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腹壁中线纵切口,子宫下段横切口(一)
子宫下段剖宫产术
子宫下段剖宫产术
[适应证]
1、中央性前置胎盘，
2、骨盆狭窄，
3、产道梗阻、巨大胎儿。
4、横位无法纠正等。
[术前准备]
1、患者准备排空尿液留置导尿管，
2、物品准备剖官产器械包、手术衣、剖腹孔、1-0可吸收线、4-0可吸收线、3％-10％
碘酊。
腹壁中线纵切口,子宫下段横切口(二)
产科手术
产科手术
子宫下段剖宫产术是经腹部切开完整的子宫娩出能存活的胎儿及其附属物的手术，它不包括28周前施行的剖宫取胎术及取出已破裂子宫或腹腔妊娠胎儿的剖宫产手术。剖宫产的方式有子宫下段剖宫产、子宫体剖宫产和腹膜外剖宫产，以子宫下段剖宫产最为多见。
子宫下段剖宫产术
【适应症】
1、中央型前置胎盘
2、骨盆狭窄
3、产道梗阻、巨大儿
4、横位无法纠正等
【术前准备】
1、患者准备 排空尿液，留置导尿管
2、物品准备 剖宫产器械包、手术衣、盆子、小布包、布包、接生包、1-0可吸收线、4-0可吸收线、婴儿吸痰管、5ml空针、一次性吸引连接管、碘伏、酒精、碘酒、婴儿脐贴、9*25伤口贴、缩宫素4支
产科手术护理要点
1、子宫下段剖宫产术麻醉穿刺过程中，巡回护士站在患者两侧，固定体位，观察患者，及时与患者沟通，缓解患者紧张，有利于硬膜外穿刺。
2、麻醉后仰卧位时，调节手术床或右侧腰背部垫高15°~30°，预防产妇发生仰卧综合征。
3、手术医生刺破羊水后，洗手护士快速将手术台上器械及物品清理干净，准备娩出胎儿的器械放置在弯盘内，避免忙中损伤胎儿。
4、胎儿娩出后，巡回护士、洗手护士同时将缩宫素分别从不同途径用于患者，促进子宫收缩，减少出血。
5、胎儿娩出后，巡回护士协助助产师处理胎儿呼吸道及脐带，必要时进行抢救。
腹壁中线纵切口,子宫下段横切口(三)
妇产科诊疗常规
第一章 妇产科主要手术
会阴切开缝合术
【 适应证 】
1．初产妇臀位。
2．初产妇产钳或胎头吸引术。
3．第二产程过长者由于会阴坚韧，继发子宫收缩乏力等。
4．根据产妇情况需要缩短第二产程者。
【 注意事项 】
1．局部浸润及阴部神经阻滞。
2．切开会阴：在阵缩开始时，左手中、食指伸入阴道内，撑起左（右）侧阴道壁，用会阴
。。。切开剪，自会阴后联合中线左（右）侧 45方向剪开会阴。会阴高度膨隆时应采用 60～70【腹壁中线纵切口,子宫下段横切口】
角。
3．缝合：分娩结束，胎盘娩出后，按层次缝合。缝合结束必须检查有无纱布遗留阴道内，
肛诊检查有无肠线穿过直肠粘膜。
（ 吴若松 ）
胎头吸引术
【 适应证 】
1．缩短第二产程、产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并症、胎儿窘迫；
2．第二产程延长；
3．疤痕子宫。
【 禁忌证 】
1．面先露、额先露、高直位、臀位、横位等异常胎位禁用；
2．宫口未开全或接近开全、胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下禁用；
3．胎膜未破禁用。
【 手术步骤 】
1．体位：膀胱截石位，导尿排空膀胱；
2．作阴道检查：再次了解子宫颈口是否完全或接近完全扩张；胎头双顶径是否已达坐骨棘
水平以下，胎膜已破否；
3．会阴切开：会阴过紧者、应做会阴切开术；
4．放置吸引器：将吸引器开口端外侧涂以滑润油，以左手食、中指掌侧撑开阴道后壁、右
手持吸引器开口端先经阴道后壁送入，使其后缘抵达胎儿顶骨后部，按序放置好吸引器后，再次
检查吸引器开口端是否与胎头紧密连接，有无阴道壁或宫颈夹于其中，如有则应推开；
5．抽吸负压达 200 毫米汞柱；
6．牵吸引器：如为枕前位、当阵缩屏气时、则循自然分娩机转旋转牵引、先向下，使胎头
俯屈。当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时、向牵引，使胎头仰伸娩出；
7．胎头娩出时注意保护会阴。
【 注意事项 】【腹壁中线纵切口,子宫下段横切口】
1．吸引器安置正确。抽吸达所需负压后宜稍等待，以便形成产瘤后再牵引；
2．牵引时如有漏气或脱落，应查明原因，如脱落系由于阻力过大所致应改用产钳或剖宫产
