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腹腔镜胆总管切开取石术,指南(一)
悬吊式腹腔镜胆总管切开取石术手术配合
悬吊式腹腔镜胆总管切开取石术手术配合
【摘要】探讨胆总管结石患者行悬吊式腹腔镜胆总管切开取石术的手术配合，消除常规气腹腹腔镜手术对患者的不利影响，熟练掌握悬吊式腹腔镜装置在术中的应用，避免气腹并发症，拓宽腹腔镜手术范围，增加手术安全性。
【关键词】腹腔镜悬吊式 胆总管切开取石 术中配合【腹腔镜胆总管切开取石术,指南】
悬吊式腹腔镜是指利用悬吊装置机械性地提拉或拱升手术野上方的腹壁来代替营造腹腔镜手术所需的空间，避免气腹并发症，拓宽腹腔镜范围，增加手术安全性，我院开展了4例胆总管切开取石术，现将术中配合及注意事项总结报告如下:
1 麻醉方式与体位
麻醉—气管内插管全麻或硬膜外麻醉。体位—患者取平卧，头高脚低，左侧倾斜30°位。
2 术前准备
2.1 术前做好访视，了解病人的基本情况；并了解医生手术步骤及术中特殊用物。
2.2 手术所需仪器 冷光源、摄像系统、显示器、胆道镜(可备双摄像系统)、悬吊式腹腔镜、器械、高频电刀。
2.3 悬吊式腹腔镜装置 包括腹壁提拉器和支撑、保持其提升状态的机械臂由纵臂和横臂组成，纵臂固定于术者对侧的手术床上，横臂通过马蹄链提起克氏针。
2.4 常规腹腔镜器械及悬吊式腹腔镜器械 五叶钳、止血电针、5mmTrocar 10mmTrocar、10mm转5mmTrocar、塑料Trocar、1mm-2mm腹壁穿刺针、硅胶切口保护套。
腹腔镜胆总管切开取石术,指南(二)
腹腔镜下胆囊切除及胆总管切开取石术
腹腔镜下胆囊切除及胆总管切开取术
一、物品准备：
1.仪器：腹腔镜、气腹肌、胆道镜。
2.器械：腔镜包、外科腔镜器械、清创套碗、干缸。
3.敷料及一次性用品：普外敷料、衣服包、大孔单、3-0丝线、5ml注射器、手套、吸引器连接管、美敷、4-0可吸收线、清创套针、11#刀片、电镜套、各类型T管及引流袋、乳胶管。
二、体位：平卧头高脚低位，左侧倾斜15º-30º。
三、麻醉方式：全身麻醉。
四、手术步骤及护理操作配合：
1、常规皮肤消毒铺巾，将腔镜器械按使用顺序排列于无菌器械桌上：递有齿卵圆钳、三块碘伏纱布消毒皮肤；常规协助医生铺置无菌单。递酒精小纱布消毒皮肤。洗手护士递进气管、吸引器管、冷光源线、单极线，电镜套套好镜头；巡回护士连接冷光源线、镜头线、气腹机、电视系统、单极线、吸引器管，并将脚踏放于术者脚侧。
2、建立气腹。脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，气腹针穿刺腹壁，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，达气腹腹压后开始手术操作：递11号刀片在脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，递2把巾钳将脐【腹腔镜胆总管切开取石术,指南】
窝俩侧腹壁提起，递气腹针给术者穿刺，并用装有生理盐水的无针头的5ml注射器与气腹针相连，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，直至达到预定气腹腹压（1.73-2.00kpa）后取出气腹针。
3、放置Trocar，观察腹腔、胆囊及胆总管情况：递10mmTrocar由切口插入，递观察镜插入套管观察，依次于上腹正中线剑突下3cm、右锁骨中线右肋缘下3cm处、右腋前线肋缘下置入相应的Trocar，巡回护士可将病人置头高脚底位，并向左侧倾斜30º，以便术者操作。
4、解剖胆囊三角区，处理胆囊管及胆囊动脉，充分暴露胆总管：递有齿抓钳钳夹胆囊底部，电凝分离钩游离胆囊管与胆囊动脉，递钛夹钳分别于胆囊管近端和远端各施加一枚钛夹，在胆囊动脉近端施加2枚钛夹。也可用可吸收钛夹或尼龙夹。充分解剖暴露胆总管。
5、确认并切开胆总管：递7号针穿刺抽出胆汁，证实为胆总管后，于网膜孔处放置纱布一块，防止胆汁及结石漏入小网膜囊，用剪刀纵向剪开胆总管8-10mm。
6、探查胆总管，取石：递取石钳取出或用钳挤出结石，接着在腹腔镜的监视下，从剑突下10mmTrocar戳孔置入胆道镜行胆总管探查及网篮取石，随时将结石放入标本袋内，以防结石流失，取尽结石后冲洗胆总管。【腹腔镜胆总管切开取石术,指南】
7、放置T型管引流：选择合适的T管，修剪好后从剑突下戳孔置入，用分离钳将俩短臂置入胆总管内，递持针器夹持4-0可吸收线间断缝合胆总管，然后经右肋缘下锁骨中线5mmTrocar戳孔处将T管引出体外，向腔内注入50ml生理盐水，观察胆总管缝合处周围有无渗漏。
8、切除胆囊，处理肝床创面：递电凝剪离断胆囊管及胆囊动脉，递抓钳与电凝分离钩分离胆囊床，胆囊放在肝右上方，递电凝棒对肝床仔细止血，递冲洗吸引器连接温盐水冲洗并检查有无活动出血及胆漏，将手术床回复水平位。
