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医学批判性思维(一)
批判性思维与临床决策
批判性思维与临床决策
有一本书大家一定都听说过——“十万个为什么”，记得在我小的时候，他是我父亲给我买的第一本书。
为什么在我们小的时候凡事都喜欢问为什么？因为我们对这个世界充满了好奇。但为什么当我们长大成人后，尤其是做了某一领域的专家或领导时，却越来越少的去问为什么？因为，我们自以为知道所有问题的答案，但事实上这可能是我们的偏见。或许，这就是“习惯的力量”。
“习惯”其实就是一种“自我认识”的活动倾向，在理论上我们称其“惯性思维”或“思维定势”。在环境不变的条件下，或许这种思维让我们能够应用已有的知识、经验和方法迅速解决问题。而在情境发生变化时，它则会妨碍我们的判断，甚至束缚我们创造性思维。 我时常被邀请到全国各地的医院进行科研评估或管理诊断。或许大家会想：论专业，我不如那些每天工作在一线的临床科主任或大牌医学专家，讲管理，我甚至比不上那些名声显赫的优秀院长。但，为什么大家会邀请我？有人如此评价：我的眼睛很毒，总能在大家习以为常的地方发现问题，总能一针见血的道出事物本质，总是新思想新创意层出迭见。今天我就给大家揭秘，其实，我运用的就是批判性思维。【医学批判性思维】【医学批判性思维】
多年来的科研工作，让我养成一种批判性思维。习惯性的刨根问底，追本溯源，习惯性的探究追问一个又一个的为什么？习惯性的自我否定，自我批判，杜绝自我欺骗，以及对别人的跟风盲从，继而激发自己的新思想去创造性工作，但也时常独处静思与自己进行“心灵对话与思想博弈”。也正因此我被同事、同学视为”另类“
例如，当我们感觉身体不适头疼看门诊，大多数医生最常规的做法首先是测量血压，当血压大于或等于140/90毫米汞柱，医生会不假思索的告诉我们患有高血压，然后开一些降压药。假若，你是这位医生，该怎么处理？
中医讲”望闻问切“；西医讲”视触叩听“。在实践，我们将其视为医生的基本功。或许大家早已司空见惯了这种常规性检查。其实，这个过程应该是一个思辨的过程；一个印证临床诊断的过程；一个运用批判性思维推理的过程。遗憾地是，大多数医生将其视为了一种常规的例行检查，并非通过疑问、探究、思辨、推理、判断这样的一个思维过程进行病例诊断。 当我们接诊患者，自然会通过”视触叩听“初步诊断，高血压患者都有哪些表象特征？如肥胖；其次，通过详细的病史询问，如家族史、饮食习惯、劳动职业、性格特征等，如果患者有饮食过咸、长期精神紧张、熬夜、性格急躁等情况，则可印证自己的初步诊断；如果偶尔一次血压偏高，或只是短时间内因精神压力较大，生活不规律、精神紧张而引起的头疼，那我们就应该思考是否有其他疾病的可能性。在诊断过程中，很多疾病表象十分相似，但他却是两种病情。同样，症状表现差异很大，却很有可能是同一疾病。在工作中，我们需要使用批判性思维不断的推理和修正，最终做出正确的诊断，以防误诊的发生。
其实，大家都知道循证医学，循证医学的思想核心是任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据，用科学的证据来指导临床实践。简单地说一切诊疗决策都应基于合理的证据，而非主观经验。他应该是审慎、准确、明智地将科研结论与临床经验、病人愿望相结合获取证据，作为临床决策依据的过程。个人认为，循证医学最重要的一个过程，就是运用批判性思维进行思辨、论证、推理的过程；一个持续性改进，寻求最佳路径方法的过程；一个通过对相关信息的类比和对照分析而作出理性判断、科学决策的过程。
循证医学在实践中强调：提出问题、收集证据、证据评价、临床决策、效果评价。而批判性思维在实践中运用应遵循七个步骤：查找问题、症状诊断、得出结论、分析根源、查找差异、例证与验证、解决方案与行动。
下面，我再与大家分享一个在护理管理工作中运用批判性思维的案例。
2009年3月9日新医改方案出台，2010年1月27日卫生部推出“优质护理服务示范工
程”。顿时，无论是政府指向，还是新闻媒体，向社会传递的一则这样一种错误信息，那就是优质护理服务就是承担病人的吃喝拉撒等生活护理，为患者洗头洗脚便成为了自上而下优质护理服务评价的一项重要内容。
偏离了护理学科发展和专业素质内涵的指令或报道，一夜之间让天使成了奶妈。
什么是优质服务？优质服务是否就是洗头洗脚？我通过大量的文献检索与科学研究，得出了优质服务主要是指能够带给患者生理上和精神上美好享受的一种服务。但优质服务与社会制度、精神文明、道德水准、文化素质、经营环境等多种因素密切相关的结论。结合世界卫生组织2000年关于《护理工作范畴的报告》 中指出，护士的工作主要包括四个方面：照顾患者、协助治疗、健康指导、协调沟通，我将其对应分类，发现前两项属于生理支持，后两项是精神给予。