术。一般不宜超过两次；
3．牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，一般以 20 分钟内结束分娩为宜；
4．术后应检查产道，如有损伤，应立即缝合。胎吸助娩之新生儿应密切观察有无头皮血肿、
颅内出血、头皮损伤、一旦发现、应及时处理；
5．行胎吸术前要向家属交待手术指征及可能出现的问题、签字后执行。 （ 周霞平 ）
产 钳 术 【 适应证 】
1．宫缩乏力，第二产程延长。
2．产妇患有某些疾病，如心脏病、高血压、妊娠高血压综合证、高度近视眼等，在第二产
程不宜过度用力者。
3．胎儿窘迫。
【 禁忌证 】
1．头位：只用于顶先露，不适用额位、高直位等异常头位；
2．无明显头盆不称。胎头双顶径已达坐骨棘水平或该水平以下者；
3．宫口开全；
4．胎膜已破；
5．胎儿存活；
【 手术步骤 】
低位产钳手术步骤：
1．取膀胱截石位，外阴常规消毒导空膀胱。
2．作阴道检查：了解上述具备条件是否存在，明确胎方位，查清耳廓朝向。
3．麻醉：切开会阴后再作一次阴道检查，摸清胎儿耳廓。
4．放置左叶产钳。
5．放置右叶产钳。
6．扣锁产钳，检查钳叶位置，无误后再牵拉。当双顶径娩出时先放右叶产钳；随后滑出左
叶。待胎儿胎盘娩出后，仔细检查宫颈、阴道有无裂伤，然后缝合会阴。
（ 黄荷花 ）
剖宫产术
【 适应证 】
1．骨盆狭窄、骨盆畸形或软产道梗阻；
2．头盆不称或相对头盆不称试产失败；
3．宫缩乏力经积极处理无效；
4．胎盘早剥或前置胎盘出血多时；
5．胎儿宫内窘迫，短时间内阴道不能分娩者；
6．重度妊娠高血压综合征须终止妊娠时；
7．剖宫产史，尤其有体部切口史者或子宫激瘤剔除子宫有瘢痕；
8．高龄初产妇，估计阴道分娩困难；
9．胎儿珍贵，有难产史又无胎儿存活；
10．脐带脱垂胎心好；
11．妊娠合并糖尿病、肾炎、经治疗达 36 周后可考虑剖宫产；妊娠合并心脏病有心衰史；
12．生殖道瘘管，子宫脱垂修补术后，外阴部癌肿。
【 禁忌证 】
1．胎儿死亡、脑积水、可经阴道分娩者；
2．未经处理的心力衰竭、酸中毒。
【 术前准备 】
1．按外科手术前常规备皮、留置尿管、配血查血型；
2．向家属交待术中术后可能出现的问题并签字；
3．术前 4 小时禁食水、询问麻醉药过敏史；
4．助产士做好接新生儿物品准备；必要时请儿科医生到手术室抢救新生儿；
【 手术步骤及注意事项 】
1．麻醉后术前听胎心，常规肛查进一步了解宫口开大及先露位置使术者做到心中有数；
2．麻醉后产妇右臀垫高 15�避免仰卧位低血压综合征；
3．常规切开腹壁，有下腹正中纵切口、中线旁切口和横切口，选择切口原则上以充分暴露子宫下段及利娩出胎儿为准；
4．检查子宫位置，如有扭转应校正，以防损伤子宫血管；
5．推离膀胱，暴露子宫下段，于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延长 10~12cm，轻
轻下推膀胱手指着力点在子宫壁上。
6．切开子宫。子宫切口可选横或纵，特殊情况选应急切口，扩大切口可弧形撕开或以剪刀
剪开、注意勿伤及子宫血管；
7．娩出胎儿，先吸羊水检查胎先露胎方位高低，决定以手还是须用产钳助娩，如为臀位可
做臀牵引娩出，娩出胎儿应沉着，动作轻而稳，避免操之过急损伤胎儿或撕裂切口，胎儿娩出后
应用宫缩剂，缩宫素 10ｕ，麦角新碱 0.4mg；
8．处理胎儿，清理呼吸道，断脐；
9．娩出胎盘清理子宫腔，必须检查，胎盘是否完整；
10．缝合子宫切口，以 0 号或 I 号肠线分两层缝合，注意避开子宫内膜，缝线不宜过松、过
紧、过密；
11．缝合腹壁切口，关腹前常规检查子宫及双附件有无异常，常规清点器械纱布；
12．术后留置尿管，常规补液，抗生素预防感染，鼓励早期活动，早开奶。 （ 赫 婴 ）【腹壁中线纵切口,子宫下段横切口】
经腹全子宫切除
【 适应证 】
1．子宫肌瘤大于 3 个月妊娠子宫者，或虽小于 3 个月妊娠子宫大小，但伴有多量子宫出血，
药物治疗无效者，或肌瘤生长迅速，怀疑恶变者。
2．子宫颈鳞状上皮非典型增生中�重度；
3．严重功能失调性子宫出血，经药物治疗无效，严重影响身体健康者。
【 术前准备 】
1．术前 1 日剃出阴毛，腹部汗毛；
2．术前 1 日下午及晚上分别予肥皂水灌肠 1 次；
