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房颤长间歇诊断标准(一)
23例心房颤动合并长间歇临床意义分析
23例心房颤动合并长间歇临床意义分析【房颤长间歇诊断标准】
【中图分类号】r54 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0780—01
2012年10月至12月，经动态心电图记录23例心房颤动合并长r-r间歇，现分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：心房颤动（房颤）伴长r-r间歇（≥1.5s）患者23例，男19例，女4例，年龄53-75岁，其中冠心病17例，高血压5例，肺心病1例，持续性房颤15例，阵发性房颤8例。【房颤长间歇诊断标准】【房颤长间歇诊断标准】
1.2 方法：以心电图r-r间歇≥ 1.5s，定义为心室长间歇，使用北京世纪今科动态心电图仪监测24小时心电图变化，将采集的心电信息经计算机分析，人工检测剔除伪差，结合患者生活记录打印出12导同步动态心电图报告。
2 结果
最快心率为75-179次/min，最慢心率为35-50次/min，平均心率为53-92次/min，房性早搏8例，室性早搏5例，房性心动过速8例，st段改变6例，t波改变9例，23例患者房颤伴长r-r间歇≥
1.5s（147.4±16.2）次，最长r-r间歇为2.1-4.0s，其中19例发生在凌晨1-4时，6例白天或夜间均有发作且3例有晕厥发作，8例阵发性房颤中有2例电复律转为窦性心律，2例存在ⅱ度房室传导阻滞。
3 讨论
房颤长间歇诊断标准(二)
应用低分子肝素钠预防房颤患者住院期间心源性脑栓塞的临床研究
[摘要] 目的 探讨低分子肝素钠预防房颤患者住院期间心源性脑栓塞（CCE）的临床效果。 方法 选取重庆市丰都县人民医院心内科2001～2011年有华法林抗凝指征但不愿接受华法林抗凝治疗的房颤患者共658例为研究对象，将其分为A组（n = 352）和B组（n = 306），A组给予低分子肝素钠联合阿司匹林肠溶片，B组单纯服用阿司匹林肠溶片。比较两组患者CCE的发生率。 结果 A组CCE发生率为5.1%（18/352），B组CCE发生率为9.8%（30/306），两组CCE发生率比较差异有统计学意义（χ2=5.32，P < 0.05）。 结论 对不愿接受华法林抗凝治疗患者在住院期间使用低分子肝素钠可减少住院期间脑栓塞的发生。 [关键词] 心源性脑栓塞；房颤；低分子肝素钠
[中图分类号] R541.75 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）07（b）-0149-03
心源性脑栓塞（cardiogenic cerebral embolism，CCE）是指心脏内的脱落栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍。其起病急骤，致死或致残率高，若院内并发CCE势必严重威胁患者的生命安全及影响医疗质量。因此，本研究对不愿接受华法林抗凝治疗的房颤患者进行分析，旨在寻求更适合基层医院的防治方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取重庆市丰都县人民医院（以下简称“我院”）心内科2001～2011年有华法林抗凝指征但不愿接受华法林抗凝治疗的房颤患者共658例为研究对象，其纳入标准为：①瓣膜性心脏病合并持续性房颤患者；②非心脏瓣膜病合并永久性房颤，既往有缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史，或者合并以下2个及以上高危因素患者：原发性高血压病史，糖尿病病史，心功能Ⅱ～Ⅲ级，年龄≥75岁。排除标准：严重肝肾功能不全，活动性溃疡，出血倾向，已知对阿司匹林、低分子肝素钠过敏者。本研究经过医院伦理审查委员会批准和患者及家属知情同意。将入选患者分为A组（n = 352）和B组（n = 306）。A组给予低分子肝素钠联合阿司匹林肠溶片，B组给予单纯服用阿司匹林肠溶片。其中男312例，女346例，年龄36～83岁，平均（62.9±10.2）岁，其中瓣膜性心脏病房颤96例，非瓣膜性心脏病房颤患者562例（冠心病291例，高血压心脏病114例，肺源性心脏病20例，心肌病128例，先天性心脏病9例）。既往有缺血性卒中史患者共11例，有糖尿病病史共185例，有心功能不全病史者586例。住院期间并发CCE者48例。两组性别、年龄、体重、危险因素、房颤病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 诊断标准
非瓣膜性心脏病的华法林抗凝指征患者的选择参照2006年ACC/AHA/ESC房颤指南标准，当CHADS2评分≥2分时，建议给予华法林抗凝治疗[1]。C指充血性心力衰竭计1分；H指合并高血压病计1分；A指患者年龄≥75岁计1分；D指合并糖尿病病史计1分；S2指既往有缺血性卒中或TIA计2分。所有观察病例均为合并房颤的有心脏病患者，且病程中均有我院或上级医院的超声心动图、心电图结果证实。所有发生CCE的病例均符合1996年第四届全国脑血管病学术会议的脑栓塞诊断标准[2]：①突然起病，病情迅速达高峰；②有栓塞来源的心脏病证据，无或少大动脉病变的证据，并有心脏超声、心电图、头颅CT和（或）MRI等检查等支持；③头颅CT和（或）MRI检查显示梗死灶。
1.3 临床表现
静态下发病共37例（77.0%），动态下发病共11例（23.0%）。发生CCE患者神经功能缺损症状大多在几秒至几分钟内达到高峰者共42例（87.0%），症状逐渐加重共6例（13.0%）。主要表现为头痛、恶心、呕吐、抽搐、偏瘫、意识障碍、失语等症状。