9、取出胆囊：递抓钳钳夹胆囊颈部，于脐切口或剑突下切口连同穿刺套管一起提出，递中弯血管钳、吸引起头、剪刀备用。
10、检查腹腔内有无积血及液体后拔出腹腔镜，打开套管的阀门排除腹腔内的CO2气体，缝合伤口：需要腹腔引流者，从右肋缘下腋前线5mmTrocar戳孔处引出。递10X28角针3-0丝线缝合各切口，覆盖伤口。
腹腔镜胆总管切开取石术,指南(三)
腹腔镜胆总管切开取石术临床疗效分析
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腹腔镜胆总管切开取石术临床疗效分析 作者：孔志远 李凯 尚红刚
来源：《中国实用医药》2012年第31期
【摘要】目的探讨腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石临床效果及安全性。方法选取我院2010年4月至2012年3月收治胆囊结石合并胆总管结石患者70例，采用随机数字表法分为腹腔镜胆总管切开取石组和开腹胆总管切开取石组，每组各35例，分别采用腹腔镜胆总管切开取石术和开腹胆总管切开取石术治疗；比较两组患者手术时间、手术出血量、肛门排气时间、总住院时间、术后疼痛例数及术后并发症发生情况等。结果腹腔镜胆总管切开取石组患者手术时间，手术出血量，肛门排气时间、总住院时间及术后疼痛率均明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P
腹腔镜胆总管切开取石术,指南(四)
EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果分析
[摘要] 目的 探讨EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果。 方法 选择胆囊结石合并胆总管结石患者56例的临床资料进行回顾性分析。其中32例患者采用内镜十二指肠乳头括约肌切开胆总管取石联合腹腔镜胆囊切除治疗；24例患者开腹行胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流术治疗。比较两组患者的临床疗效。 结果 研究组平均术后禁食时间、平均术后排便时间早于对照组，平均术后住院时间以及平均总住院时间均短于对照组（P均<0.01）。研究组术后第1天、术后第2天、术后第3天累积进食比例显著高于对照组（P<0.01）。 结论 内镜十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者痛苦小、术后恢复快，值得临床推广。 [关键词] 经十二指肠乳头括约肌切开；腹腔镜胆囊切除；T管引流术
[中图分类号] R657.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）13-0035-03
[Abstract] Objective To discuss clinical efficacy of EST+LC for gallstones and biliary calculi. Methods Clinical data of 56 cases with laparoscopic cholecystectomy for gallstones and biliary calculi were respectively analyzed. 32 cases were treated by EST+LC， and 24 cases were treated by open cholecystectomy， choledocholithotomy and T tube drainage. Clinical efficacy of two groups was compared. Results Mean postoperative fasting time， postoperative defecation time of study group was earlier than control group， and postoperative length of stay， total length of stay were shorter than control group（P<0.01）. Cumulative proportion eating of study group postoperative day 1， 2， 3 were higher than control group（P<0.01）. Conclusion Endoscopic duodenal sphincterotomy combined with laparoscopic cholecystectomy for gallstones and biliary calculi shows less pain， faster recovery， worthy of clinical promotion.