3．术前晚予镇静剂及口服鲁米那 0.09g，使病人有充足的睡眠。于午夜起禁食禁水；
4．术前 1 天行阴道冲洗，术前阴道冲洗后以 1%龙胆紫涂宫颈阴道部，并保留导尿管；
5．必要时术前备血。
【 麻 醉 】
持续性硬膜外麻醉。
【 手术步骤 】
1．取仰卧位，手术野皮肤以消毒液消毒，范围上自剑突下至阴阜及两大腿上 1/3，两侧至腹
侧边缘；
2．根据切口大小，铺以消毒巾，用巾钳固定，再铺中单及大单；
3．切口多采取正中或正中旁，长度视病灶大小而定，一般在脐耻之间，如病情需要可向脐
上延长；
4．切开皮肤及皮下组织，直达腹直肌前鞘，皮下出血点用止血钳钳夹止血或电刀止血；
5．剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌束；
6．先从切口上段剪开腹膜，注意避免损伤腹腔内脏器；
7．探查盆腔腹腔，了解子宫、附件病变情况以及与周围组织有否粘连，分离粘连后，放置
腹腔拉钩，盐水纱布垫复盖肠曲；
8．用两把长弯钳夹于子宫角两侧，提起子宫及双附件作为牵引；
9．处理圆韧带：用两把长弯钳夹于一侧圆韧带 1/3 处，以 7 号丝线在靠外侧弯钳处贯穿缝
扎，于两钳间剪断圆韧带，需用 7 号（4 号）丝线结扎一道残端。对侧同法处理；
10．处理附件：用两把长弯钳靠近子宫角部平行钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带，于两把弯
钳间切断，用 7 号丝线双重贯穿缝扎残端，保留附件，若需要切除附件，则自圆韧带切断处剪开
部份阔韧带后叶， 提起附件后， 用三把长弯钳由外向内靠近卵巢依次钳夹骨盆漏斗韧带， 在第二、
三把钳间切断，用 7 号丝线双重贯穿缝扎残端。对侧同法处理； 11．剪开膀胱子宫反折腹膜，自一侧阔韧带前叶切口处开始剪至对侧；
12．推移膀胱：用三把鼠齿钳向上提起膀胱反折腹膜，锐性及钝性分离膀胱筋膜与子宫筋膜
间的疏松组织，下推膀胱至宫颈外口水平，侧面达宫颈旁 2cm处；
13．处理子宫动静脉：剪开阔韧带后叶腹膜达子宫骶韧带附近，分离阔韧带间的疏松组织。
将子宫拉向一侧，在子宫峡部水平用三把有齿直血管钳依次钳夹住子宫动静脉（钳夹达子宫峡部
侧壁） ，在第二、三把钳间切断，用 7 号丝线双重贯穿缝扎残端，对侧同法处理；
14．处理子宫骶骨韧带及主韧带：用一把有齿直血管钳紧贴宫颈，根据颈管的长短，分 2~3
次钳夹主韧带（包括子宫动脉下行支）及宫骶韧带，必要时宫骶韧带也可与主韧带分开处理。沿
钳的内侧缘切断主韧带及宫骶韧带，以 7 号丝线贯穿缝扎，同法处理对侧；
15．切除子宫：用纱布围绕子宫颈周围以防切开阴道后分泌物流入腹腔。子宫颈外口水平处
阴道前壁作一横切口，鼠齿钳夹持切口边缘，并自切口内沿宫颈环形剪开阴道壁，取下子宫（阴
道内塞消毒干纱布一条以防阴道内分泌物溢入盆腔，术后经阴道取出） ，阴道切缘用数把鼠齿钳
夹持牵拉，用 75%酒精棉球涂擦阴道残端及边缘两次；
16．缝合阴道顶端：阴道顶如有活动性出血，应先予缝扎止血，阴道顶两侧端分别用 I 号肠
线行荷包缝合（将主韧带残端一并穿过）或间断缝合并自侧角处穿过主韧带残端后一并打结；中
间行连续扣锁缝合或间断缝合；
17．检查各残端无出血后，用 4 号丝线连续缝合盆腔腹膜，将各韧带残端包埋在腹膜外；
18．取出盐水纱布垫及腹腔拉钩，清点纱布及器械，无误后关闭腹壁各层；
19．标本处理及填写记录：标本送病理检查，详细填写手术中所见、切除范围、手术过程等；
20．术后保留导尿管 48 小时，腹部伤口术后 7 天拆线。
（ 王 忠 ）
经阴道全子宫切除术
【 适应证 】
1．子宫脱垂Ⅱ~Ⅲ�
患者；
2．功能性子宫出血，药物治疗无效，兼有阴道前后壁膨出者；
3．较小的子宫肌瘤，但需要切除子宫者。
【 术前准备 】
1．有阴道或子宫溃疡者，先用氯霉素雌激素鱼肝油外涂， （氯霉素 250~500mg 苯甲酸雌二
醇 1~2mg、鱼肝油 50ml） ，待溃疡愈合或缩小后手术；
腹壁中线纵切口,子宫下段横切口(四)
腹壁横纵切口对于二次剖宫产的影响