1.4 辅助检查
全部患者均行12导联心电图提示为心房纤颤。48例CCE患者均行头颅CT或MRI检查，结果显示颅内低密度病灶。根据病灶的大小与临床表现的严重程度分：大梗死灶（面积>3 cm2）为重型；小梗死灶（1.5～3.0 cm2）为中型；腔隙性梗死（<1.5 cm2）为轻型。本组重型大面积栓塞10例（20.0%），中型栓塞22例（45.0%），轻型栓塞16例（33.0%）；栓塞后出血8例（16.0%）。
1.5 治疗及转归
两组除给予常规去除诱因、纠正心衰及基础心脏病的病因治疗外，A组给予低分子肝素钠（江苏万邦生化医药股份有限公司生产）5000 U皮下注射，bid，共7 d，联合阿司匹林肠溶片（德国拜耳公司生产）300 mg，口服，qd；B组予单纯服用阿司匹林肠溶片300 mg，qd。患者出现CCE的病程最早为16 h，最长为8 d。所有患者住院期间出现脑栓塞后均请神经内科专家急会诊协助诊治，均予维持生命征稳定，维持内环境稳定，防治脑水肿、营养脑细胞等治疗，同时治疗基础心脏病及并发症。48例中出现好转28例（58.0%），死亡12例（25.0%），无效8例（16.0%）。死亡原因包括中枢性呼吸衰竭6例，并发肺部感染致呼吸衰竭4例，心力衰竭2例。
1.6 统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组患者发生CCE共18例（5.1%）；B组发生CCE共30例（9.8%），两组比较差异有统计学意义（χ2 = 5.32，P < 0.05）。
3 讨论
心房纤颤是CCE的独立危险因素[3]。心房颤动患者脑卒中发生率是普通人群的5.6～17.0倍[4]。当房颤发生持续24 h以上，由于心房内血流瘀滞、内皮损伤、高凝状态等，很容易形成血栓。房颤本身可以促进凝血活性增加，此类患者血液纤维蛋白原水平增高，内源性抗凝血因子蛋白c和蛋白s水平降低，处于前凝血状态[5]。而伴有阵发性心房颤动（AF）或不同程度的窦房结异常活动的病窦综合征表现为心动过缓或过速，血液瘀滞一段时间后，心耳内产生血栓，当窦房结自律性恢复、心房协调收缩时，血栓被推入体循环[6]。其次，心肌缺血、损伤与室壁运动异常，易形成附壁血栓；另外动脉粥样硬化使血液动力学发生改变，增加了脑栓塞的机会。 据统计，房颤的发生率随年龄的增加而增大，60岁以上房颤的患病率可达6%，70岁以上可达7%～8%，80岁以上人群患病率可达10%[7]。我国目前房颤患者的总患病率为0.77%，房颤占同期心血管住院总患者的比率逐年上升，所致的CCE也在增加，但华法林的使用率仅为2%～10%，缺乏统一的抗凝管理，特别是基层医院规范的抗凝治疗更受限。因此，需要寻找更可行的抗凝策略。
本文对住院期间有华法林抗凝指征但不愿接受华法林抗凝治房颤患者进行回顾分析，发生CCE的原因考虑如下：①所有患者均不愿接受华法林抗凝治疗；②入院后大多患者因合并心功能不全利用利尿剂使血液相对浓缩；③大多患者入院后卧床时间增加，使用利尿剂、ACEI、硝酸酯类等药物使血压偏低，心功能改善后心率减慢，均使血流速度减慢；④我院系基层医院，因患者经济原因及患者意识不足、随访国际标准化比值（INR）较为困难，限制了华法林的使用；⑤医生宣教不够限制了华法林使用；⑥当前医疗环境导致部分医生过度担心出血风险而限制了华法林的使用。基于上述原因，本文对于住院期间有华法林抗凝指征但不愿接受华法林抗凝治疗的高危房颤患者进行回顾性分析，结果显示加用低分子肝素钠抗凝的患者较未使用低分子肝素钠的患者CCE发生率明显减少（P < 0.05）。目前的临床实践表明，华法林仍是最有效的抗凝药物[8]，有华法林抗凝指征者积极规范抗凝毋容置疑，指证适合者应接受长期华法林抗凝治疗，并逐步规范建立抗凝门诊。研究表明，一氧化氮可抑制血小板的激活，今后预防房颤所致CCE的方法之一可能是应用一氧化氮前体和转基因技术[9]。目前经皮左耳封堵术是一项新兴的预防房颤所致CCE的方法，Holmes等[10]的研究证实，经皮左耳封堵术在有效性及安全性较华法林有更优越的趋势，但该技术目前还只适用于很小的一部分患者，其降低房颤所致脑卒中的有效性及安全性仍需更多大规模临床试验评价和证实。此外，随着房颤经皮导管消融手术的进一步娴熟，导管消融的适应证已有明显的放宽，一部分房颤通过消融可得到根治，但仍需要考虑房颤的类型、左心房大小、合并的心血管疾病情况以及患者的选择等。虽然新型抗凝药物如利伐沙班、达比加群酯抗凝更安全，但因其价格昂贵难以普及，所以我们更期待既安全又经济的抗凝药物的问世。但对于不愿接受华法林者住院期间常规给予低分子肝素钠抗凝，可减少住院期间CCE的发生，减少了医疗安全隐患，值得临床推广。
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[10] Holmes DR，Reddy VY，Turi ZG，et al. Perculaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin thterapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation：a randomised non-inferiority trial [J]. Lancet，2009，374（9689）：534-542.
（收稿日期：2013-03-20 本文编辑：李继翔）
本文来源：http://www.zhuodaoren.com/yuwen355723/
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