[Key words] Endoscopic duodenal sphincterotomy； Laparoscopic cholecystectomy； T tube drainage
15%～18%的胆囊结石患者同时合并有胆总管结石，开腹胆囊切除、胆总管切开取石术、T管引流术是传统的治疗方法，疗效确切，T管引流能够预防术后胆管狭窄，减少术后胆管瘘几率，并且T管为残留的结石提供了取石通道。但本手术方式对患者的创伤大、术后恢复慢，容易并发T管相关的并发症[1]。随着微创技术的发展，腹腔镜手术已经成为治疗胆囊结石的常规方法[2]。我院采用内径十二指肠乳头括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石，取得了较好的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年1月～2014年6月在我院治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者56例的临床资料进行回顾性分析。所有纳入研究的患者均在术前经CT、超声、RECP等检查或者在术后证实为胆囊结石合并胆总管结石。其中32例患者采用内镜下十二指肠乳头括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术治疗为研究组，男17例，女15例，年龄34～69岁，平均（52.4±9.7）岁；30例患者有腹痛病史，11例患者有黄疸表现；病程3d～6个月，平均（4.1±1.6）个月；3例并发急性胆囊炎，5例并发慢性胆囊炎；术前胆总管直径（1.21±0.52）cm，胆总管结石直径（1.18±0.49）cm；11例患者胆总管结石为单发，21例患者为多发。24例患者采用开腹胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流术治疗为对照组，其中男13例，女11例，年龄32～71岁，平均（55.8±10.5）岁；21例患者有腹痛病史，8例患者有黄疸出现；4例患者合并急性胆囊炎，3例患者并发慢性胆囊炎；术前胆总管直径（1.24±0.59）cm，胆总管结石直径（1.20±0.41）cm；11例患者胆总管结石为单发，13例患者多发。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2治疗方法
1.2.1 研究组 先进行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术。患者左侧卧位，咽喉局部麻醉。十二指肠镜经口插入至十二指肠降部上，找到十二指肠大乳头，置入造影导管，注造影剂，观察胆囊以及肝内外胆管、结石情况，导管退出，留导丝。插入乳头在11～12点处切开乳头1.0～1.5 cm，送入取石网蓝，取出结石。结石取出后注入造影剂确认无结石残留后，注入生理盐水冲洗，退镜。术后患者禁食水24 h，并给予抑酸、抗感染及对症支持治疗。患者病情稳定经皮1-3天给予腹腔镜胆囊切除术。患者全麻，仰卧，脐下缘行1 cm切口，插入气腹针，确认进入腹腔后，造CO2气腹，压力维持在13 mmHg。常规三孔操作。抓钳提起胆囊，显露、钝性分离胆囊三角区，确认胆囊管、胆总管、肝总管关系，距胆总管0.5 cm处夹闭胆囊管，距此0.5 cm处夹闭胆囊颈部，剪短。处理胆囊动脉。剥离胆囊床，止血，取出胆囊。 1.2.2 对照组 晚上术前准备。全麻下手术。右肋下斜切口或者右上腹纵切口。探查胆囊、结石、胆管情况。结扎切断胆囊管，剥离胆囊床，止血。切开胆总管前臂约2 cm，取出胆总管结石，生理盐水冲洗。探查无结石残余后T管留置，缝合胆总管切口，留置引流管。关闭腹腔。术后5～10 d T管造影，观察有无结石残留，术后4周拔除T管。
1.3评价指标
记录患者平均术后禁食时间、平均术后排便时间、平均术后住院天数、平均术后进食情况等。
1.4统计学方法
统计分析采用SPSS12.0软件，计数资料比较采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组术后一般情况
研究组术后禁食时间、术后排便时间早于对照组，术后住院时间以及总住院时间短于对照组（P均<0.01）。见表1。
2.2术后不同时间点累计进食比例
研究组术后第1天、术后第2天、术后第3天累积进食比例显著高于对照组（P<0.01）。见表2。
3讨论
胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科常见疾病，目前公认的有效治疗方法仍然是手术治疗。传统上主要采用开腹胆囊切除术、胆总管切口取石术及T管引流术，疗效确切， T管留置可预防术后狭窄、降低胆瘘几率，并且能够为术后发现结石残留预留取石通道。但是该方法创伤较大，恢复慢，术后住院时间长，高危患者不能耐受手术，并且住院费用高，留置T管还容易并发与T管相关的并发症[3，4]。微创手术目前已经在外科手术中广泛应用，微创手术具有创伤小、患者恢复快等优点，但是对技术的要求较高[5]。目前腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石已经替代了传统的开腹手术，成为首选方法。
开腹胆总管切开取石术+T管引流是治疗胆总管结石的成熟手术方式，手术具有较高的成功率，并且具有确切的临床疗效，适应广泛[6，7]。在微创外科发展的今天，仍然具有不可替代的位置，对于微创手术失败的患者，仍然需要开腹手术。因此目前开腹胆总管切开取石术+T管引流仍然是治疗胆总管结石的有效手术方法。但是这个手术创伤大，胆道完整性遭到破坏，引发应激的产生，T管胆汁体外引流诱发生理机能紊乱，与微创手术比较术后恢复慢，住院时间长。
内镜括约肌切开取石术最早于1974年被报道。目前腹腔镜胆囊切除术是治疗有症状胆囊结石的金标准，是治疗单纯胆囊结石的的首选治疗方法[8]。腹腔镜与十二指肠内镜联合使用可以取长补短，能够在微创手术下治疗胆囊结石合并肝外胆管取石，并且不破坏胆道的完整性和生理机能，同时解除胆总管下段的狭窄，降低形成结石的风险，该手术不受胆总管周围粘连的限制[9，10]。
内镜下十二指肠乳头肌括约肌切开取石术是治疗肝外胆管结石的有效方法，但是术前应确诊胆总管是否存在结石，如果有结石，要明确结石的特征，评估取石的成功率及并发症，同时还要考虑费用问题。内镜下十二指肠乳头肌括约肌切开取石术适应于以下情况：（1）继发性胆总管结石以及原发性胆总管结石，胆总管结石残余，胆总管结石复发，以及左肝管、右肝管结石，结石直径<1.5 cm，一般结石不超过3枚；（2）胆总管末端良性狭窄；（3）急性梗阻性化脓性胆管炎，胆源性急性胰腺炎；（4）胆道蛔虫症[11，12]。内镜下十二指肠乳头肌括约肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术的禁忌症包括胆囊、胆管癌，较大的多发结石，门静脉高压，胆总管下段狭窄，胰腺炎，凝血机制异常、上腹部手术史导致粘连严重者等。内镜下十二指肠乳头肌括约肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术相较于传统的开腹胆囊切除术+胆管切开取石术+T管引流术比较，具有创伤小、痛苦小、对腹腔脏器干扰小、恢复快等优点，不需要胆管切开，不需要放置T管，保留了胆管的完整性，能够维持正常生理功能，术后发生肠粘连、切口感染、脂肪液化的几率小，能够降低病死率。
本研究中研究组采用内镜下十二指肠乳头肌括约肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术治疗，对照组采用传统开腹手术治疗，结果显示研究组患者术后禁食时间显著短于对照组，术后排便时间显著短于对照组，术后住院时间以及总住院时间显著短于对照组，这些指标提示内镜下十二指肠乳头肌括约肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术对患者创伤更小，患者术后恢复更快。对患者术后第1天至第4天累计进食患者比例进行比较，术后第1天研究组有50%的患者已经开始进食，而对照组无患者进食，术后第2天和第3天研究组累计进食患者均显著高于对照组，至第4天，研究组患者均已经开始进食，对照组仍有12.5%的患者没有进食。其结果提示内镜下十二指肠乳头肌括约肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术对患者消化道影响更小，患者术后进食早，也更有利于术后康复。
综上所述，内镜下十二指肠乳头肌括约肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石与传统开腹手术比较，具有创伤小、痛苦小、术后恢复快等优点。但临床工作中也应严格把握适应症和禁忌症。
[参考文献]
[1] 徐文华. 腹腔镜联合内镜对胆囊结石合并胆总管结石的疗效观察[J]. 中国伤残医学，2014，22（7）：61-62.