[Abstract] Objective To approach influence of abdominal transverse incision and longitudinal incision for secondary cesarean delivery. Methods The clinical data of 1800 cases with secondary cesarean delivery admitted to Department of Obstetrics， Mianyang People's Hospital from January 2012 to January 2015 were analyzed， both groups were taken the original old incision surgery， and they were divided into two groups by primary cesarean delivery way， with 900 cases in abdominal transverse incision group and 900 cases in abdominal longitudinal incision. The fetal childbirth time， operation time， intraoperative blood loss of two groups were observed； the maternal pelvic adhesion， abdominal incision healing of two groups were compared； the neonatal score and family satisfaction of two groups were analyzed. Results The fetal childbirth time [（8.4±2.0） min]， operation time [（34.3±4.5） min]， intraoperative blood loss [（233.8±15.6） mL] of abdominal longitudinal incision group were lower than those of abdominal transverse incision group [（12.5±4.4） min， （39.0±6.0） min， （254.8±21.1） mL]， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the maternal pelvic adhesion rate （20.2%） of abdominal longitudinal incision group was lower than that of abdominal transverse incision group （55.6%）， the class A healing rate （80.0%） of maternal abdominal incision in abdominal longitudinal incision group was higher than that of abdominal transverse incision group （44.9%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The neonatal score of two groups had no significant difference （P > 0.05）， the family satisfaction （95%） of abdominal longitudinal incision group was higher than that of abdominal transverse incision group （70%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The secondary cesarean delivery operation after operation by longitudinal incision has high efficiency， less complications， which is helpful for the recovery of puerpera. [Key words] Abdominal transverse incision； Abdominal longitudinal incision； Secondary cesarean delivery； Influence