有了优质服务的定义，我们就有了优质服务评价的标准。我曾在科研结论中如此写道：优质服务的背后需要良好的职业素养做支撑，优质服务的可持续性需要专科技术做支持，重奖重罚和严格的外部监督只能治标不治本。进而阐述了微笑服务应具备两个条件：①职工具有牢固的服务意识和敬业精神；②职工在工作时心情愉快。其构成主要源自一种共同的价值观，一种心理环境，一种良好的传统和风气，相互感染熏陶，亦即形成一种良好的护理文化才能实现。
值得一提的是解放军总医院在优质护理服务推进的过程中并没有盲目的跟风，而是审时度势，另辟蹊径，通过批判性思维造就她的与众不同，向社会推出“身心并护”的优质护理服务模式。我认为“身心并护”不仅是对优质护理服务内涵的最好诠释，更是通过批判性思维，推动护理学科发展的最好例证。
世界和人生给我们带来许多疑问，疑问自然会引发思考“为什么”？而回答“为什么”需要运用理性的分析和推理，无论是接受或拒绝某种信念，你需要依据一个好的理由，最后对将
要选择的方案或决定，进行审查和评估。
真知必须是经得起质疑和反思的，没有质疑和反思,就难免会被假知识、伪科学所蒙蔽。实践证明，批判性思维会让我们变得理性、客观和明智，他会让我们真正做到独立思考、探索真知、合理决策。同样，更会得到他人的尊重和信赖。
什么是批判性思维？
批判性思维就是一种反思的倾向和技巧，一种理性的思维过程或思考行为, 一种反思和质疑。批判性思维是我们确定相信什么或做什么时所进行的合理而成熟的思考；批判性思维最大本质特征，就是刨根问底，追本溯源；或者说习惯性的探究追问一个又一个的为什么？他不仅对别人的思想言论甚至行为进行反思和质疑, 同样也包括对自己的思想和行为进行反思和质疑。【医学批判性思维】
事实证明，批判性思维具有很强的目的性和指引性，很容易让人专注思维，不仅可以帮助我们从错综复杂的问题中，迅速理清思路找到方向，同时通过批判性思维的方法，引导我们发现问题，解决问题，在考虑细节的同时更加关注大局。而批判性的评估又为问题的解决途径做出预见性的审视。
因此，批判性思维应该是我国高等教育的必修课。尤其是医学教育，培养 “具有批判性思维、有效交流和解决问题能力”的医务工作者及管理者是当下重中之重。目前由中国医院管理研究中心开展的CPD管理进阶课程培训，就是通过批判性思维的学习，增强大家面对挑战时的自信心，实现所学知识的价值，提高对病人的诊疗效果，提升工作的满意度；对医院而言，有了良好的服务团队不但可以实现业绩上的飞跃，而且可以有效地预防与解决问题。在这里我想说，无论是在座的医务人员，还是医院管理者，我们不仅需要满腔的热情和耐力，更需要具备进阶型知识和技能。
学习批判性思维首先需要改变思维，克服情感，关注价值，自我批判，反复练习五项准备。
批判性思维要求我们要善于倾听别人的观点, 抓住其核心思想；要能够归纳出支持这些观点的理由和根据。批判性思维更关注思维的真实性、精确性、意义和价值，更强调思维的见识性和思维性。
批判性思维是建立在良好判断的基础上，使用恰当的评估标准对事物的真实价值进行判断和思考。在工作中，批判性思维是创新的源泉，在生活中他是理性成熟的表现。
然而，在日常工作中，不乏有人将拥有批判性思维当做一种时髦，无价值，无意义的去批判；甚至会断章取义、歪曲事实的进行诡辩，他们并不是为了追求真理和美德，而是利用批判性思维抵制和消灭与观点不同的人！ 因此，我们应该清醒地认识到，批判性思考者努力追寻的最终目的是促进自己思维创造性的进步，为探究真理而努力。因此，批判性思维从不在无价值、无意义的问题上去纠结，去探究，更不适合用在情感问题上。
某天清晨，妻子对老公说“今晚你要回家带孩子，我妈病了马上要去医院”。
老公回答“我赶不回来，晚上有个重要客户要应酬”。妻子说“究竟是客户重要，还是孩子重要？”老公无语。妻子又说“这么喜欢应酬，客户比孩子重要，你干脆和客户过好了！“ 其实，在日常生活中，我们应该知道”重要的，不一定是喜欢；喜欢的，不一定就要一起过日子。您说对吗？
摆脱感情纠葛，依照的是逻辑推理而不是情感心理。曾经在电视中看到这样一个画面：女人深情地望着身边的男人唱到：你爱我有多深，男人回答：月亮代表我的心。在生活中，我们决不要试图通过这样的对话来寻找真正的答案。俗话讲，难得糊涂，此时的你千万不要运用批判性思维来推理，否则，你会变得清醒但更痛苦，像个傻子或许更开心。
在实践中，我们必须认识到：我们所作的每个决定都有自己的个人印记——经历、价值观、训练和文化的习惯（惯性思维）；情感卷入的危险性在于——你不能思考别人观点的合理性，仅仅是因为你讨厌这个人（感性思维）；一个成功积极的学习者——对任何观点都保
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