[2] 谢真. 不同微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床体会[J]. 河南医学研究，2014，23（5）：91-92.
[3] 张岚. 腹腔镜下治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效影响因素分析[J]. 腹腔镜外科杂志，2014，（5）：332-335.
[4] 王珏儒，曲林林，张炳远，等. 腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J]. 腹腔镜外科杂志，2012， 17（1）：59-62.
[5] 赵淑坤，张超，王旺河，等. 两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究[J]. 中华消化内镜杂志，2010， 27（9）：493-494.
[6] 贺更生，彭和平，胡以则. 腹腔镜胆总管探查取石与EST联合LC治疗胆囊疾病合并胆总管结石的临床对比分析[J]. 腹腔镜外科杂志，2005，10（2）： 88-91.
[7] 孙立波，张斌，王旭东，等. 两镜法治疗胆囊合并胆总管结石36例疗效分析[J]. 中国微创外科杂志，2005年，5（11）：894-895.
[8] 王平，王业波，孙勇，等. 胆囊结石并胆总管结石三种疗法的远期并发症比较[J]. 临床和实验医学杂志，2011， 10（23）：1836-1837.
[9] 叶丽萍，张玉，毛鑫礼，等. 乳头切开术治疗胆总管结石远期并发症及其与胆囊结石关系的研究[J]. 中华消化内镜杂志，2010，27（7）： 350-352.
[10] 王亚明. 腹腔镜与十二指肠镜联合在胆囊结石合并胆总管结石中的疗效观察[J]. 河北医药，2014，36（17）：2631-2632.
[11] 臧文义. 双镜联合微创手术与开腹手术对胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较[J]. 当代医学，2014，20（19）：110-111.
[12] 沈卫星，崔恒官，潘申，等. 腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石[J]. 中国临床医学，2011， 18（6）：814-815.
（收稿日期：2015-01-26）
腹腔镜胆总管切开取石术,指南(五)
三镜联合治疗胆总管结石78例临床观察
摘要：目的 观察、探索腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合微创治疗胆总管结石的适应症、手术时机及优势等临床价值。方法 78例患者手术均取得成功。其中69例患者首次手术利用十二指肠镜行逆行胰胆管造影联合取石网篮取石、十二指肠镜行内镜下鼻胆管引流术（Endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD），1w后再次手术腹腔镜下胆囊切除术（Laparoscopic cholccyatcctomy，LC），留置鼻胆管4～7d；9例患者首次手术内镜下取石失败，手术中行ENBD，鼻胆管引流术。再次手术利用腹腔镜直视下切除胆囊，再行胆总管切开，胆道镜直视取石网篮取石，术后留置鼻胆管4～7d。结果 78例患者胆总管均未留置“T”管引流，再次手术后7d行鼻胆管造影，均无明显结石，胆道通畅，次日予以拔出鼻胆管，出院。所有患者无胆瘘、胆道感染、出血等并发症，4例患者ERCP术后出现一过性轻度胰腺炎。结论 微创治疗胆囊及肝外胆管结石是目前治疗、研究的主打方向，“三镜”联合微创技术具有创伤小、并发症少、恢复快、诊断率高、残石率低、成功率高等优势，但具有操作难度大、技术要求高等难点。因此，在熟练掌握传统开腹胆道手术技能及腹腔镜、内镜技术基础上，“三镜”联合微创治疗胆总管结石是完全可行的。 关键词：腹腔镜；胆道镜；十二指肠镜；胆总管结石