随着医疗技术的不断发展，分娩方式也逐渐增多，剖宫产在临床得到了广泛的应用。其可以替代以往比较困难的阴道助产术，在一定程度上降低新生儿和产妇的死亡比例，成为进行高危妊娠、难产的主要方法[1-2]。随着我国二孩政策的逐渐放开，二次剖宫产比例明显增多，手术切口对于二次剖宫产影响的研究也相应增加。有资料显示[3-4]，因不同因素的影响，促使瘢痕子宫、胎盘粘连、前置胎盘、子宫破裂等风险性事件明显升高。在二次怀孕分娩时子宫破裂发生率增高，因而研究不同手术切口对于二次剖宫产影响显得尤为重要。本研究通过对二次剖宫产产妇的临床资料进行分析，拟探讨腹壁横纵切口对于二次剖宫产的影响，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2015年1月四川省绵阳市人民医院产科收治的二次剖宫产产妇1800例的临床资料进行分析，依据初次剖宫产方式的不同进行分组，腹壁横切口组900例，年龄30～41岁，平均（37.2±3.0）岁；体重50.6～86.2 kg，平均（72.0±7.6）kg；孕龄38～41周，平均（40.4±1.2）周；两次手术间隔时间2～7年，平均（3.6±1.5）年；胎儿体重（3000±850）g；胎位：头位580例，臀位320例。腹壁纵切口组900例，年龄31～42岁，平均（37.5±3.1）岁；体重50.8～86.4 kg，平均（72.2±7.7）kg；孕龄38～41周，平均（40.6±1.4）周；两次手术间隔时间3～8年，平均（3.9±1.7）年；胎儿体重（3260±900）g；胎位：头位560例，臀位340例。本研究通过相关医学伦理委员会批准，参与研究者在知情同意的情况下进行，两组再次剖宫产产妇年龄、体重、孕龄、两次手术间隔时间、胎儿体重、胎位等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。 1.2 方法
两组产妇均按照原来的腹壁旧切口进行手术。
腹壁横切口组：在原来剖宫产的腹壁横切口处位置做一个切口，根据胎儿大小对切口进行调整。在切口中段将皮下脂肪3 cm位置切开，到达筋膜层，通过食指和中指插入，将上下皮下组织撕开，在切口正中将腹直肌前鞘大约3 cm位置横形切开，然后再通过组织剪向上抬起，将膜直肌前鞘剪开，保证其长度和切口长度一致，通过弯钳在中线处将两侧腹直肌和腹膜前约3 cm的部位分开，促使腹膜暴露，将腹膜撕开，通过剪刀将腹膜切口向两侧进行延长。将子宫膀胱切开反折腹膜，向着两侧方向撕开10 cm，进入宫腔，将胎儿头枕部转向朝上，再把胎儿头向上提拉，另外一只手在腹外从子宫底部向下推压，胎儿头部可以顺利娩出。对胎儿呼吸道和剪断的脐带断端进行处理，在子宫壁注射催产素20 U，将胎盘取出，通过干净纱布将子宫腔擦拭1～2遍。采用1-0可吸收线对子宫肌层进行连续锁边式缝合，并且加强连续缝合1次。
腹壁纵切口组：在原来剖宫产的腹壁纵切口作为纵形切口，纵形切开腹直肌前鞘大约2 cm，通过组织镊将腹直肌前鞘提起，向上、向下剪开，达到皮肤切口长度，通过刀柄对腹直肌钝性分离，提起腹膜，做纵形剪开。提拉膀胱反折腹膜，向两侧弧形剪开9～12 cm，向下推膀胱，在子宫下段正中横形切开子宫肌层3 cm，用左手拇指和右手拇指向两侧钝性延长子宫切口。胎儿和胎盘娩出过程和横切口方法基本一致。
1.3 观察指标
1.3.1 观察两组胎儿娩出时间、手术时间、术中出血量情况。
1.3.2 观察两组产妇盆腔粘连情况。盆腔粘连分度标准[5]：轻度粘连：原来腹壁切口粘连或者原来切口不粘连，只有少量的大网膜和腹膜、子宫发生粘连；重度粘连：原来腹壁切口粘连，大网膜和子宫前壁发生粘连，无法进入到腹腔，不能对腹腔内器官进行探查。粘连率=（轻度粘连+重度粘连）/总例数×100%。
