者的心功能提升2级则表明β-受体阻滞剂疗效显著。
2结果
接受治疗3个月后，治疗组的患者与对照组相比，其心功能显著提高，两组患者的收缩压、心率、舒张压等值都有所下降，EF值都有所升高，但治疗组的患者表现的更加明显，这表明β-受体阻滞剂在治疗心衰时疗效显著。
3讨论
大多数心衰患者都期望在接受治疗后能缩短住院时间、降低死亡率，而这些β-受体阻滞剂都能实现。现在β-受体阻滞剂在临床治疗心衰的过程中得到了广泛应用，但仍有一些临床应用中的注意点。
3.1 β-受体阻滞剂在用于治疗心衰时表现出剂量依赖性，为了达到最佳的治疗效果，必须将β-受体阻滞剂增加至靶剂量且长期保持在这一用量水平。一般情况下，心衰患者在使用β-受体阻滞剂时都是先从较小的剂量开始，在间隔1～2 w后可根据患者的病情发展情况逐渐增加用量，这主要是顾虑到患者的安全用药。但是对于一些比较严重的心力衰竭患者，则不能在短时间内立即服用靶剂量，因而不能使β-受体阻滞剂及时发挥效用。目前还没有权威可靠的实验来研究增加剂量的最短、最安全的时间间隔，这仍然需要医药研究者付出更多的努力去探索。
3.2 β-受体阻滞剂一般分为选择性的β-受体阻滞剂（例如比索洛尔）、非选择性的β-受体阻滞剂（例如普萘洛尔）和双重阻断α1和β受体的药物（例如卡维地洛）。不同类型的β-受体阻滞剂在治疗心血管系统疾病时发挥的疗效不同，这一点在治疗心衰时表现的最为明显。曾有实验结果显示美托洛尔与卡维地洛的疗效近似，但在2001年又有研究表示，卡维地洛相较于美托洛尔，更能改善患者左心室的射血分数。β-受体阻滞剂主要通过阻断β1受体来发挥疗效，所以临床上应选用具有较高选择性的β1受体阻滞剂。
3.3 β-受体阻滞剂是具有负性变力、变传导、变时的药物，患者的心功能可能在开始或加量服用β-受体阻滞剂发生变化。所以应在服用该药时严密监测患者的生命指征变化情况，一旦出现心率降低、血压降低等情况应及时治疗[2]。只有在患者没有水钠潴留时才可以考虑使用β-受体阻滞剂，因此对于病情较严重的心衰患者，需先服用利尿剂来控制水钠潴留。
在β-受体阻滞剂的临床应用过程中，我们要正确把握使用时机[3]，使其能够最大程度的发挥效用，降低患者的死亡率并减少住院时间，从而提高患者的生活质量，这是抗心衰治疗的最终目的。
参考文献：
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