1846年10月16日美国波士顿麻省总医院完成首例在乙醚下实施无痛手术宣告外科手术告别了野蛮外科的时代，亦是微创外科开始的标志。微创外科已经成为现今外科世界的主流。我国1991年成功完成首例腹腔镜胆囊切除术（LC），标志着Langenbuch的外科时代一去不复返。时至今日，95%胆囊切除可行LC，75%的胆管结石可以经过内镜取出[1]。但胆总管结石往往合并有胆囊结石，很难通过单一或两镜联合取出，为进一步探索胆道微创治疗，我院自2012年1月～2015年9月完成“三镜”联合治疗胆总管结石患者78例，现归纳、总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 入组病例78例，男性48例，女性30例，年龄35～74岁，平均年龄47岁。临床诊断：慢性结石性胆囊炎，胆总管结石。全组78例患者手术前行B超和上腹部核磁及胆道水成像均提示：胆囊结石合并慢性结石性胆囊炎，胆总管结石，胆囊壁厚度0.5cm～0.7cm，胆总管直径在0.9cm～1.3cm，结石大小不等。78例均伴有皮肤巩膜黄染及胆红素、转氨酶升高。
1.2方法 患者入院行常规术前检查，无明显手术禁忌症。择期行ERCP加ENBD。患者十二指肠镜插管成功，寻找到十二指肠乳头。在十二指肠镜可视的情况下，将造影导管置入十二指肠乳头。用1%稀释的泛影普安行胆道造影。通过放射影视了解胆道结石具体情况。在放射影视的监视下沿造影导管置入导丝至胆总管内，退出造影导管，置入取石网篮取石，必要时行十二指肠乳头切开术（EST），取石完毕沿导丝逆行置入鼻胆管、引出体外，固定，引流。本组取石失败9例患者均为结石嵌顿，行EST加ENBD术。3～7d黄疸明显消褪，各项实验室化验指标正常或基本正常，可行LC或LC加LCBDE手术。ERCP取石失败患者应尽早行LC加LCBDE手术，本组9例均在第2d手术。建立气腹，入腹，探查腹腔，切除胆囊，胆囊床电凝止血。ERCP取石失败患者切除胆囊后充分游离胆总管，于胆囊管与胆总管汇合处下方经探及鼻胆管或穿刺抽吸胆汁证实胆总管位置，沿纵轴锐性切开胆总管。置入胆道镜切口，自上而下探查胆总管，取石网篮取石（如有较大结石和不规则结石存在，可行胆道取石钳胆道镜直视下碎石，取石）。行LCBDE患者取石结束后，经胆道镜证实无结石残留，胆总管内有鼻胆管患者行5-0可吸收带针缝线一期连续缝合，经鼻胆管注入生理盐水，胆道持续加压，未及明显缝合口外溢。取出标本，放出腹腔气体，关闭切口。
2 结果
本组78例患者手术均顺利完成，行LCBDE患者胆总管均一期缝合，均未出现胆瘘、胆道出血、反流性胃炎、腹泻等并发症，4例患者ERCP术后出现一过性轻度胰腺炎。所有患者实施ERCP加ENBD，术后当天腹部疼痛明显缓解，术后4～6d，实验室各项指标均恢复正常或基本接近正常，达到了很好的减黄、减压效果。2例患者出现小结石残留，因为鼻胆管的存在，经二次十二指肠镜取石顺利取出。经治疗78例患者出院均无体外引流管，各项功能指标均正常，生命体征平稳，饮食、睡眠、二便正常。所有患者出院随诊半年均未出现胆道狭窄及胆道结石复发，无明显消化道不良症状。
3 讨论
胆囊结石及胆总管结石是普通外科常见病，其成石的原因仍不明[2]。腹腔镜行胆囊切除术已成为切除胆囊的金标准[3]，传统的胆囊结石及胆总管结石采用开腹胆囊切除、胆总管切开取石术，具有创伤性大、恢复慢、住院时间长、危重患者耐受性差、“T”管长期引流等不足，促使如何能实现治疗微创化，成为一个梦想。
1975年川井和永井首先实施ERCP加ENBD获得成功。此方法将胆道结石的诊断和治疗有机、合理的结合在一起，为下一步治疗奠定基础。术中十二指肠镜逆行鼻胆管造影可直观、清晰的明确胆道直径、结石大小、形状，有无胆道畸形、肿瘤等情况，为进一步诊断、治疗奠定真实、可靠影像学资料。十二指肠镜行内镜下鼻胆管引流术将鼻胆管经鼻引流至体外，可起到有效胆汁引流、胆道减压。同时，可完成胆管灌洗、注药、造影，完成引流胆汁的细菌培养及药敏试验，为进一步抗炎治疗奠定实验室理论基础。1974年德国医师ClaSSen和日本医师Kawai最先报导了EST术[4]。有报道其成功率已达到90%以上[5]。具有创伤小、可重复性，低死亡率，恢复快等优点，但其并发症发生率为10%左右[6]。胆总管因受取石网篮、结石大小等情况的影响，往往无法取出结石。EST术可提高胆总管结石取出率，术后联合ENBD术可有效缓解因EST术出现十二指肠乳头处水肿，影响胆汁引流，加重胆道高压，增加诱发胰腺炎等并发症的发病几率。