1.3.3 观察两组产妇腹壁切口愈合情况。腹壁切口愈合评价标准[6]：甲级愈合：腹壁切口愈合较好，没有发现红肿、硬结；乙级愈合：腹壁切口有较强的红肿硬结，甚至有积液渗出；丙级愈合：腹壁切口有明显的裂开、化脓性感染发生。
1.3.4 观察两组新生儿评分和家属满意度情况。新生儿评分标准[7]：在新生儿出生后1 min进行评分，根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分。满10分者为正常新生儿，评分7分以下的新生儿考虑患有轻度窒息，评分在4分以下考虑患有重度窒息。大部分新生儿的评分多在7～10分之间。家属满意度采用问卷调查方式进行评价，主要项目是家属对于分娩前护理工作准备、分娩过程中的配合和产后指导情况进行评价，问卷发放1800份，回收1800份，有效回收率为100%。总分为100分，分数大于80分为满意，反之为不满意。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，计量资料通过均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料通过百分比表示，组间比较通过χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组胎儿娩出时间、手术时间、术中出血量情况比较
腹壁纵切口组胎儿娩出时间、手术时间、术中出血量均低于腹壁横切口组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。
2.2 两组产妇盆腔粘连情况比较
腹壁纵切口组产妇盆腔粘连率低于腹壁横切口组，差异有统计学意义（χ2=26.62，P < 0.05）。见表2。
2.3 两组产妇腹壁切口愈合情况比较
腹壁纵切口组产妇腹壁切口甲级愈合率高于腹壁横切口组，腹壁纵切口组产妇腹壁切口乙级愈合率、丙级愈合率均低于腹壁横切口组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。
2.4 两组新生儿评分和家属满意度情况比较
两组新生儿评分比较无差异统计学意义（P > 0.05），腹壁纵切口组家属满意度高于腹壁横切口组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
3 讨论
剖宫产是产科最为常见的助产方式，其可以解决难产、产科并发症、合并症，及时挽救产妇和新生儿生命，但是剖宫产作为创伤性手术，可能会给产妇带来远期、近期并发症。近年来随着剖宫产率的逐年升高，国内外的剖宫产率达到60%以上[11-12]。随着我国二孩政策的逐渐放开，二次剖宫产比例明显增高，在进行二次剖宫产时，初次剖宫产瘢痕的存在，盆腹腔粘连可能性较高，手术过程中操作难度加大，手术并发症的发生率也随之增加，手术风险性增大[13-14]。瘢痕子宫再次选择剖宫产，子宫失去原有弹性，子宫收缩能力降低，容易发生切口撕裂伤，切口位置越低，越容易对血管造成损伤，诱发大出血[15-16]。
本研究通过分析绵阳市人民医院产科2012年1月～2015年1月收治的二次剖宫产产妇1800例的临床资料，依据初次剖宫产方式进行分组，腹壁横切口组900例和腹壁纵切口组900例。其中腹壁横切口剖宫产是目前大多数医院采用的新式剖宫产方式，其手术时间短，出血量少，损伤小，恢复快，术后疼痛较轻，切口美观性好，住院时间短，主要应用于产科病情危急、进展迅速、需要快速终止妊娠或者娩出胎儿的产妇[17-18]。腹壁横切口剖宫产不需要缝合脏壁层腹膜，术后对子宫底有挤压，促使腹膜撕开缘远离，大网膜在子宫下段浆膜面发生粘连，严重者腹直肌前鞘、腹膜、大网膜在子宫下段发生粘连，如果粘连比较严重，很可能对膀胱等脏器造成损伤，不仅增加了手术难度，而且可能造成严重的后果[19-20]。因初次剖宫产采用的是腹壁横切口，很难再进行子宫体纵形切口，下腹部可能形成倒T型瘢痕，美观性更差。二次剖宫产的出血量较同期产后的出血量明显增高，同时瘢痕子宫再进行剖宫产粘连分离难度加大，手术时间相对延长，并发症增多。临床上需要根据不同临床特点，选择合适的手术方式，提高手术质量，并且要注意缝合适度，解剖关系对合准确，注意术后预防感染，促进子宫收缩，为瘢痕愈合创造有利条件[21]。对于再次剖宫产产妇，从切皮到进入腹腔是手术的难点和重点，切口位置选择要考虑是否可能存在复杂的粘连，尤其是事先无法对腹腔粘连情况进行判定，麻醉后肌肉是否达到理想的松弛状态，膀胱所在位置，是否和前鞘发生粘连。另外子宫下段切口位置可以适当性地提高，有利于胎儿娩出。但是有些产妇在手术过程中，可能遇到娩出胎儿困难，多是采取横切口，需要延长切口长度，或者将腹直肌剪短，腹直肌剪断后在进行缝合虽然对于产妇的影响不大，但是其作为创伤性手术，术后可能造成粘连和损伤，如果采取腹壁纵切口，只需要向上延长切口，不需剪断腹直肌。 本研究结果显示，腹壁纵切口组胎儿娩出时间、手术时间、术中出血量均低于腹壁横切口组，说明腹壁纵切口在取出胎儿时比较容易，新生儿的窒息率比较低，腹部纵形切口因剔除部分瘢痕组织，促使皮肤切口更加开阔，腹部切口位置比较高，可以远离肌腱，腹直肌分离更加充分，弹性较高，利于胎儿娩出。腹壁纵切口组产妇盆腔粘连率低于腹壁横切口组，提示腹壁横切口对于腹直肌暴露的面积相对较大，腹直肌和前鞘分离明显增多，在分离腹肌过程中很容易造成肌纤维断裂，从而促使术后发生粘连，而腹壁纵切口盆腔粘连率则相对较低。腹壁纵切口组产妇腹壁切口甲级愈合率高于腹壁横切口组，提示采用腹壁纵切口手术效率较高，提高了切口的愈合效率，此结果和以往研究结果基本一致[22]。腹壁纵切口组家属满意度高于腹壁横切口组，提示腹壁纵切口提高了分娩效率，降低了术中的出血量，获得更好的妊娠结局，产妇在术后愈合效率也得到明显的提高，因而可以获得家属更高的评价和满意度。
综上所述，腹壁纵切口术后二次剖宫产手术效率高，并发症少，利于产妇恢复。
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（收稿日期：2015-12-05 本文编辑：张瑜杰）
腹壁中线纵切口,子宫下段横切口(五)
首次剖宫产腹壁横切口和纵切口对再次剖宫手术的影响
[摘要] 目的 探讨首次剖宫产腹壁横、纵切口对再次剖宫手术的影响。 方法 选取本院收治的再次剖宫产孕产妇75例，根据首次手术切开方式的不同，分为腹壁纵切口组（45例）和横切口组（30例），比较两组产妇行再次剖宫产时腹壁粘连情况。 结果 纵切口组总粘连率为15.56%，显著低于横切口组（63.33%），其中重度粘连占2.22%，与横切口组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；纵切口组的胎儿娩出时间和手术总时间分别为（9.24±1.22）min和（39.15±6.28）min，与横切口组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术中出血量分别为（246.33±65.17）ml和（251.32±59.87）ml，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 腹壁纵切口可减少腹壁粘连的发生，对有再次剖宫产需要的孕妇，首次剖宫产术首选腹壁纵切口，可降低再次手术的风险，提高孕妇和胎儿娩出安全性。 [关键词] 剖宫产；腹壁横切口；纵切口；孕产妇
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）12（a）-0039-02
目前，剖宫产在产妇中广泛应用，而腹壁手术切口的选择成为研究的热点，最新研究认为采用腹壁横切口具有瘢痕小、疼痛轻及外表美观等优点[1]。但临床对于切口所引起的腹壁粘连等并发症问题存在争议，特别是对有再次剖宫产需求的产妇，腹壁切口的选择尤为重要，本文对比分析了首次剖宫产腹壁横、纵切口对再次剖宫手术的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2012年1月～2013年1月收治的再次剖宫产孕产妇75例，所有产妇均自行要求行剖宫产，既往有剖宫产史，排除标准：合并严重肝肾功能不全、全身性疾病、自身免疫性疾病、瘢痕体质、过敏性疾病、严重疼痛或生殖系统肿瘤等；全部患者随机分两组，腹壁纵切口组45例，年龄25～36岁，平均（26.24±5.11）岁，孕周37～41周，平均（38.26±6.22）周，腹壁横切口组30例，年龄24～36岁，平均（25.22±5.72）岁，孕周36～41周，平均（38.66±6.17）周，两组年龄、孕周等基本资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