本组患者中只有4例患者ERCP术后出现一过性轻度胰腺炎。鼻胆管的置入为进一步手术时术中探寻肝外胆管提供了较为准确的标记，亦为鼻胆管在总胆管探查、取石术中代替T管，实现一期缝合奠定了基础[7]。但此法亦具有咽喉部不适；胆道逆行感染，诱发或加重胆管炎；诱发胰腺炎可能；鼻胆管脱出、堵塞可能；内环境紊乱；加重进一步手术治疗麻醉插管的难度及气管插管坠出的几率等不足。 我院利用鼻胆管的支撑，在胆道镜直视下行胆总管结石取石技术，大大扩展了LCBDE的适应症。术后腹壁切口基本观察不到，患者及其家属容易接受；创伤小，手术较为安全、可靠，术后疼痛轻，腹腔粘连轻；成功率高，本组病例无术后残留，如有残留结石，因为鼻胆管留置，可经内镜行再次取石术。
目前能否一期缝合，仍处于争论中[8，9]。本组所有病例在完成LC加LCBDE后均实现胆总管的一期缝合，因术前成功完成鼻胆管体外引流，于胆总管内起到替代“T”支撑作用，有效缓解胆总管压力。鼻胆管在术后一般5～7d造影后拔出。无一例患者发生胆瘘。
4 结论
胆总管结石一直以来被广大医疗工作者认为是微创外科的禁地。我院经过三镜联合技术使得微创治疗胆总管结石变得可行性。三镜联合治疗方式具有创伤小、恢复快、并发症少、诊断率高、残石率低、成功率高等优势，同时具备胆道一期缝合、院外无体外引流管等特点。有较高的使用价值，表现出传统手术无可替代的优势。三镜联合治疗胆总管结石在治疗过程中同样具有不可回避的不足。其技术要求高，器械操作要求熟练，器械依赖性强，故要实施此手术术者须经正规、反复、多次实践才能实现。同样，此手术仍需要强硬技术的麻醉及临床医护管理团队。只有这样才能体现三镜联合真正微创治疗。三镜联合即利用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合应用可最大限度地发挥各自的技术优势，取长补短，避免了单一的十二指肠镜、腹腔镜或胆道镜治疗方式的不足。
参考文献：
[1]黄志强.微创肿瘤外科学初议[J].中华腔镜外科杂志，2013，6（1）.
[2]Traverso LW.Carl Langenbuch and the first cholecystectomy[J].Am J Surg，1976，132（1）：81-82.
[3]Visser BC，Parks RW，Garden OJ.Open choleecystectomy in the Iaparoendoscopic era[J].Am J Surg，2008，195（1）：108-114.
[4]Kawai K，Akasaka Y，Murakami K，et al.Endoscopicsphineterotomy of the ampulla of vater[J].Gastrointest Endose，1974，20：148-150.
[5]李兆申，许国铭.E R C P基本技术与临床应用[M].山东：科学技术出版社，2001：99.
[6]Wills VL，Jorgensen JO，Hunt DR.Role of relaparoscopy in the manageoent ofminor bile leakage after aParoseoPicholecysteetomy[J].Br J.Surg，2000，87：176-180.
[7]丁宪群，张建，陈英.ERCP、EST在LC术前的应用价值[J].贵州医药，2002，26（6）：533-534.
[8]YIN S N，MA H，LlQL，et al.Primary duct closure after Laparoseopic commonbile duct exploration：aretrospetive study of 302 case[J].Laparoendosco Endosurgy，2001，6（4）：205-207.
[9]索运生，张明哲，尹思能，等.腹腔镜胆总管切开取石后胆压变化[J].中国微创外科杂志，2006，6（1）：21-22.编辑/倪冰冰
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