所有孕妇采用持续硬膜外麻醉，由经验丰富的医师进行操作，手术沿原腹部手术瘢痕切口，逐层分离腹壁组织，打开腹腔，剖开子宫，记录术中出血量、胎儿娩出时间和总手术时间等，并判断腹腔、盆腔的粘连情况。粘连程度判断标准：粘连部位在腹直肌前鞘、大网膜、子宫、膀胱、腹肌、腹膜、肠管等之间存在≥3个粘连为重度，1～2个粘连为轻度。
1.3统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理，两组粘连率的比较采用χ2检验，两组计量资料的比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组腹壁粘连情况的比较
腹壁纵切口组总粘连率为15.56%，显著低于横切口组，其中重度粘连和轻度粘连的发生率也明显低于横切口组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
表1 两组腹壁粘连情况的比较（n）
与横切口组比较，*P<0.05
2.2 两组术中情况的比较
腹壁纵切口组的胎儿娩出时间和手术总时间明显短于横切口组，差异有统计学意义（P<0.05）；而两组术中出血量差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
表2 两组术中情况的比较（x±s）
3讨论
剖宫产是产科常用的助产方式，目前国内剖宫产率约为60%，部分医院高达70%，剖宫产可避免分娩阵痛、难产、阴道裂伤大出血等，但同时也有麻醉、切口感染等风险[2-3]。目前大部分首次剖宫产孕妇多选用腹壁横切口，其操作步骤简单，腹壁皮肤切口张力小，血液供应丰富，切口愈合和皮纹吻合好，美观且不易出现腹壁疝等[4-5]。但横切口易合并腹腔、盆腔粘连现象，术后粘连的发生是多因素共同作用的综合结果，常见原因有术中滑石粉、纤维或缝线的脱落引起的异物反应，术中腹盆腔脏壁层腹膜的摩擦损伤，术中电、热、缺氧等物理刺激导致的炎症反应等；术中腹直肌和腹膜之间的大面积剥离、过度挤压组织，导致炎症反应的发生，大量炎性因子和纤维素性渗出，导致腹直肌和腹膜、腹直肌与腱鞘等之间的纤维蛋白粘连形成[6-7]。
术中粘连的发生将直接影响再次手术操作的安全性，首次剖宫产孕妇腹壁切口剥离面积大、腹膜子宫下段和腹肌严重粘连，将导致膀胱等观察不清，导致负性损伤的发生，延长手术时间，医疗费用也随之增加，同时大大增加了再次手术的难度和风险性[8-9]。因此，对有需要行再次剖宫产的孕妇，需谨慎考虑腹壁切口的选择，本研究结果发现，首次剖宫产术采用纵切口的产妇共有7例发生腹腔粘连，其中1例为重度粘连，6例为轻度粘连，粘连的总发生率为15.56%，而横切口组共有19例出现粘连，总发生率为63.33%，其中重度粘连占20.0%，两组差异有统计学意义，表明首次剖宫产腹壁横切口组孕妇更易合并腹腔粘连，严重影响再次手术的安全性，这与梁辉标等[10]的报道一致。但也有研究认为，对于无再次剖宫产需要的产妇，首选腹壁横切口，主要原因是横切口与腹部皮肤的纹路相一致，术后切口愈合好，美观，且由于腹壁疼痛的感觉主要来自皮肤下的神经末梢，采用腹壁横切口对皮下感觉神经的切断少，因此疼痛较纵切口明显轻，孕妇术后恢复快，可尽早行母乳喂养[11-12]。但本研究认为，对有再次剖宫产需要的产妇，首次剖宫产腹壁切口方式首选纵切口，可显著降低粘连发生率，同时再次剖宫产胎儿娩出时间和手术总时间可明显缩短。
总之，腹壁纵切口可减少腹壁粘连的发生，对有再次剖宫产需要的孕妇，首次剖宫产术首选腹壁纵切口，可降低再次手术的风险，提高孕妇和胎儿娩出的安全性。
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（收稿日期：2013-10-11 本文编辑：魏玉坡）
本文来源：http://www.zhuodaoren.com/shenghuo332554/
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